Венлафаксин (торговые наименования Эффексор, Випакс, Велаксин, Велафакс, Эфевелон, Венлаксор и др.) — антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН). Он используется для лечения большого депрессивного расстройства (БДР), генерализованного тревожного расстройства (ГТР), панического расстройства и социальной фобии. Исследования показали, что венлафаксин также улучшает состояние пациентов при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР). Применяется перорально.
Основные побочные эффекты включают потерю аппетита, запор, сухость во рту, головокружение, потливость и сексуальные проблемы. К серьёзным побочным эффектам также относятся повышенный риск самоубийства (особенно у детей и подростков), мания и серотониновый синдром. При прекращении приёма венлафаксина может возникнуть синдром отмены антидепрессанта. Высказываются опасения, что использование на позднем этапе беременности может причинить вред ребёнку.
Венлафаксин был одобрен для медицинского применения в Соединённых Штатах в 1993 году. Впервые представлен компанией Wyeth в 1993 году; в данный момент выпускается многими другими компаниями (EGIS, Pliva, Pfizer и др.). Препарат доступен как непатентованное средство.
В исследовании 2009 года при сравнении 12 антидепрессантов нового поколения намного превосходящими все остальные были признаны венлафаксин, миртазапин, эсциталопрам и сертралин.
Фармакологическое действие Венлафаксин является рацематом R- и S-энантиомеров, причём оба обладают фармакологической активностью. Главный метаболит — О-десметилвенлафаксин, уровень которого в плазме крови выше, чем венлафаксина, — обладает аналогичной антидепрессивной активностью.
Венлафаксин ингибирует белок-транспортёр серотонина, а в высоких дозах также транспортёр норадреналина. При этом препарат не обладает сродством к мускариновым, адренергическим, гистаминергическим, 5-HT1- и 5-HT2-серотониновым рецепторам.
Фармакокинетика Период полувыведения венлафаксина составляет около 5 ч, а его активного метаболита О-десметилвенлафаксина — около 11 ч. Связывание венлафаксина с протеинами плазмы составляет 27 %, что значительно ниже, чем у СИОЗС (например, у флуоксетина — 94 %, пароксетина — 95 %). Поскольку венлафаксин ингибирует CYP2D6, это может препятствовать нормальному распаду других лекарственных средств, метаболируемых этим ферментом.
Показания
Венлафаксин используется главным образом для лечения депрессии, общего тревожного расстройства, социальной фобии, панического расстройства и вазомоторных симптомов.
Лечение депрессии Венлафаксин обладает лучшей переносимостью, чем трициклические антидепрессанты и имипрамин, однако, как предполагается, эффективность этих препаратов приблизительно равна. Считается, что в сравнении с классическими СИОЗС венлафаксин обладает лучшим или примерно равным эффектом. Oбладая широким терапевтическим диапазоном доз, венлафаксин последовательно включает в спектр своей нейрохимической активности серотонинергические, норадренергические и дофаминергические эффекты. Так, в дозе 75—125 мг венлафаксин проявляет серотонинергическое действие, при повышении дозы до 225 мг включается норадренергическое, а дальнейшее увеличение дозы до 375 мг приводит к появлению дофаминергического эффекта. Подобная дозозависимая фармакология венлафаксина принципиально отличает этот препарат от СИОЗС, ограниченный диапазон терапевтических доз которых сужает возможность проявления других нейрохимических эффектов, кроме серотонинергических.
Лечение боли
Согласно данным кокрановского обзора 2015 года о применении венлафаксина для лечения нейропатической боли, ряд исследований по отдельности показал умеренную пользу его применения, несмотря на то что было невозможно объединить результаты всех исследований для общего заключения. Обычно этот эффект достигается в дозах от 75 до 225 мг в сутки. В некоторых исследованиях сообщалось об известных побочных эффектах венлафаксина: сонливость, головокружение и лёгкие желудочно-кишечные проблемы, но они не были особенно проблематичными.
В настоящее время имеется недостаточно информации, чтобы оправдать какие-либо изменения в текущей практике назначения лекарств, и невозможно рекомендовать венлафаксин в качестве первой линии лечения нейропатической боли. Тем не менее это достаточно хорошо переносимый препарат, который может принести некоторую пользу людям с непереносимостью других антидепрессантов или противосудорожных препаратов, чаще назначаемых людям с невропатической болью.
Нетипичное применение
Некоторые врачи могут применять венлафаксин не по назначению для лечения диабетической невропатии (аналогично дулоксетину) и для профилактики мигрени (хотя в некоторых случаях венлафаксин может усугубить мигрень или вызвать её). Исследования показали эффективность венлафаксина при этих состояниях, однако препараты, у которых эти состояния официально значатся в показаниях (например, прегабалин или дулоксетин), вероятно, предпочтительнее. Было также обнаружено, что венлафаксин снижает тяжесть «приливов» у женщин в менопаузе и облегчает состояние мужчин, проходящих гормональное лечение рака предстательной железы.
Благодаря своему действию как на серотонинергическую, так и на адренергическую системы венлафаксин также используется как средство для уменьшения эпизодов катаплексии, формы мышечной слабости, у пациентов с нарколепсией, вызванной нарушением сна. Некоторые открытые и три двойных слепых исследования подтвердили эффективность венлафаксина в лечении синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Клинические испытания показали возможную эффективность препарата у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Отчёты о клинических случаях, открытые исследования и слепые сравнения с признанными лекарствами позволяют предположить эффективность венлафаксина в лечении обсессивно-компульсивного расстройства.
Исследования эффективности Сравнительный метаанализ 21 основных антидепрессантов показал, что венлафаксин, агомелатин, амитриптилин, эсциталопрам, миртазапин, пароксетин и вортиоксетин более эффективны, чем другие антидепрессанты, хотя качество многих сравнений оценивалось как низкое или очень низкое.
Один из метаанализов показал преимущество венлафаксина над СИОЗС, однако в анализ были включены только исследования с применением флуоксетина и пароксетина, и полученные результаты нельзя экстраполировать на все СИОЗС. Крупный метаанализ объединил результаты 33 РКИ с участием пациентов с глубокой депрессией, принимавших венлафаксин, флуоксетин, пароксетин и флувоксамин. Уровень ремиссий при приёме венлафаксина составил 45 %, при приёме СИОЗС — 35 %, а в группе плацебо-контроля — 25 %. Похожие результаты (большая эффективность венлафаксина в сравнении с СИОЗС) были продемонстрированы в других крупных метаанализах.
В исследовании 2009 года (РКИ, включившее 105 пациентов) особенно эффективным было найдено сочетание венлафаксина с миртазапином, при такой комбинации ремиссии достигло 58 % пациентов — приблизительно вдвое больше, чем при использовании одного антидепрессанта. Эти комбинации используют при лечении резистентных депрессий. Сочетание венлафаксина и миртазапина на сленге называют «калифорнийским ракетным топливом». Возможны разные сочетания приёма нескольких антидепрессантов, если они относятся к разным группам. Например, комбинация венлафаксина с бупропионом.
В то же время существуют исследования, в которых подвергается сомнению эффективность венлафаксина. Сравнительный обзор 42 клинических испытаний 6 антидепрессантов (венлафаксина, сертралина, флуоксетина, пароксетина, циталопрама и нефазодона), в том числе и тех испытаний, данные которых прежде не публиковались, показал, что результаты большинства из этих 42 испытаний являются отрицательными. Разница между плацебо и препаратами составила в среднем лишь 1,8 балла по шкале Гамильтона — число, значимое статистически, но не значимое клинически. Согласно данным другого исследования (метаанализ 35 клинических испытаний 4 антидепрессантов, включая венлафаксин), разница между антидепрессантами и плацебо достигала клинического значения лишь при очень тяжёлой депрессии.
Исследования венлафаксина у детей не доказали его эффективность. Рекомендуются дальнейшие исследования для оценки эффективности и подтверждения его безопасности у детей и подростков.
Побочные эффекты Спектр побочных эффектов венлафаксина сходен с таковым у СИОЗС. К побочным действиям препарата относятся:
Головная боль (34 %) Головокружение Тошнота (21—35 %) Рвота Бессонница (15—21 %) Психомоторное возбуждение Тревога Раздражительность Астения Седативный эффект Сонливость Инверсия аффекта (развитие мании или гипомании) Яркие/ненормальные сновидения (3—7 %) Тремор (11—20 %) Гипертонус мышц Уменьшение аппетита (8—20 %) Диспепсия Сексуальная дисфункция, в частности нарушения либидо (3—9 %), снижение потенции и нарушение эякуляции (8—16 %) Аноргазмия Гипотензия, гипертензия (4—5 %), риск гипертонического криза Зевание (3—5 %) Потливость (10—14 %) Сухость во рту (12—16 %) Мидриаз (расширение зрачка) Нарушения аккомодации Запоры Дизурические явления Повышение массы тела Анорексия Повышение активности печёночных трансаминаз Повышение уровня холестерина в плазме крови Развитие сахарного диабета Сыпь Кровоточивость кожных покровов и слизистых оболочек Серотониновый синдром
Самым характерным для венлафаксина побочным эффектом является тошнота (она зависит от дозы и проходит со временем). Редкий побочный эффект — системная гипертензия, которая тоже зависит от дозы, возникает в начале лечения, но имеет тенденцию к устойчивости. Всем принимающим венлафаксин пациентам необходимо периодически в первые месяцы терапии и при увеличении дозы препарата измерять артериальное давление Оригинал: .
Венлафаксин может повышать глазное давление, поэтому людям с глаукомой может потребоваться более частая проверка глаз.
Риск самоубийств Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) требует, чтобы все антидепрессанты, включая венлафаксин, выпускались с предупреждением о возможном риске самоубийства.
Метаанализ 2014 года 21 клинических испытаний венлафаксина для лечения депрессии у взрослых показал, что по сравнению с плацебо венлафаксин снижает риск суицидальных мыслей и поведения.
В исследовании, проведённом в Финляндии, приняли участие более 15 000 пациентов в течение 3,4 года. Венлафаксин увеличил риск самоубийства на 60 % (статистически значимо) по сравнению с отсутствием лечения. В то же время флуоксетин (прозак) уменьшал риск самоубийства вдвое.
В другом исследовании данные о более чем 200 000 случаев были получены из базы данных исследований общей практики Великобритании. В начале исследования у пациентов, которым назначали венлафаксин, отмечалось больше факторов риска суицида (таких, как предыдущие попытки самоубийства), чем у пациентов, получавших другие антидепрессанты. Пациенты, принимающие венлафаксин, отличались значительно более высоким риском завершённых суицидов, чем пациенты, принимавшие флуоксетин или циталопрам (Celexa). После поправки на известные факторы риска венлафаксин ассоциировался с повышенным риском самоубийства по сравнению с флуоксетином и дотиепином, . Статистически значимый больший риск попытки самоубийства остался , но авторы пришли к выводу, что это может быть связано с остаточным смещением.
Анализ клинических испытаний, проведённый FDA, показал, что частота суицидального поведения среди взрослых, принимающих венлафаксин, незначительно отличается от таковой при приёме флуоксетина или плацебо.