Инфекция мочевыводящих путей (ИМП или ИМВП, ) — собирательное понятие, объединяющее различные инфекции любых частей мочевыводящих путей. В качестве инфекционного заболевания определяется как воспаление уротелия, возникающее в ответ на появление в мочевыводящих путях патогенных микроорганизмов. В зависимости от локализации инфекции, воспаление может затрагивать мочеиспускательный канал (уретрит), мочевой пузырь (цистит), мочеточники и почки (пиелонефрит).

Чаще всего инфекция развивается в мочевом пузыре, попадая туда через мочеиспускательный канал, при этом из мочевого пузыря инфекция может распространиться и на почки. В роли патогенов обычно выступают бактерии, от которых здоровый организм без патологий в большинстве случаев избавляется самостоятельно. Самым же частым возбудителем инфекции является кишечная палочка (), которая в норме обитает в кишечнике человека и может быть занесена оттуда в мочеиспускательный канал.

Инфекция мочевыводящих путей не может передаваться от одного человека к другому за исключением инфекций, передаваемых половым путём. Однако ряд факторов повышают риск возникновения инфекции и усложняют её лечение. К таким фактором относятся: постоянный катетер, мочекаменная болезнь, нейрогенный мочевой пузырь, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, наличие обструкций в мочеиспускательной системе, беременность, сахарный диабет, почечная недостаточность и подавление иммунитета после пересадки почки. При этом риск инфекции выше у женщин, поскольку мочеиспускательный канал у них намного короче, чем у мужчин, и расположен ближе к анальному отверстию. Может также возникнуть и у здорового человека (то есть не имеющего повышающих риск факторов). Дополнительными факторами, повышающими риск развития инфекции, являются задержка мочеиспускания (откладывание опорожнения мочевого пузыря), недостаточное потребление жидкости, использование спермицидов в качестве метода контрацепции и недостаточная гигиена половых органов.

Инфекция часто встречается среди женщин, детей и пожилых людей, а диагностируется исходя из симптомов с подтверждением через тест-полоски, например, при сдаче общего анализа мочи. Лечение обычно проводится антибиотиками, для правильного назначения которых могут быть произведены посев мочи либо её микроскопическое исследование. При этом проводится полный курс лечения, даже если симптомы инфекции исчезли.

Общие сведения В норме моча у человека обычно стерильна, а мочеиспускательная система устроена таким образом, чтобы инфекция не могла проникать вверх по направлению к почкам. Поэтому большинство инфекций ограничивается мочевым пузырём и не представляют большой опасности. Однако в отсутствие лечения инфекция может со временем распространиться и на почки, вызвав более серьёзное заболевание, требующее незамедлительного лечения.

Инфекция мочевыводящих путей является одной из наиболее часто встречающихся бактериальных инфекций среди детей, а при отсутствии должного лечения способна привести к серьёзным заболеваниям, в том числе к рубцеванию почечной ткани, что может повлечь за собой далеко идущие последствия. Клинические же рекомендации по ведению больных детей с ИМП в разных странах могут отличаться и противоречить друг другу. Анализ некоторых англоязычных рекомендаций показал, что наиболее качественными и хорошо проработанными являются испанские рекомендации, рекомендации от и рекомендации . При этом они хорошо согласуются между собой, хотя и имеют некоторые отличия.

От симптоматической инфекции мочеиспускательной системы следует отличать асимптоматическую бактериурию, которая не вызывает воспалительных процессов и ассоциируется с детьми школьного возраста и женщинами, но может обнаруживаться и у маленьких детей. ИМП отличается от асимптоматической бактериурии присутствием пиурии, то есть наличием лейкоцитов или гноя в моче. В большинстве случаев бактериурия проходит сама по себе без какого-либо лечения в течение нескольких месяцев, а в симптоматическую инфекцию может перейти лишь в очень редких случаях. Также асимптоматическая бактериурия не предшествует развитию симптоматической инфекции и не является маркером её развития, поэтому её принято рассматривать отдельно.

Симптомы У детей доречевого возраста нет каких-либо специфичных симптомов. Наиболее общим является лихорадка без установленной причины, однако инфекция мочевыводящих путей у детей в подобных случаях обнаруживается лишь в 5—7 % случаев.

У детей в возрасте речевого этапа развития на воспаление нижней части мочевыделительной системы указывают недержание мочи, дизурия (болезненность или затруднённость мочеиспускания) и учащённое мочеиспускание. Однако эти же симптомы могут указывать и на другие заболевания, включающие вульвовагинит, энтеробиоз (заражение острицами), кристаллурию (наличие кристаллов в моче) и функциональные расстройства мочеиспускания. Высокая температура тела или боли в области поясницы могут также указывать на то, что воспаление затрагивает паренхиму почек.

У взрослых на инфекцию мочевого пузыря могут указывать:

мутная моча или моча с кровью; сильный или неприятный запах мочи; повышение температуры тела у некоторых людей; жжение или боль во время мочеиспускания; ощущение давления или спазмы в нижней части живота; сильное желание частого мочеиспускания, даже после опорожнения мочевого пузыря.

На распространение инфекции на почки могут указывать:

озноб или ночная потливость; утомляемость и ощущение недомогания; температура выше 38,3 °C; боли в боках, спине или в паху; покраснения кожи; изменения состояния сознания или спутанность сознания; тошнота и рвота; очень сильная боль в животе.

В случае возможных признаков инфекции почек, в частности, болей со стороны спины или по бокам, озноба, лихорадки или рвоты, рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу.

Классификация

Клинически инфекции мочевыводящих путей делятся на неосложнённые и осложнённые. Неосложнённые возникают у здоровых людей без структурных или неврологических аномалий. Осложнённые связаны с нарушением факторов защиты мочевыводящих путей, включая обструкции, задержку мочи вследствие неврологических проблем, иммуносупрессию, почечную недостаточность, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенный мочевой пузырь, сахарный диабет, пересадку почки, беременность, а также наличие инородных тел в мочевыводящих путях, включая камни, постоянные катетеры и другие устройства для обеспечения оттока мочи. С применением катетеров связаны катетер-ассоциированные инфекции, которые в совокупности являются распространённой причиной вторичной инфекции кровотока.

Неосложнённые инфекции обычно ограничены мочевым пузырём и могут быть излечены коротким курсом антибиотиков. Осложнённые инфекции в значительной степени увеличивают шансы на неудачи в лечении, а связанные нарушения могут приводить к повторным инфекциям. Поэтому в осложнённых случаях может потребоваться лечение и сопутствующих нарушений.

Причины заболевания и его развитие

Этиология

Инфекция мочевыводящих путей обычно развивается восходящим путём, при котором патоген попадает в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал. Нисходящий путь развития инфекции, при котором инфекция попадает в почки из крови (то есть гематогенным путём), а затем распространяется и на нижние мочевыводящие пути, встречается очень редко и обычно является постоперационным осложнением с нетипичными для инфекций мочевыводящих путей патогенами.

Инфекция может вызываться грамположительными и грамотрицательными бактериями, а также некоторыми грибками. Наиболее частым патогеном является кишечная палочка (Escherichia coli), вызывая 75 % случаев неосложнённых инфекций и 65 % осложнённых.

Неосложнённые инфекции чаще всего вызываются бактериями Klebsiella pneumoniae (в 6 % случаев), (6 %), (5 %), (3 %), (2 %), синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa, 1 %), золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus, 1 %) и грибками из рода Candida (1 %).

В случае осложнённых инфекций наиболее распространены энтерококки (в 11 % случаев), Klebsiella pneumoniae (8 %), грибки из рода Candida (7 %), золотистый стафилококк (3 %), Proteus mirabilis (2 %), синегнойная палочка (2 %) и стрептококки группы B (2 %).

Патогенез У здоровых людей большинство уропатогенов попадает в мочевой пузырь из кишечной микрофлоры через уретру. Данный путь заражения известен как восходящий. Патогены способны прикрепляться к уротелию и, соответственно, колонизировать слизистые оболочки, что является основной причиной распространения инфекции по слизистой оболочке мочевого пузыря и последующего восхождения к верхней части мочеиспускательной системы. Прикрепление возможно благодаря наличию на поверхности оболочек бактерий специальных белковых нитевидных структур — пили или фимбрий. При этом тип нитевидных структур может влиять на степень вызываемого в уротелии воспаления.

Инфицирование почек через гематогенный путь (через кровоток) здоровым людям несвойственно. У пациентов с иммуносупрессией почечная паренхима может быть прорвана при бактериемии золотистого стафилококка или при наличии грибков Candida в кровотоке. В редких случаях бактерии из соседних органов могут проникать в почки лимфогенным путём (через лимфатическую систему), например при абсцессах забрюшинного пространства или при тяжёлых кишечных инфекциях.

На течение болезни может влиять множество факторов, которые включают в себя особенности бактерий и работы иммунитета, анатомические особенности, уродинамику и генетику. При этом возможна индивидуальная предрасположенность к инфекциям. Значимым фактором риска является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, из-за которого моча вместе с патогенами может забрасываться назад к почкам, повышая шансы на развитие острого пиелонефрита даже в случаях бактерий, не обладающих какими-либо особыми факторами вирулентности.

Диагностика Предварительный диагноз инфекции мочевыводящих путей может быть установлен через общий анализ мочи, микроскопическое исследование или бактериальный посев. В общем анализе мочи на инфекцию могут указывать тесты на эстеразу лейкоцитов или на нитриты, а отрицательный результат обоих тестов не гарантирует отсутствие инфекции. При микроскопическом анализе на инфекцию указывает наличие бактерий или лейкоцитов в моче. Подтверждением предварительного диагноза может служить положительный результат общего анализа мочи совместно с обнаружением уропатогенов в моче.

Посев мочи часто делается при диагностике детей, в случае же взрослых его обычно не делают. В случае детей считается, что диагноз должен быть подтверждён, поскольку правильный диагноз позволяет предотвратить излишние вмешательства при диагностике, а также излишнее или неверное лечение. Общий анализ мочи не может заменить посев при установке диагноза. Хотя нитритный тест высокоспецифичен для инфекции, он малозначим у маленьких детей из-за высокой частоты мочеиспусканий. К тому же не все уропатогены преобразуют нитраты в нитриты. Однако он может быть хорошим маркером инфекции в случае положительного результата. Лейкоциты же в моче могут обнаруживаться не только из-за инфекции мочевыводящих путей, но и при различных других обстоятельствах, включающих в себя синдром Кагаваси, стрептококковую инфекцию, а также после энергичных упражнений.

Микроскопический анализ мочи сам по себе является спорным методом диагностики, в том числе потому, что является субъективным. Систематический обзор выявил большой разброс чувствительности и специфичности, ставя под сомнение применимость данного метода в диагностике инфекций мочевыводящий путей.

Асимптоматическая бактериурия диагностируется в случае, если исследования мочи показали наличие в ней бактерий, но общий анализ мочи не выявил признаков воспалительного процесса.

Дифференциальный диагноз