Разрыв вращающей манжеты плеча — травма, при которой разрываются одно или несколько сухожилий или мышц вращательной манжеты плеча. Симптомы могут включать боль в плече, которая часто усиливается при движении, или слабость. Это может ограничить способность расчёсывать волосы или надевать одежду. Также может происходить щелчок при движении руки.

Разрывы могут возникать в результате либо внезапно при применении силы или постепенно с течением времени. Факторы риска включают определённые повторяющиеся действия, курение и семейный анамнез заболевания. Диагноз основывается на симптомах, обследовании и медицинской визуализации. Вращающая манжета плеча состоит из надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц. Чаще всего поражается надостная мышца.

Лечение может включать обезболивающие, такие как НПВП, и специальные упражнения. Дополнительно рекомендуется обследовать людей, которые через две недели не могут поднять руку выше 90°. В тяжёлых случаях можно провести хирургическую операцию, однако по состоянию на 2019 год преимущества операции неясны. Разрывы вращательной манжеты — обычное явление, чаще всего страдают люди старше 40 лет. Состояние описывалось по крайней мере с начала 1800-х годов.

Признаки и симптомы

Многие разрывы вращающей манжеты не имеют никаких симптомов. Как частичные, так и полные разрывы были обнаружены при вскрытии и МРТ у пациентов, у которых в анамнезе не было боли или симптомов в плече. Однако наиболее частым проявлением является боль или дискомфорт в плече. Это может происходить при физической активности, особенно при движениях плеча выше горизонтального положения, но также может присутствовать в состоянии покоя в постели. Могут присутствовать ограниченные болью движения выше горизонтального положения, а также слабость при сгибании и отведении плеча.

Может присутствовать аномальная подвижность или функция лопатки (дискинезия лопатки), связанная с более низкими функциональными показателями; неясно, является ли дискинезия лопатки причиной, следствием или компенсацией патологии вращательной манжеты плеча.

Факторы риска

Эпидемиологические исследования убедительно подтверждают связь между возрастом и распространённостью разрывов манжеты. Наиболее подвержены синдрому проблемы вращательной манжеты плеча люди в возрасте 65 лет и старше; и пациенты с большими, длительными разрывами. Также подвергаются большему риску курильщики, больные диабетом, люди с атрофией мышц и/или жировой инфильтрацией, а также не соблюдающие рекомендации послеоперационного ухода. В исследовании 2008 года частота таких разрывов увеличилась с 13 % в самой молодой группе (в возрасте 50—59 лет) до 20 % (в возрасте 60—69 лет), 31 % (в возрасте 70—79 лет) и 51 % в старшей группе (возраст 80—89 лет). Такой высокий уровень распространённости разрывов у бессимптомных лиц предполагает, что разрывы вращательной манжеты плеча можно рассматривать как «нормальный» процесс старения, а не как результат очевидного патологического процесса.

Известно, что частота разрывов увеличивается с возрастом и наиболее частой причиной является возрастная дегенерация и, реже, спортивные травмы или травмы.

Некоторые факторы риска, такие как возраст и рост, изменить нельзя. Повышенный индекс массы тела также связан со разрывами. Также могут повредить вращательную манжету повторяющиеся подъёмы рук и движения над головой. Это включает в себя работы, которые связаны с повторяющейся работой с поднятыми руками, например, как у плотников или маляров. Люди, которые занимаются видами спорта, в которых используются движения над головой, например плавание, водное поло, волейбол, бейсбол, теннис и защитники американского футбола, подвергаются большему риску разрыва вращающей манжеты. Спортивные единоборства, основанные на ударах, такие как бокс, также являются причиной серьёзных травм вращающей манжеты спортсменов«Manual of Sports Medicine », p. 548. как правило, в тех случаях, когда их удары не попадают в цель или чрезмерно нагружают плечо из-за нанесения чрезмерно большого количества ударов.Joseph J. Estwanik, «Injuries to the Extremities, Trunk, and Head» in the Boxing and Medicine, Robert C. Cantu (ed.,) 1995, p. 83. Некоторые виды деятельности в лёгкой атлетике, такие как толкание ядра, метание копья имеют также значительный риск,, особенно при выполнении на открытом воздухе в холодных погодных условиях или при пренебрежении разминочными процедурами, правильное прогрев руки при бросках или замахиваниях помогает снизить нагрузку на мускулатуру плечевого пояса.Ronald P. Pfeiffer, Brent C. Mangus, «Concepts of Athletic Training» , 2008, p. 161. Как правило, частота повреждений вращающей манжеты увеличивается с возрастом, в это же время инъекции кортикостероидов вокруг сухожилий увеличивают риск разрыва сухожилия и замедляют заживление сухожилий.

Механизмы повреждения

Плечо как часть тела является сложным механизмом, включающим кости, связки, суставы, мышцы и сухожилия.

Двумя основными причинами являются острая травма или хроническая и кумулятивная дегенерация плечевого сустава. Механизмы могут быть внешними, внутренними или их комбинацией.

Вращательная манжета отвечает за стабилизацию плечевого сустава, обеспечивая отведение и вращение плечевой кости. При травме эти функции могут быть нарушены. Поскольку многие люди зависят от плеча для многих активностей, чрезмерное его использование может привести к разрывам, причем подавляющее большинство из них приходится на сухожилие надостной мышцы.

Роль надостной мышцы заключается в сопротивлении движению вниз, когда плечо расслаблено и удерживает вес.Saladin, Kenneth S. «Anatomy & Physiology.» McGraw Hill, n.d. Web. 4 October 2016. Разрыв надостной мышцы обычно происходит при её прикреплении к головке плечевой кости у большого бугорка. Хотя надостная мышца является наиболее часто травмируемым сухожилием вращательной манжеты, одновременно могут быть повреждены также три других сухожилия.

Острые разрывы Величина напряжения, необходимого для резкого разрыва сухожилия вращательной манжеты, зависит от общего состояния сухожилия. Если оно здорово, необходимое напряжение будет высоким, и может возникнуть, например, при падении на вытянутую руку. Это напряжение может возникнуть одновременно с другими травмами, такими как вывих плеча или разделение акромиально-ключичного сустава. В случае сухожилия с уже существующей дегенерацией сила может быть более умеренной, например, при внезапном подъёме, особенно с рукой выше горизонтального положения. Тип нагрузки, связанной с травмой, обычно эксцентричный, например, когда два человека несут груз, и один отпускает, заставляя другого прикладывать силу, пока мышца удлиняется.

Хронические разрывы Хронические разрывы указывают на длительное использование в сочетании с другими факторами, такими как плохая биомеханика или мышечный дисбаланс. В конечном счете, большинство из них является результатом износа, который происходит медленно с течением времени и является естественной частью старения. Они чаще встречаются в доминирующей руке, но разрыв одного плеча сигнализирует о повышенном риске разрыва противоположного плеча.

Несколько факторов способствуют дегенеративным или хроническим разрывам вращательной манжеты плеча, наиболее значительным из которых является повторяющееся напряжение. Это напряжение состоит из частого повторения одних и тех же движений плечами, таких как метание над головой, гребля и поднятие тяжестей. Многие работы, требующие частых движений плеч, такие как подъёмы и движения над головой, также вносят свой вклад. У пожилых людей также может быть проблемой нарушение кровоснабжения. С возрастом кровообращение в сухожилиях вращательной манжеты уменьшается, что ухудшает естественную способность к восстановлению и увеличивает риск разрыва. Другой потенциальной причиной является импинджмент-синдром — наиболее частая неспортивная травма, которая возникает, когда сухожилия мышц вращающей манжеты раздражаются и воспаляются при прохождении в субакромиальном пространстве под акромионом. Это относительно небольшое пространство становится ещё меньше, когда рука поднимается вперёд или вверх. Повторяющийся импинджмент может вызвать воспаление сухожилий и синовиальной сумки, что приведет к синдрому.

Внешние факторы

Хорошо задокументированные анатомические факторы включают морфологические характеристики акромиона — костного выступа лопатки, изгибающегося над плечевым суставом. Крючкообразные, изогнутые, и наклонные в поперечном направлении акромионы тесно связаны с разрывами манжеты и могут привести к повреждению из-за прямой тракции сухожилия. И наоборот, плоские акромионы могут незначительно влиять на заболевание манжеты и, следовательно, лучше всего лечиться консервативно. Развитие этих различных акромиальных форм, вероятно, является как генетическим, так и приобретённым. В последнем случае с возрастом может происходить переход от плоского к изогнутому или крючковообразному акромиону. Повторяющиеся механические действия, такие как спорт и упражнения, могут способствовать уплощению акромиона и зацеплению за него, например, в следующих занятиях: крикет, боулинг, плавание, теннис, бейсбол и каякинг. Переход к крючковатому акромиону может быть адаптацией к уже повреждённой, плохо сбалансированной вращающей манжете с результирующей нагрузкой на коракоакромиальную связку. Другие анатомические факторы включают акромиальный зев и акромиальные шпоры. К факторам окружающей среды относятся возраст, чрезмерная нагрузка на плечо, курение и заболевания, которые влияют на кровообращение или ухудшают воспалительную реакцию и реакцию заживления, например сахарный диабет.

Внутренние факторы Внутренние факторы относятся к механизмам повреждения, которые возникают внутри самой вращательной манжеты. Принципом является модель дегенеративной микротравмы, которая предполагает, что возрастное повреждение сухожилия, усугубленное хронической микротравмой, приводит к частичным разрывам сухожилий, которые затем перерастают в полные разрывы вращающей манжеты. В результате повторяющихся микротравм при дегенеративном повреждении сухожилия вращающей манжеты медиаторы воспаления изменяют местную среду, а окислительный стресс вызывает апоптоз теноцитов, вызывая дальнейшую дегенерацию сухожилия вращающей манжеты. Также существует нейронная теория, которая предполагает, что нервная сверхстимуляция приводит к привлечению воспалительных клеток и может также способствовать дегенерации сухожилий.

Хирургические аспекты

В зависимости от диагноза доступны несколько альтернативных методов лечения. Они включают ревизионное восстановление, неанатомическое восстановление, пересадку сухожилия и артропластику. Когда это возможно, хирурги выполняют восстановление без натяжения, при котором они используют трансплантированные ткани, а не наложение швов, чтобы повторно соединить сегменты сухожилия. Это может привести к полному восстановлению. Другими вариантами являются частичное восстановление и реконструкция с использованием моста из биологических или синтетических веществ. Частичное восстановление обычно выполняется при втянутой разорванной манжете.

Перенос сухожилий назначается молодым, активно разрывающим манжеты, которые испытывают слабость и ограниченный диапазон движений, но небольшую боль. Этот метод не считается подходящим для пожилых людей, людей с предоперационной ригидностью или повреждениями нервов. У людей с диагнозом плечевого артрита и антропатии вращательной манжеты плеча есть альтернатива тотальной артропластики плеча, если манжета не повреждена в значительной степени или доступно восстановлению. Если манжета «некомпетентна», тогда доступна обратная артропластика плеча и, хотя и не такая прочная, как протез, не требуется неповреждённая манжета для поддержания стабильного сустава.

Диагностика