Диастаз прямых мышц живота — расхождение внутренних краев этих мышц на расстояние более 27 мм на уровне пупкаRath, A. M., Attali, P., Dumas, J. L., Goldlust, D., Zhang, J.,and Chevrel, J. P. The abdominal linea alba: An anatomoradiologic and biochemical study. Surg. Radiol. Anat. 18: 281, 1996., или более 22 мм на уровне 3 см над пупкомBeer, G.M., Schuster, A., Seifert, B., Manestar, M., Mihic-Probst, D. & Weber, S.A. (2009) The Normal Width of the Linea Alba in Nulliparous Women. Clinical Anatomy. 22(6), pp.706-711. вследствие ослабления и растяжения белой линии живота. Термин «диастаз» происходит от греческого слова διάστασιςпроизношение слова διάστασις носителем греческого языка: https://www.youtube.com/watch?v=jd5cp4kx1bY, что означает «расхождение».
Введение
Прямые мышцы живота — это две вертикальные мышцы, расположенные между реберной дугой и лонной костью. Правая и левая прямые мышцы соединены между собой так называемой белой линией — тонкой и прочной сухожильной мембраной белого цвета (именно поэтому она и называется «белой линией»). Белый цвет ей придает большое количество прочного фибриллярного (волокнистого) белка коллагена и отсутствие мышечных волокон. Белая линия имеет наибольшую ширину в верхней части, и постепенно сужается книзу, где у некоторых людей она может даже отсутствовать ниже пупка, при этом правая и левая прямые мышцы могут вплотную соприкасаться между собой. По данным G. Beer, нормальная ширина белой линии на уровне мечевидного отростка составляет до 15 мм, на уровне 3 см выше пупка до 22 мм, и на уровне 2 см ниже пупка до 16 мм.
В области пупка белая линия имеет округлое отверстие диаметром до 10 мм в норме. Через это кольцо в эмбриональном периоде проходят крупные сосуды, которые после родов облитерируются. Пупочное кольцо закрыто довольно тонкой пупочной фасцией (соединительнотканной мембраной). Если пупочное кольцо растягивается более 10 мм, возникает риск развития пупочной грыжи.
Под диастазом понимают ослабление и истончение белой линии, когда она перестает удерживать прямые мышцы живота в правильном положении, и они начинают расходиться в стороны. Клинически значимым признан диастаз 20 мм и более.
Диастаз прямых мышц встречается у трех категорий пациентов. Диастаз у женщин, связанный с беременностью, от 50 до 60 % случаев заболевания. Диастаз у новорожденных является следствием недостаточного развития передней брюшной стенки и чаще встречается у недоношенных детей. Диастаз у взрослых, не связанный с беременностью, в том числе у мужчин.
У мужчин диастаз связан с пожилым возрастом, колебаниями веса, занятиями тяжелой атлетикой, полностью сидячим образом жизни, наследственной слабостью мышц живота, хроническим или периодическим растяжением брюшной полости и состояния, которые могут вызвать высокое внутрибрюшное давление. Также диастаз встречается у ВИЧ-инфицированных мужчин с липодистрофией.
Значимость проблемы Наиболее часто в клинической практике встречается диастаз, связанный с беременностью. Такой диастаз в третьем триместре беременности имеется у большинства женщин, он является транзиторным (временным), и в большинстве случаев самостоятельно проходит в течение первого года после родов. Тем не менее, приблизительно у 30 % из них послеродовой диастаз прямых мышц сохраняется перманентноSperstad JB et al. Diastasis recti abdominis during pregnancy and 12 months after childbirth: prevalence, risk factors and report of lumbopelvic pain. Br J Sports Med 2016, 50(17):1092-1096.
Таким образом, в этой проблеме безусловно доминирующим и имеющим наибольшее практическое значение является послеродовой диастаз у женщин.
Этиология и патогенез диастаза прямых мышц Развитие диастаза прямых мышц по мере прогрессирования беременности является закономерным и практически физиологическим явлением. По данным литературы, в третьем триместре беременности диастаз прямых мышц имеет место от 66 % до 100 % случаевBoissonnault JS, Blaschak MJ. Incidence of diastasis recti abdominis during the childbearing year. Physical therapy. 1988 Jul;68(7):1082-6.Candido G, Lo T, Janssen P. Risk factors for diastasis of the recti abdominis. Journal — association of chartered physiotherapists in womens health. 2005;97:49.. Увеличение объема беременной матки приводит к увеличению внутрибрюшного давления и растяжению передней брюшной стенки. Кроме того, развитию диастаза способствует уменьшение прочности коллагена соединительной ткани в результате физиологических изменений в организме беременной женщины. Дело в том, что при беременности в организме женщины резко увеличивается продукция гормона релаксинаZarrow MX et al. The concentration of relaxin in the blood serum and other tissues of women during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 1955 Jan;15(1):22-7.. Биологической функцией этого гормона является угнетение синтеза коллагена и стимуляция его распада. Как известно, основой прочности соединительной ткани является именно коллаген. Соответственно, уменьшение количества коллагена в тканях нужно для подготовки к родам, чтобы обеспечить максимальное растяжение родовых путей. Но действие релаксина не ограничивается коллагеном тканей родовых путей, он оказывает общее воздействие на организмSamuel CS. Relaxin: antifibrotic properties and effects in models of disease. Clin Med Res. 2005 Nov;3(4):241-9, в том числе на ткани передней брюшной стенки.
Была показана прямая корреляция между диастазом и наличием таких особенностей, как возраст женщины, ожирение, кесарево сечение, многоплодная беременность, фетальная макросомия (крупный размер плода), наличием дряблой мускулатуры, многоводием (избыточная продукция амниотической жидкости), а также количеством предыдущих беременностейRett MT, Braga MD, Bernardes NO, Andrade SC, Prevalence of diastasis of the rectus abdominis muscles immediately postpartum: comparison between primiparae and multiparae. Rev Bras Fisioter. 2009;13(4):275-80..
Было показано, что края прямых мышц начинают расходиться в стороны, начиная с 14 недели беременности, и этот процесс продолжается до момента родовGilleard W, Brown J. Structure and function of the abdominal muscles in primigravid subjects during pregnancy and the immediate postbirth period. Phys Ther 1996; 76: 750-62.. Уменьшение диастаза начинается сразу после родов, и продолжается в быстром темпе до 2 месяцев, после чего этот процесс восстановления очень сильно замедляетсяColdron Y, Stokes M, Newham D, Cook K. Postpartum characteristics of rectus abdominis on ultrasound imaging. Man Ther 2008; 13: 112-21.. Если диастаз существует год и более, естественного самовосстановления ожидать не приходится.
Классификация диастаза прямых мышц В настоящее время наиболее известны две классификации диастаза прямых мышц живота: классификация Р. П. Аскерханова и классификация F. Nahas.
Классификация Р. П. АскерхановаАскерханов, Р. П. О патогенезе и лечении диастаза прямых мышц живота. (Советская медицина, 1962, № 11, стр 68-75). относится к 1962 году и базируется на измерении ширины диастаза:
Первая степень: ширина диастаза от 2,2 до 5 см Вторая степень: ширина диастаза от 5,1 до 8 см Третья степень: ширина диастаза более 8,1 см
F. Nahas разработал общую классификацию мышечно-апоневротической слабости и протрузий передней брюшной стенки. Изолированный послеродовой диастаз прямых мышц он классифицирует как тип А.
Классификация NahasNahas FX, An aesthetic classification of the abdomen based on the myoaponeurotic layer. Plast Reconstr Surg. 2001 Nov;108(6):1787-95The Art of body contouring. A comprehensive approach. Edited by Al S. Aly, Fabio X. Nahas. Thieme, 2017:
Тип деформацииКлинические проявленияХирургическая коррекцияТип Aизолированный послеродовой диастаз прямых мышц животасшивание прямых мышцТип Bрелаксация латеральных и нижних отделов брюшной стенкидополнительная пликация апоневроза наружной косой мышцы животаТип Сслишком латеральное соединение прямых мышц с реберной дугойсближение прямых мышцТип Dсочетание диастаза прямых мышц с плохой линией талиисшивание прямых мышц, перемещение и пликация наружной косой мышцы
Несмотря на отсутствие определяющей роли измерений в диагностике и выборе тактики лечения диастаза, множество исследований посвящено изучению этого вопроса. В большинстве случаев, максимальное расхождение краев мышц не превышает 5 смD. Brauman. Diastasis Recti: Clinical Anatomy. Plast Reconstr Surg. 2008 Nov;122(5):1564-9. Тем не менее, иногда диастаз может достигать крайних степеней выраженностиКрайняя степень диастаза прямых мышц живота: https://www.youtube.com/watch?v=ZjP8dfGbejgКрайняя степень диастаза прямых мышц живота: https://www.youtube.com/watch?v=rJjk8DUtFrg.
При измерениях расхождения прямых мышц живота исходно руководствуются данными о нормальных параметрах белой линии. Так, по данным RathRath AM, Attali P, Dumas JL, Goldlust D, Zhang J, Chevrel JP. The abdominal linea alba: an anatomo-radiologic and biomechanical study. Surgical and radiologic anatomy : SRA. 1996;18(4):281-8., нормальная ширина белой линии следующая:
В возрасте до 45 лет: На уровне пупка расстояние между прямыми мышцами не должно быть более 27 мм Не более 10 мм над пупком Не более 9 мм под пупком В возрасте более 45 лет: На уровне пупка не более 27 мм Не более 15 мм над пупком Не более 14 мм под пупком
Еще одно известное исследование, где изучалась нормальная ширина белой линии, принадлежит исследователям из Швейцарии: Gertrude Beer и соавт. По их данным, в норме ширина белой линии на уровне мечевидного отростка составляет до 15 мм, на уровне 3 см выше пупка до 22 мм, и на уровне 2 см ниже пупка до 16 мм.
Диагностика диастаза прямых мышц живота
Существуют различные подходы к диагностике диастаза. В большинстве случаев диагноз можно поставить клиническим путем, не прибегая к дополнительным инструментальным методам. При этом бывает достаточно осмотра, пальпации и простых измерений. Иногда, особенно в научных целях, используют дополнительные инструментальные и аппаратные методы, например УЗИ (ультразвуковое исследование) или КТ (компьютерная томография).
Осмотр в положении стоя дает возможность увидеть диастаз в ярких случаях, когда у женщины не выражена подкожно-жировая клетчатка, а мышцы хорошо развиты. При этом диастаз определяется визуально в виде вертикального дефекта между прямыми мышцами. В том случае, когда пациентка напрягает брюшной пресс, в зоне диастаза наблюдается килеобразное продольное выпячивание. Особенно хорошо такое выпячивание бывает заметно, если пациентку в положении лежа попросить поднять голову и ногикак установить диагноз: https://www.youtube.com/watch?v=uHvZz7gs5JI.
Пальпаторно можно прощупать внутренние края мышц, определить вертикальный дефект между ними, а при необходимости даже измерить ширину дефекта с помощью линейки.
Ультразвуковое исследование может потребоваться в отдельных случаях, например при наличии избыточного веса у пациентки, когда осмотр и пальпация не дают однозначной четкой картины. УЗИ хорошо видит слои передней брюшной стенки и позволяет точно измерить ширину диастаза на разных уровнях.
КТ применяется в диагностике диастаза крайне редко, в основном в научных исследованиях.
Дополнительные клинические проявления Течение диастаза благоприятное и не дает серьезных осложнений, которые могут угрожать жизни. Тем не менее, довольно часто встречаются функциональные нарушения, которые являются следствием диастаза.