Ко́мплексное посттравмати́ческое стре́ссовое расстро́йство (КПТСР), также называемое ко́мплексное травмати́ческое расстро́йство или осложнённое посттравмати́ческое стре́ссовое расстро́йство ― состояние, которое может развиться в результате длительных, повторяющихся травм в контексте, в котором у человека мало шансов или нет никаких шансов для того, чтобы перестать быть жертвой.
Простое посттравматическое расстройство переходит в комплексное, когда у индивида, помимо прочих посттравматических симптомов, возникает . КПТСР обычно связано с длительным сексуальным, психологическим или физическим насилием, или (у детей) с пренебрежением и отсутствием заботы со стороны родителей. Оно может развиться, например, у жертв похищений, заложников, людей, захваченных в рабство, людей, вынужденных работать в тяжёлых условиях, военнопленных, узников концлагерей, жертв жестокого обращения в школах-интернатах, заключённых, содержащихся в одиночных камерах в течение длительного периода времени. Это расстройство чаще развивается у детей или эмоционально уязвимых взрослых. Обычно травма возникает, если вред жертве был причинён умышленно. Однако иногда КПТСР развивается даже тогда, когда тот, кто причинил травму, имел благие, с его точки зрения, намерения. К симптомам комплексного посттравматического стрессового расстройства относятся хронический страх, ощущение своей никчёмности и беспомощности, а также нарушения на уровне личностной идентичности. КПТСР имеет сходство с такими расстройствами, как посттравматическое стрессовое расстройство, соматизированное расстройство, диссоциативное расстройство идентичности и пограничное расстройство личности, но имеется и ряд отличий. Данное расстройство может возникать и у животных, например в результате жестокого обращения или необходимости в юном возрасте постоянно драться за пищу с более сильными членами группы. Конфликты с сородичами особенно травматичны для животных, живущих в организованных группах и имеющих большую продолжительность жизни, таких как слоны, китообразные и приматы.
История В период Второй мировой войны последствия пролонгированных травм были обнаружены у бывших узников концентрационных лагерей. Это состояние было названо KZ-синдромом (KZ-Syndrom, от немецкого Konzentrationslager-Syndrom).
В 1987 году Гилл Стракер (Gill Straker) ввёл термин «травматическое расстройство в результате продолжительного стресса» (continuous traumatic stress disorder, или CTSD), также называемое «пролонгированным посттравматическим стрессовым расстройством», для обозначения постоянного воздействия на психику людей высокого уровня насилия, конфликтов и политических репрессий. Этот термин к тому же применяется в случае ситуации постоянного воздействия на людей криминогенной обстановки, а также распространяется на представителей профессий, связанных с постоянным риском для жизни (полицейские, пожарные, работники спасательных служб).
В 1992 году психиатр (Judith Herman) предложила термин «комплексное посттравматическое стрессовое расстройство». Хермэн изучала это расстройство в отношении хронической травматизации (насилие, пренебрежение, отсутствие заботы) в детском возрасте и подчёркивала, что травматические симптомы могут сохраняться во взрослом возрасте, спустя многие годы после того, как индивид перестал подвергаться травматизации. Она писала: «Многие дети живут в надежде вырасти и вырваться на свободу. Но личность, выросшая в условиях контроля с помощью насилия, плохо адаптирована к взрослой жизни. Бывшая жертва вынуждена жить с такими фундаментальными проблемами, как базовое доверие, автономия и инициатива. Во взрослом возрасте бывшая жертва продолжает нести груз серьёзных трудностей при необходимости заботиться о себе, имеет проблемы на уровне когнитивных процессов и памяти, личностной идентичности, а также на уровне способности строить стабильные межличностные отношения. Человек надеется создать для себя новую жизнь, но вместо этого переживает новые травмы».
Изначально симптоматика КПТСР была отнесена к категории «Расстройства, связанные с экстремальным стрессом, не уточнённые»(Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified — DESNOS). Эта категория не была включена в классификатор DSM-IV, однако была подробно эмпирически изучена. В дальнейшем термины «DESNOS» и «Complex PTSD» стали употребляться в одном значении.
В 2018 году КПТСР было включено в 11-ю редакцию Международной классификации болезней (МКБ-11) как отдельная категория по отношению к уже существующей в классификации категории «посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)». Помимо трёх групп симптомов ПТСР («повторное переживание», «избегание» и «чувство угрозы»), КПТСР включает три дополнительные группы признаков: эмоциональная дисрегуляция (emotional dysregulation), негативный образ Я (negative self-concept) и нарушения в отношениях (disturbance in relationships). Эти дополнительные симптомы объединяются понятием «нарушения в Я-организации» (disturbances in self-organization).
Диагноз данного расстройства был предложен для включения в классификатор DSM-5, однако не был включён, поскольку проявления комплексного посттравматического стрессового расстройства приблизительно на 90 % совпадают с клинической картиной и основными симптомами посттравматического стрессового расстройства. Кроме того, типичные для КПТСР сложности с регуляцией эмоций, нарушения самовосприятия и отношений достаточно характерны также для ПТСР, что позволило включить оба расстройства в общую диагностическую категорию. По этой причине в DSM-5 КПТСР рассматривается как более тяжёлая форма ПТСР, а не отдельное расстройство. Тем не менее, для включения КПТСР в категорию ПТСР диагностические критерии ПТСР были существенно пересмотрены. В частности, в список критериев ПТСР был внесён критерий «Негативные изменения в когнициях и настроении», куда вошли отдельные признаки нарушений Я-организации. Также был добавлен «диссоциативный» подтип ПТСР (dissociative subtype) с преобладанием симптомов диссоциации (особенно дереализации и деперсонализации), который гораздо более характерен для КПТСР, чем для прочих форм ПТСР.
Причины КПТСР Обычно посттравматические расстройства возникают при событиях, оказывающих сверхмощное негативное воздействие на психику индивида. Иногда ситуация сама по себе не является экстраординарной, но по различным субъективным причинам она может оказаться серьёзной психотравмой для конкретного человека. В более широком смысле психологической травмой может считаться любое событие, которое осталось заблокированным на уровне психики. Его можно отнести к травме, если это вызывает разнообразные проблемы на уровне эмоций и поведения, а также физиологические симптомы. Травматичность события тесно связана с ощущением собственной беспомощности: индивид не имеет возможности эффективно реагировать на то, что происходит. Посттравматические расстройства могут также возникнуть у лиц, которые были вынуждены применять насилие, например, участвуя в убийствах или пытках (см. и Моральная травма). Это может вызвать особую форму посттравматического расстройства, называемую «Perpetration-or participation-induced traumatic stress» (сокращённо PITS) с типичной картиной посттравматического расстройства (флешбэки, кошмары, избегание и т. д.).
Травматичность события для психики зависит от следующих дополнительных факторов: внезапность; непредсказуемость; длительность; повторяемость; отсутствие похожего жизненного опыта; ущерб, который был причинён или мог бы быть причинён жертве или её близким; экспозиция смерти (особенно для себя или своих близких): даже краткий опыт этого рода может вызвать серьёзные изменения в психике человека; невозможность сохранения контроля, чувство собственной беспомощности; вынужденность вести себя в несоответствии со своими моральными нормами и с представлением о своей идентичности; унижение личного достоинства; травма является более тяжёлой, если произошло вторжение в личное пространство человека (например, физическое и сексуальное насилие); дополнительным крайне негативным фактором может быть сходство ситуации с психологическими и физическими травмами, пережитыми в детстве. В этом случае воспоминания о детских травмах активизируются, что усиливает травматизацию; от того, насколько последствия травмы способствуют социальной изоляции индивида; необратимость изменений и потеря надежды на восстановление утраченного; трудность морального выбора при необходимости принимать важные решения; то, как человек ретроспективно оценивает своё поведение во время событий; потеря своей социальной роли и статуса; стигматизация, которая может возникнуть у жертвы насилия; разрушение привычной социальной обстановки, которое вынуждает жертву адаптироваться к новой ситуации.
Переживание состояния диссоциации в момент травмы является значимым предиктором того, что у индивида в дальнейшем разовьётся посттравматическое расстройство.
В процессе осознания происшедшего более травматичными событиями для индивида являются те, которые: произошли по сознательному умыслу (например, военное нападение, насилие) — они вызывают чувство гнева и потерю доверия к людям; произошли по чьей-либо ошибке — такое событие вызывает сильное чувство горечи при мысли, что его можно было бы избежать. Исчезает доверие к компетенции других людей, в том числе руководящих лиц и профессионалов, что становится одним из факторов, усиливающих в дальнейшем посттравматическую тревожность; имеют физические последствия — это не только является дополнительным стрессогенным фактором, но и постоянно напоминает человеку о пережитом травмирующем событии; подразумевают отсутствие поддержки со стороны других людей или негативные реакции окружающих, медицинского персонала и работников социальной сферы на проблемы человека, перенёсшего травму (например, отрицание самого факта травмы, отрицание связи между травмой и страданиями, обвинение жертвы, отказ оказать помощь); в то же время вторичная травматизация может быть связана с гиперопекой пострадавшего, которая отгораживает его от внешнего мира и обыденной жизни; предполагают необходимость давать показания и выступать в суде — это вынуждает человека вспоминать во всех подробностях травматические эпизоды. К тому же основной принцип уголовного судопроизводства заключается в том, что лицо считается невиновным, пока его вина в совершённом преступлении не будет доказана. Для жертвы это является дополнительным травмирующим фактором, усиливая чувство несправедливости случившегося с ней; пробуждают чувство вины — анализируя случившееся, человек всегда находит нечто, что он мог бы сделать иначе. Существует также так называемая «вина выжившего», когда человек ощущает себя виноватым в том, что он остался жив, а другие погибли; выживший ощущает бремя невыносимой ответственности.
Субъективное психологическое воздействие травматического события также связано с тем, насколько это событие нарушает базисные убеждения человека о мире и о самом себе, которые в психологии часто называют «базовыми иллюзиями». Эти иллюзии помогают человеку защищать себя от чувства тревоги по поводу возможных опасностей:
Иллюзия собственного бессмертия (см. Отрицание смерти) — обычно до переживания травмы человек на подсознательном уровне не верит, что он когда-либо должен будет умереть. Переживание угрозы для своей жизни может кардинально изменить представления человека об окружающем мире, он начинает казаться хаотичным, непредсказуемым и опасным. Вера в справедливый мир — человек подсознательно верит, что всё, происходящее в мире, разумно, упорядоченно и справедливо («каждый получает то, что заслуживает»). Травма полностью разрушает эту веру, и у человека постоянно возникают мучительные мысли о несправедливости того, что с ним произошло, или навязчивые вопросы о том, в чём была его вина и почему именно с ним это произошло.