Систе́ма Сема́шко — модель национальной системы здравоохранения, в рамках которой медицинская помощь обеспечивается иерархической системой государственных учреждений, объединённых в министерство здравоохранения и финансирующихся из национального бюджета. Обеспечение медицинскими услугами граждан страны предполагается всеобщим, равным и бесплатным, особое место уделяется работе по социальной гигиене и профилактике заболеваний (санминимум). Система впервые была разработана и внедрена в Советском Союзе под руководством Н. А. Семашко и носит его имя, различные версии системы использовались во всём мире, в основном в странах социалистического блока. Опыт построения системы Семашко тщательно изучался и использовался при проектировании аналогичной системы Бевериджа, принятой в Великобритании и некоторых других странах. Многие развитые страны мира, — Швеция, Ирландия, Великобритания, Дания, Италия и другие, создали свои бюджетные системы здравоохранения, опираясь на опыт, созданной в СССР системы Семашко, и появившейся после окончания Второй мировой войны системы Бевериджа. Система Семашко стала первым опытом создания единой общенациональной системы медицинского обеспечения и в рамках её построения было создано первое в мире министерство здравоохранения. После разрушения мировой социалистической системы и распада СССР национальные модели здравоохранения новых государств были реформированы в сторону уменьшения централизации и увеличения доли платных услуг.
Предыстория Общественное осознание желательности появления единой российской государственной системы здравоохранения, по-видимому, появилось в России во второй половине XIX века под влиянием системы земской медицины. Учреждённая сразу после отмены крепостного права, земская медицина стала удачным нововведением, хорошо приспособленным к потребностям российской деревни. Организация медицинской помощи по территориально-участковому принципу оказалась очень устойчивой и просуществовала до конца советского периода, многие приёмные земских врачей превратились в сельские фельдшерско-акушерские пункты (ФАП).
Опыт земских врачей и их рекомендации были обобщены в работе специальной комиссии Министерства внутренних дел России, созданной в конце XIX века для «изыскания мер к повсеместному оздоровлению России». Первым председателем комиссии стал профессор С. П. Боткин, делопроизводством комиссии и подготовкой проектов нормативных актов занимался врач-гигиенист Н. Г. Фрейберг. Важными результатами работы комиссии были разработанные ей нормы обеспечения населения медицинской помощью, а также сформулированный членом комиссии профессором Г. Е. Рейном тезис о необходимости централизованного управления здравоохранением, через организацию профильного министерства. Оппонентам, указывавшим на отсутствие таких министерств в других странах, ответил император Николай Александрович: «Россия — шестая часть света — может иметь Министерство народного здравия». Комиссия завершила свою работу с началом Первой мировой войны.
Во время Первой мировой войны в конце 1916 года указом императора Николая Александровича было учреждено Главное управление государственного здравоохранения с профессором Г. Е. Рейном во главе, канцелярию управления возглавил Н. Г. Фрейберг. Новое управление (по сути министерство) должно было в первую очередь заняться общественной гигиеной и санитарией. Однако столкновение интересов и политическая борьба привели к тому, что думские политические партии и большинство практикующих врачей выступили против этой реформы и в феврале 1917 году новая структура была упразднена, так и не начав работу. Но идея централизованного управления медициной благополучно пережила революции 1917 года.
После свержения Временного правительства и окончания Гражданской войны перед новым коммунистическим государством, декларировавшем первоочередную заботу о народном благе, был поставлен вопрос об организации единой всеобщей системы здравоохранения. Основную роль в постановке этого вопроса и последующем создании модели и института народного здравоохранения сыграл врач и большевик Николай Александрович Семашко. С июля 1918 года, работая на посту первого наркома здравоохранения Российской Социалистической Республики, он руководил разработкой теоретических основ всей системы государственного здравоохранения, опираясь на материалы Высочайше утверждённой Междуведомственной комиссии по пересмотру врачебно-санитарного законодательстваФонды Государственного архива Российской Федерации по истории СССР. Путеводитель. Том 3. 1997. Ф. Р-8009, 53 оп., 49972 ед. хр., крайние даты: 1931—1991, из них по личному составу 2552 ед. хр., 1931—1990. Несмотря на то, что страна Советов не афишировала преемственность и использование материалов этой Комиссии, реформа здравоохранения в России во многом строилась на основе материалов комиссии: в них содержались расчёты о необходимом количестве врачей, определялись объёмы финансирования, нормы обеспечения населения медицинской помощью и другие данные.
Основные принципы
К организации советского здравоохранения привлекались чиновники несостоявшегося имперского Главного управления государственного здравоохранения, большую роль в создании нормативной базы Наркомздрава сыграл Н. Г. Фрейберг. Идеи, положенные в основу модели Н. А. Семашко, были во многом продолжением и развитием мыслей, высказанных в ходе реформ здравоохранения в Российской империи. Однако Семашко, будучи не только врачом, но и отличным организатором-институционалистом, сформулировал идеи бесплатного государственного здравоохранения в виде законченной системы. Высшим медицинским органом в 1918 году был Совет Врачебных коллегий. 10 июля 1918 года на 5-м Всероссийском съезде Советов в Конституции РСФСР были перечислены вновь созданные народные комиссариаты, среди которых был и Народный комиссариат здравоохранения. Так впервые в мире был создан высший государственный орган, который взял в своё ведение все отрасли медико-санитарного дела в стране.
В «систему Семашко» входило создание единой государственной санитарной службы, сети учреждений, которые должны были войти в систему диспансеризации (медсанчасти, поликлиники, диспансеры, заводские и фабричные здравпункты), принимались нормативные документы по её проведению в отраслях. Продолжалось формирование советского врачебно-санитарного законодательства, налаживались связи в области международного сотрудничества. В период гражданской войны и разрухи, во время борьбы с повальными эпидемиями (около 80 % возвращавшихся с фронта солдат были заражены брюшным тифом), решались сложнейшие организационные задачи. Опыт Советской России в определенной мере оказался положительным примером в создании министерств здравоохранения в ряде европейских государств. Принципы и методы организации бесплатной медицины быстро вышли за пределы нашей страны и привлекли пристальное внимание других странах. Н. А. Семашко был также инициатором создания Большой медицинской энциклопедии, в 1927—1936 годах было выпущено её первое издание.
Принципы новой системы здравоохранения были простыми и ясными:
Бесплатная всеобщая медицинская помощь объявлялась правом гражданина страны. Все граждане независимо от возраста, общественного положения и материального достатка получали право на квалифицированную медицинскую помощь и это право гарантировалось государством. Для практического осуществления этих гарантий государство создавало специальную структуру — Министерство здравоохранения. Все поликлиники, больницы и прочие лечебные учреждения становились государственными предприятиями, а все врачи — государственными служащими и получали финансирование и зарплаты непосредственно от общества: из бюджета страны. Эта область медицины особо отмечается всеми исследователями деятельности учёного в области создания системы профилактики болезней, которой Семашко уделял главенствующую роль в деле организации новой системы здравоохранения. Её принципы он изложил в июне 1918 года на 1-м Съезде медико-санитарных отделов в докладе «Об организации советской медицины». Первый нарком здравоохранения РСФСР Н. А. Семашко, будучи идеологом развития профилактического направления в медицине, способствовал становлению и развитию с 1918 года центра медицинского образования — медицинского факультета 1-го МГУ. В 1930 году медицинский факультет стал 1-м Московским медицинским институтом (1-й ММИ). Профилактика и социальная гигиена объявлялись краеугольным камнем государственной политики здравоохранения. А сама идея о том, что у государства может и должна быть политика в области здравоохранения своих граждан, по-видимому ставит Семашко в ряд выдающихся социальных мыслителей новейшего времени. Медицинское обслуживание предлагалось организовать на двух основных принципах: участковом и иерархическом. На уровне ФАП, терапевтического участка и районной больницы лечились самые распространённые заболевания и проводилась профилактика, более сложные случаи с помощью системы направлений передавались в областные, республиканские и всесоюзные институты и больницы. Сельский фельдшер и участковый терапевт, осуществлявшие первичную помощь на нижнем уровне модели, были специалистами широкого профиля, справлявшимися с диагностикой и лечением большинства распространённых заболеваний.
Реализация в странах
СССР Устройство здравоохранения в СССР проводилось под руководством самого Семашко, возглавлявшего Наркомат здравоохранения (позже переименованного в министерство), и в целом соответствовало сформулированной им иерархической модели. Первичным уровнем оказания медицинских услуг были ФАПы и участковые терапевты, игравшие центральную роль в предоставлении и координации медицинской помощи населению при лечении наиболее распространённых болезней. Более сложные случаи при помощи системы направлений обслуживались на городском, областном, республиканском и всесоюзном уровне. Всего в здравоохранении СССР существовало пять уровней предоставления медицинской помощи.
Параллельно основной системе была выстроена специализированная система медицинской помощи для детей, в основном повторявшая структуру для взрослых: от участкового педиатра в районной детской поликлинике до республиканских и всесоюзных детских лечебных учреждений, таких, как Морозовская больница или Охматдет. Для учёта и лечения социальных инфекционных и хронических болезней были организованы сети диспансеров: туберкулёзных, психоневрологических, кожно-венерологических и других.
Профилактика заболеваний включала в себя всеобщую вакцинацию, пропаганду здорового образа жизни и физкультуры, систему домов отдыха и санаториев. Для предупредительного санитарного надзора и борьбы с эпидемиями была создана санитарно-эпидемиологическая служба. Сам Семашко понимал задачу профилактики гораздо шире и включал в неё профилактику заболеваний по месту жительства граждан и даже меры по решению жилищного вопроса. В частности, по инициативе Семашко были модернизированы или построены заново системы фильтрации воды в большинстве крупных городов СССР, приняты соответствующие государственные стандарты.
Вместе с тем, несмотря на усилия Наркомата здравоохранения, задачу централизации всего медицинского обслуживания в одном министерстве решить не удалось: собственные независимые медицинские сети были созданы другими ведомствами: Наркоматом транспорта, Наркоматом обороны. Формально в рамках Наркомата здравоохранения существовала и фактически независимая от него медицинская сеть для высшего руководства страны.