Предотвращение самоубийства — организационная деятельность, направленная на снижение частоты совершаемых самоубийств.
В общем случае усилия по предотвращению самоубийства включают в себя профилактические действия, которые осуществляются психологами и психиатрами, равно как и другими специалистами в сфере здравоохранения и в иных сферах. Факторы снижения риска (такие как: социальная поддержка, вовлечение в социальную жизнь и т. д.) и повышающие риск самоубийства факторы (такие как доступ к средствам причинения смерти, вроде оружия или ядов) играют значительную роль в предотвращении самоубийства, однако нельзя рассматривать самоубийство исключительно как симптом психического заболевания (1)(2). Предотвращение самоубийства связано с определённым риском для инициирующего его врача, так как может повлечь эмоциональный стресс для пациента, а также привести к обвинению в злоупотреблении служебными полномочиями (3).
Межличностная модель самоубийства Ван Ордэн и другие (2010) показывают, что существует два основных фактора, способствующих совершению попытки самоубийства. Первый из этих двух основных факторов — это желание человека умереть, второй — это возможность совершить эту попытку. Желание умереть проявляется в навязчивых мыслях об обрывании социальных связей, в эмоциональном отчуждении от других людей, в ощущении собственной обременительности для окружающих, когда человек чувствует себя неспособным решить имеющиеся проблемы и обузой для своих семьи и/или друзей (4). Возможность совершить попытку самоубийства в данном случае используется в первую очередь как психологическая возможность, потому что в норме человек боится и избегает смерти и боли. Психологическая способность совершить самоубийство обычно формируется в случае, когда человек испытывает физические и/или психологические страдания, а также когда в результате предыдущих попыток самоубийства (или иных форм насилия против себя) у человека формируется искажённое отношение к смерти; она проявляется, в частности, в репетициях предстоящего самоубийства или в стремлении к иным опасным и болезненным формам поведения.
Склонные к самоубийству люди зачастую демонстрируют психологический аналог туннельного зрения в отношении той ситуации, в которой они находятся, рассматривая самоубийство как лёгкий выход из трудной ситуации (5). Среди других значимых факторов риска можно выделить: психические расстройства, злоупотребление наркотиками или алкоголем и т. п. (6)(7). Хорошие межличностные отношения и поддержка со стороны семьи — факторы, снижающие риск самоубийства (8). Также к снижающим риск факторам относятся: высокий уровень самоконтроля, высокая личная эффективность, реалистичность взгляда на жизнь, умение адаптироваться и справляться с ситуацией. Надежда, планы, удовлетворённость жизнью — также являются предотвращающими самоубийство факторами (9).
Стратегии Самоубийство — это преднамеренное лишение себя жизни или, если говорить более конкретно, намеренные действия человека, направленные на причинение себе смерти, при условии, что человек верит в фатальность этих своих действий (10).
Понимая необходимость комплексного подхода к предотвращению самоубийства, люди разработали различные стратегии, имеющие серьёзное фактическое обоснование. Хотя проведённые в последнее время исследования приводят к предположению, что оценка суицидального риска неэффективна (11), традиционный подход предполагает выявление факторов риска, ведущих к самоубийству или самоповреждению. В 2001 году Министерство здравоохранения и социальных служб США, под руководством главы Офицерского корпуса службы общественного здравоохранения США, опубликовало «Национальную стратегию по предотвращению самоубийств» (), обозначившую основные принципы предотвращения самоубийств в США. Этот документ предполагает медицинский подход к предотвращению самоубийств, фокусируя внимание на выявлении «предупреждающих» о самоубийстве признаков и суицидальных мыслей, которое должно производиться во всей группе/популяции (противопоставляя такой подход изучению истории человека и состояния его/её здоровья с целью выявления факторов, повышающих риск самоубийства у конкретного человека) (12). Поэтому Американская ассоциация суицидологии () выделяет 10 основных факторов, которые должны предупреждать о возможном в будущем самоубийстве:
суицидальная идеация: мысли, разговоры или написание чего бы то ни было на тему самоубийства, планирование самоубийства; злоупотребление наркотиками или алкоголем; отсутствие цели в жизни; тревога, ажитация, бессонница или гиперсомния; ощущение себя в ловушке; чувство безнадёжности; социальная изоляция от друзей, семьи, общества в целом; гнев, ярость, стремление к мести; безрассудство или импульсивность; перемены настроения.
Желание покончить с собой (расплывчатое желание умереть, без намерения убивать себя) и соответствующие действия могут потенциально приводить к самоповреждению, но такое поведение может быть направлено не на причинение себе вреда, это может быть крик о помощи, способ наказать кого-то из окружающих, привлечь внимание. Такое поведение может быть фактором риска для совершения самоубийства и должно в этом случае рассматриваться как «предупреждение», когда человек на словах или на деле показывает своё намерение покончить с собой (13).
Специализированные стратегии Стратегии предотвращения самоубийства предполагают необходимость сосредоточить внимание на ликвидации факторов риска и на стратегиях вмешательства, призванного снизить уровень риска. Факторы риска и снижающие риск факторы, уникальные для каждого конкретного человека, должны оцениваться квалифицированным психологом.
Среди специализированных стратегий предотвращения самоубийства можно выделить следующие: кризисное вмешательство; структурированное психологическое консультирование и психотерапия; госпитализация в тех случаях, когда человек не хочет сотрудничать с пытающимися ему/ей помочь, а также когда требуется мониторинг и лечение вторичных симптомов; поддерживающая терапия, например: лечение алкоголизма или наркомании, применение психотропных лекарств, работа с членами семьи пациента, обеспечение доступа к экстренным телефонам и к скорой медицинской помощи при необходимости, «горячим» телефонам доверия и т. п.; ограничение доступа к средствам причинения себе смерти, таким как оружие или яды; создание и использование «кризисных карточек», на которых в удобочитаемой форме должно быть написано, что человеку делать в случае психологического кризиса — то есть что нужно делать положительного, не направленного на саморазрушение; обучение человека решению обычных жизненных проблем; помощь человеку во вступлении в поддерживающие группы, такие как Анонимные алкоголики, Suicide Bereavement Support Group («группа поддержки тех, кто потерял близкого человека в результате самоубийства»), группы, приводящие человека в состояние «потока», то есть сосредоточенности на решении конкретных задач; «рекреационная терапия», обеспечение отдыха — это улучшает настроение; мотивирование человека на заботу о себе: занятия физкультурой или медитацией.
Среди наиболее эффективных в данном случае методов психотерапии можно выделить следующие: диалектическую поведенческую терапию (факты показывают, что она эффективно предотвращает попытки самоубийства и госпитализацию из-за наличия суицидальных мыслей ) и когнитивную психотерапию (она помогает пациенту лучше решать жизненные проблемы и справляться с трудностями ).
Методы предотвращения Существует множество методов вмешательства, применяемых до того, как человек совершает попытку самоубийства. Среди основных методов выделяются: беседа психолога, скрининг на предмет рисков, ограничение доступа к средствам причинения смерти (оружию, ядам и т. п.), социальные меры. Рассмотрим эти методы подробнее.
Беседа психолога Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) указывает, что одним из очень эффективных способов работы с суицидальными мыслями является прямой разговор психолога с пациентом, когда психолог спрашивает о депрессии и оценивает суицидальные планы пациента с точки зрения того, когда и как они могут быть реализованы (16).
Распространённое мнение о том, что сами разговоры о самоубийстве наталкивают человека на мысль о том, чтобы покончить с собой, является заблуждением (16). Однако обсуждение этой темы с психологом и задаваемые им/ею вопросы могут снизить вероятность самоубийства, если эти вопросы будут задаваться с искренним сочувствием (16).
Этот метод направлен на то, чтобы повысить настроение человека и показать ему/ей, что другим людям не всё равно.
ВОЗ рекомендует не говорить о том, что «всё образуется», и не показывать проблемы человека как несущественные, а также — не давать ложных обещаний по серьёзным вопросам (16).
При беседе с пациентом психолог ни в коем случае не должен торопиться; кроме того, беседа должна проводиться тогда, когда человек сам(а) готов(а) говорить о своих чувствах.
Основная модель поведения в данном случае — это: выявить опасную мысль, «захватить» её (установить с ней контакт), оценить её имеющиеся у суицидента доказательства, реструктурировать эту мысль в положительном свете, предоставить пространство для выражения чувств, возникающих от реструктурированной мысли (в английском языке это аббревиируется как ICARE: Identify the thought, Connect with it, Assess evidences for it, Restructure the thought in positive light, Express or provide room for expressing feelings from the restructured thought) .
Скрининг рисков Глава Офицерского корпуса службы общественного здравоохранения США предположил, что скрининг, призванный выделить людей с высоким риском самоубийства, может оказаться одним из эффективных способов предотвращать самоубийства детей и подростков (18). Существуют различные методики скрининга, как правило — это анкеты, помогающие идентифицировать тех, кто находится в зоне риска (используются шкала безнадёжности Бэка и шкала «Is Path Warm? »). Определённое число таких анкет было подвергнуто проверке, в результате которой обнаружено, что они эффективны при работе с подростками и молодыми взрослыми (19). Однако не стоит забывать о высоком риске «ложной тревоги», поэтому оказавшиеся в зоне риска по результатам анкетирования должны в идеале после анкетирования побеседовать с клиническим психологом (20). Предсказательная способность таких анкет по результатам проверок продемонстрировала низкую валидность, поэтому с их помощью невозможно установить, действительно ли человек в зоне риска попытается совершить самоубийство (21). Считается, что ни вопросы о самоубийстве, ни описанный выше скрининг не повышают риска суицидального поведения (22).
Примерно в 75 % случаев люди, совершившие законченное самоубийство, в течение года до этого общались с психологами, в том числе от 45 % до 66 % из них общались с психологами в течение месяца до своей смерти. Примерно от 33 % до 41 % из совершивших самоубийство контактировали с психиатрическими больницами в течение года до своей смерти, из них 20 % контактировали с ними в течение месяца до смерти. Эти исследования позволяют предположить, что в данном случае необходим эффективный скрининг . Исследования показывают, что многие методы оценки суицидального риска не прошли оценку валидности и не позволяют выявить все три ключевых индикатора склонности к самоубийству, а именно: желание умереть, суицидальное поведение и знание о самоубийстве (28).
Ограничение доступа к средствам причинения смерти Снижение вероятности того, что собирающийся покончить с собой человек получит доступ к средствам причинения смерти, таким как оружие или яды — это важный элемент в процессе предотвращения самоубийства (29). Эта практика часто сокращённо называется «ограничение доступа».