Медицинские отходы — отходы, образующиеся в медицинских и фармацевтических учреждениях.
Эти отходы всегда образовывались в процессе деятельности больниц, однако до массового перехода на одноразовые медицинские принадлежности их количество было небольшим, и основной проблемой были послеоперационные (биологические) отходы и физиологические выделения, которые традиционно кремировались (сжигаются в специальных печах при высокой температуре, что гарантировано уничтожает все возможные патогены) или захоранивались на особых участках на кладбищах. Различные принадлежности для ухода за больными (шприцы с иглами, скальпели, простыни и тд) не шли в отходы, а дезинфицировались и обрабатывались на месте, либо попадали в отходы в минимальных количествах, например, по причине износа.
Медицинские отходы стали выделяться в отдельную значимую категорию в XX веке, когда в медицинских учреждениях стали широко использоваться одноразовые шприцы, катетеры, иглы, скальпели, капельницы, хирургические фартуки, системы для переливания крови, предметы ухода за больными (перчатки, подгузники, мочеприёмники, халаты, простыни и пр), а также стали образовываться значительные количества медикаментов фабричного производства, не подлежащих по той или иной причине использованию (истёкший срок годности, фальсификат, конфискат и т д). С этого момента объём медицинских отходов существенно возрос и продолжает расти, и стало очевидно, что с ними необходимо обращаться особым образом, в силу того что они несут в себе не только экологическую, но и эпидемическую и токсическую опасность (опасность для здоровья человека). Постепенно стало вырабатываться специальное законодательство по этому вопросу и методики обращения с этим видом отходов в разных странах мира. В Российской Федерации оно находится в стадии становления.
Медицинские отходы — все виды отходов, в том числе анатомические, патолого-анатомические, биохимические, микробиологические и физиологические, образующиеся в процессе осуществления медицинской деятельности и фармацевтической деятельности, деятельности по производству лекарственных средств и медицинских изделий, деятельности в области использования возбудителей инфекционных заболеваний и генно-инженерно-модифицированных организмов в медицинских целях, а также при производстве, хранении биомедицинских клеточных продуктов (ст. 49 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Объёмы образования медицинских отходов в РФ обычно оцениваются через нормативы образования и число койко-мест в медицинских учреждениях страны. Считается, что их образуется примерно 1,3-2,7 кг/сутки на 1 койко-место (для отходов всех классов) что даёт исходя их числа койко-мест в 130 000—140 000 в стране общий объём образования медицинских отходов для РФ в целом около 100 000 тонн в год. Возможно, эта цифра слегка занижена, тк достаточно значительное количество медицинских отходов образуется также в медицинских учреждениях амбулаторного типа, но их количество оценивается как в 15 раз меньшее.
Тем самым, медицинских отходов существенно меньше, чем всех прочих (считается, что в России ежегодно образуется 30 млн тонн ТКО и 120 млн тонн промышленных отходов) Тем самым, медицинские отходы образуют от всех прочих долю не более 1-2 %, однако, это в сумме не так уж мало. Основная проблема здесь та, что они несут особую опасность и требуют обращения с собой по особым правилам, их нельзя просто взять и вывезти на полигон, а содержащиеся в отходах особо опасные инфекционные агенты крайне опасны как для здоровья людей, так и для окружающей среды (могут стать причиной эпизоотии).
Классы отходов Медицинские отходы делятся на пять классов опасности. Классификация приведена в СанПиН 2.1.3684-21, ст. 49 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ и постановлении Правительства РФ от 4 июля 2012 г. № 681.
Класс А Класс А — отходы, не имеющие контакт с биологическими жидкостями пациентов, инфекционными больными (эпидемиологически безопасные отходы, по составу приближенные к ТКО, в том числе: использованные средства личной гигиены и предметы ухода однократного применения больных неинфекционными заболеваниями; канцелярские принадлежности, упаковка, мебель, инвентарь, потерявшие потребительские свойства; сметы от уборки территории; пищевые отходы центральных пищеблоков, столовых для работников медицинских организаций, а также структурных подразделений организаций, осуществляющих медицинскую и (или) фармацевтическую деятельность, кроме подразделений инфекционного, в том числе фтизиатрического профиля (п. 157 СанПиН 2.1.3684-21). Также к классу А относятся: короткоживущие радиоактивные отходы (РАО), выдерживающие до уменьшения мощности дозы ниже 1 мкГр/ч на расстоянии 0,1 м от поверхности пакета (п. 8.4. СанПиН 2.6.1.3288-15), одноразовые подкладные судна пациентов неинфекционных стационаров и отделений (п. 3435 СанПиН 3.3686-21), медицинские отходы класса Б и В после аппаратных способов обеззараживания с применением физических методов и изменения внешнего вида отходов, исключающего возможность их повторного применения (п. 159 СанПиН 2.1.3684-21).
К обращению с медицинскими отходами класса А применяются требования Санитарных правил, предъявляемые к обращению с ТКО (п. 158 СанПиН 2.1.3684-21). Однако важно учитывать, что постановлением Правительства РФ № 1156 от 12.11.2016 установлен абсолютный запрет на складирование в контейнерах ТКО любых медицинских отходов, в том числе и класса «А» (п. 14 «Правил обращения с твердыми коммунальными отходами»).
Сбор пищевых отходов осуществляется раздельно от других медицинских отходов класса А в многоразовые емкости или одноразовые пакеты, установленные в помещениях пищеблоков, столовых и буфетных организации (п. 171 СанПиН 2.1.3684-21).
Также следует добавить, что в отходы класса А будут попадать отходы, загрязненные биологическими жидкостями больных, несмотря на то, что в СанПиН 2.1.3684-21 отходы класса А заявляются как «не имеющие контакта с биологическими жидкостями пациентов». Все дело в том, что состав отходов класса А в новом СанПиН 2.1.3684-21 изменён по сравнению с ранее действовавшим СанПиН 2.1.7.2790-10, фактически часть отходов класса Б незаметно перешло в класс А. Как указано в п. 157 СанПиН 2.1.3684-21 к отходам А, теперь относятся и «использованные средства личной гигиены и предметы ухода однократного применения больных неинфекционными заболеваниями». Использованные подгузники, подкладные пеленки, женские прокладки, тампоны не могут не быть загрязнены биологическими жидкостями (поэтому описание состава отходов класса А в п.157 противоречиво). В ранее действовавшем СанПиН 2.1.7.2790-10 статус этих отходов не был определён, поэтому эти отходы часто относили к классу Б и Роспотребнадзор требовал предварительно обеззараживать загрязненные подгузники и пеленки перед их выбрасыванием с отходами класса А. Теперь все эти отходы СанПиН 2.1.3684-21 допускает передавать как медотходы класса А без проведения предварительного обеззараживания.
С ними фактически можно обращаться, как с обычными бытовыми отходами больницы, их можно накапливать на открытых контейнерных площадках, расположенных не ближе 25 м от лечебных корпусов, и их обычно без проблем принимают на размещение полигоны, наряду с твёрдыми коммунальными отходами (ТКО). Тем не менее даже с этой категорией медицинских отходов существуют определённые законодательные проблемы в РФ. Например, во всех регионах РФ с ТКО должны работать специальные региональные операторы, действующие в рамках утверждённых Территориальных схем обращения с отходами. Насколько вправе эти региональные операторы работать также с медицинскими отходами категории А — не ясно. Некоторые эксперты придерживаются мнения, что «по смыслу нормативного документа отходы класса А можно размещать на полигоне ТКО, но осуществлять сбор, транспортирование, утилизировать необходимо отдельно», «отходы класса А приближены к ТКО, но не приравнены к ним». Правовой позиции о том, что медотходы класса А — это не ТКО придерживаются государственные регуляторы Минприроды России и ФАС России. СанПиН 2.1.3684-21 не касаются и не могут касаться вопросов организации обращения с медотходами класса «А», например, требовать от мусорных операторов — в обход Закона об отходах производства и потребления, а также Правил обращения с ТКО — вывозить медотходы по договорам об обращении с ТКО.
Судебная практика Верховного суда Российской Федерации, подтверждающая, что медицинские организации не обязаны заключать договор на вывоз ТКО с региональным оператором по обращению с ТКО: определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 25 мая 2023 г. № 309-ЭС22-25180 по делу № А60-19516/2021, определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 04 июля 2023 г. № 308-ЭС23-5243 по делу № А63-17426/2020, определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 10 июля 2023 г. № 309-ЭС22-25256 по делу № А60-32120/2021.
Объём класса А самый значительный — до 80 % всех медицинских отходов, но они представляют собой наименьшую опасность.
Примеры медицинских отходов класса А: отходы упаковочного картона незагрязненные (код по ФККО 4 05 183 01 60 5), лом и отходы, содержащие незагрязненные черные металлы в виде изделий, кусков, несортированные (код по ФККО 4 61 010 01 20 5).
Класс Б
Класс Б — эпидемически опасные отходы, инфицированные и потенциально инфицированные микроорганизмами 3 — 4 групп патогенности, в том числе: материалы и инструменты, предметы, загрязненные кровью и (или) другими биологическими жидкостями; патологоанатомические отходы; органические операционные отходы (органы, ткани); пищевые отходы и материалы, контактировавшие с больными инфекционными болезнями, вызванными микроорганизмами 3 — 4 групп патогенности (п. 157 СанПиН 2.1.3684-21).
Критерием опасности медицинских отходов класса Б является инфицирование (возможность инфицирования) отходов микроорганизмами 3 — 4 групп патогенности, а также контакт с биологическими жидкостями (постановление Правительства РФ от 4 июля 2012 г. N 681).
Он оценивается как примерно 10-15 % от общего объёма медицинских отходов (более точно — от 11 до 50 % в зависимости от профиля медицинского учреждения). Норматив образования, по последним исследованиям, составляет от 0.15-0.4 кг/койко-место в сутки, или 0.01-0.2 кг на одно посещение для медицинских учреждений амбулаторного типа. Исследование для муниципальных учреждений г. Москвы даёт цифру 28 тыс. тонн/год на отходы всех классов, и 3 тыс. тонн в год — для класса Б. При этом, следует учесть, что в Москве функционируют не только муниципальные, но и очень крупные федеральные и ведомственные медицинские учреждения, так что для оценки полного объёма образования медицинских отходов в Москве цифру следует удвоить. Типовая 1000-коечная больница, производит, согласно исследованию около 1 тонны отходов в неделю. Простой пересчёт этих цифр по числу населения даёт оценку, что средний российский регион ежемесячно образует от 50 до 100 тонн медицинских отходов класса Б. Согласно нормативной базе СанПиН 2.1.3684-21. Эти отходы нельзя вывозить на полигоны без предварительной обработки специальными методами в особых условиях.
По морфологическому составу эти отходы очень разнятся в зависимости от профиля медицинские учреждения. Например, роддома и перинатальные центры производят огромный объём биологических отходов (от каждых родов, например остаётся в среднем 1,5 кг биологических отходов), дома престарелых образуют значительное количество памперсов, диализные центры — практически один пластик (все одноразовые системы искусственных почек состоят из пластика) и т. д. В целом, утилизационные компании, обслуживающие значительное количество медицинских учреждений разного профиля, предоставляют такую статистику.
Пластик — 40 % в общем весе отходов, текстиль и бумага — 30 %, металл и стекло — 10 %, биология — 20 %.