История создания и трансформации Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM). Первая редакция DSM была опубликована в 1952 году в США. В первых редакциях DSM было заметно влияние психоанализа и эклектичной теории «психобиологии» американского психиатра Адольфа Мейера. Редакции DSM-I и DSM-II не обладали большой значимостью и влиянием в психиатрии. В конце 1960-х и 1970-х годах психиатрия в США оказывается в кризисе и сталкивается с решительной критикой. В том числе психиатров критикуют за отсутствие методов объективной диагностики психических расстройств. Группа биологически ориентированных психиатров во главе с Робертом Спитцером решает кардинально переработать новую редакцию DSM-III для потенциальной возможности более точной диагностики. Также биологически ориентированные психиатры успешно используют создание DSM-III, чтобы избавиться от влияния психоанализа в психиатрии. DSM-III был опубликован в 1980 году и считается началом «смены парадигмы» в психиатрии. После этого психоанализ окончательно теряет всякое влияние, а биологическая психиатрия начинает доминировать. Однако с 2010-х годов начинает нарастать критика теоретической модели DSM со стороны исследователей. DSM критикуют за отсутствие валидности диагнозов. Исследователи начинают видеть в DSM препятствие, которое мешает обнаружить биомаркеры психических расстройств и понять биологический базис психических расстройств. Также DSM критикуют за предполагаемую чрезмерную медикализацию, которая вызывает гипердиагностику и ятрогенный вред от избыточного назначения психотропных препаратов.
Классификации психических расстройств и безумия до появления DSM Попытки создать классификации психических расстройств известны со времен древности. Идущая от Гиппократа и Галена медицинская традиция объясняла все болезни дисбалансом четырёх телесных жидкостей (гуморов): крови, черной желчи, желтой желчи и флегмы. Считалось, что избыток или недостаток одной из этих жидкостей способен вызвать меланхолию, агрессию, импульсивность, апатию.
В конце XVIII века и в начале XIX века в США стали появляться лечебницы, где содержались люди с психическими расстройствами. С возникновением и развитием этих учреждений связано появление психиатрической профессии, специализирующейся на понимании и терапии психических расстройств. Причины и природа психических расстройств были неизвестны, поэтому ранние представители психиатрической профессии при составлении первых классификаций вынуждены были полагаться только на внешне заметные симптомы. С помощью такого метода французский психиатр (алиенист) Филипп Пинель создал классификацию, в которой было всего четыре диагностических сущности: мания (состояния, связанные со вспышками гнева и взбудораженностью), меланхолия (тяжелая депрессия), деменция (нарушение мышления), идиотизм (умственная отсталость или органическое слабоумие).
В XIX веке в США психиатры в лечебницах проявляли мало интереса к созданию и уточнению классификаций психических расстройств. Некоторые из них говорили об интеллектуальной бесплодности попыток создать универсальную классификацию психических расстройств на основе знаний того времени, которые ограничивались лишь симптомами. Ведь патология, которая лежит за психическими расстройствами была им неизвестна, а раскладывать многочисленные и изменчивые внешние симптомы безумия по различным категориям можно бесконечно.
За пределами закрытых психиатрических лечебниц в США предлагались свои концептуализации психических расстройств. Во второй половине XIX века американский невролог Джордж Бирд предложил концепт «неврастении», получивший популярность. Этот концепт включал в себя большое количество всевозможных проявлений: усталость, плохое настроение, слабость, тревожность. В соответствии с медицинской теорией того времени, Бирд считал, что причиной неврастении является истощение энергии в нервах, и таким образом эта болезнь является по своей природе соматической.
Одним из стимулов к разработке новых классификаций стало открытие нейросифилиса. В конце XIX века до 20 % всех пациентов психиатрических лечебниц страдали нейросифилисом, который был тогда известен под названиями «паралитическое слабоумие» или «прогрессивный паралич». У известного психического расстройства была обнаружена биологическая причина, которую можно было объективно идентифицировать и понимать как подлинно медицинскую болезнь. Это событие дало надежду, что точно также будут найдены органические причины других психических расстройств.
В конце XIX века появилась влиятельная классификация психических расстройств, созданная немецким психиатром Эмилем Крепелиным. В своем подходе Крепелин предложил сместить фокус с симптомов и внешних проявлений психического расстройства на его течение и исход. Проанализировав тысячи историй болезней, Крепелин выделил два типа психических расстройств, опираясь на закономерности их течения и исхода. Первый тип был «деменцией прекокс» (ранее слабоумие), второй тип — маниакально-депрессивным психозом. Свойством деменции прекокс было необратимое ухудшение состояния пациента со временем и неизбежно плохой исход. У маниакально-депрессивного психоза был в целом благоприятный прогноз, который не обязательно вызывал неизбежное ухудшение и плохой исход. Крепелин не видел различий между тем, что сейчас бы определили, как тяжелую форму депрессии и биполярным расстройством. Все эти состояния по его представлениям были проявлениями маниакально-депрессивного психоза.
В одно время с Крепелиным свою концептуализацию психических расстройств разрабатывал Зигмунд Фрейд, основатель теории психоанализа. Для Фрейда симптомы психических расстройств представляли мало интереса. Он считал, что симптомы скрывают за собой истинные причины психических расстройств, которые заключались во внутренних конфликтах в области бессознательного и непроработанных детских травмах.
Статистическое руководство и другие классификации в США в первой половине XX века В первой половине XX века большинство американских психиатров работало в психиатрических лечебницах. В лечебницах в то время широко применяли к разным пациентам седативные препараты, инсулиновые комы, лоботомию. Точная диагностика для психиатров той поры имела лишь небольшое значение, поскольку к различным состояниям применялся один и тот же набор процедур.
Лечебницы в то время являлись одной из самых больших статей расходов штатов США, поэтому представители легислатур требовали отчетности о потраченных средствах. Для унификации отчетности было создано статистическое руководство под названием «Статистическое руководство для использования в учреждениях для содержания душевнобольных». Руководство создавалось для использования в практических целях для управления и составления отчетности в лечебницах, что наложило отпечаток на его характер. В «Статистическом руководстве» психические расстройства были разделены на 21 группу, из которых 20 групп описывали психотические расстройства (алкогольный психоз, деменция прекокс, психоз из-за опухоли мозга) и только 1 группа описывала непсихотические расстройства, которые были разделены на 4 подтипа: неврастенические, психастенические, истерические и тревожные. Классификация в «Статистическом руководстве» была составлена на основе представлений о биологических причинах психических расстройств.
Психиатры уделяли мало внимания классификации расстройств в «Статистическом руководстве». Считалось, что эта классификация нужна прежде всего для сбора статистики. Адольф Мейер, один из ведущих психиатров того времени, крайне низко оценивал классификацию расстройств в «Статистическом руководстве».
Другим важным документом с классификацией психических расстройств в первой половине XX века в США стала «Номенклатура и методы записи диагнозов». Этот документ был разработан психиатрами по заказу армии США и для нужд армии США. В этой классификации, в отличие от «Статистического руководства», много внимания уделялось психосоциальной природе психических расстройств, которая проявлялась через взаимодействие человека с внешней социальной средой. Это отражало специфику проявления психических расстройств во время войны, когда из-за сильного стресса психические расстройства могли начать развиваться у людей, которые до этого с ними не сталкивались. В классификации было заметно влияние Адольфа Мейера, который описывал психические расстройства, как определенные «реакции».
DSM-I Первая редакция «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (DSM) была опубликована в 1952 году. Она создавалась для унификации и классификации психических расстройств в послевоенный период в США. Эта классификация объединяла в себе описание психических расстройств, которые обычно встречались в лечебницах из «Статистического руководства» и акцент на психосоциальных факторах из военной классификации психических расстройств.
DSM-I создавалось под влиянием фрейдистского психоанализа, который в это время набирал популярность в США и эклектичного учения о «психобиологии» известного психиатра Адольфа Мейера. Психодинамические концепты в DSM-I были включены в описания расстройств. В разделе о психоневротических реакциях в качестве центральной проблемы рассматривалась тревожность. В DSM-I утверждалось, что тревожность может проявляться через депрессию, фобии, навязчивые мысли, диссоциацию. Всего в DSM-I содержалось около 100 отдельных диагнозов, лишь немногие из которых были ясно определены.
DSM-I привлекло к себе мало внимания, даже в среде специалистов по психическим расстройствам. В основном оно использовалось для сбора статистики и оформления отчетности.
DSM-II DSM-II был разработан и принят Американской психиатрической ассоциацией в 1968 году. По сравнению с DSM-I количество диагнозов в DSM-II выросло, но логика их организации существенно не изменилась. В DSM-II сократилось влияние теоретического наследия психиатра Адольфа Мейера. Авторы DSM-II в основном отказались от терминологии Мейера, который концептуализировал психические расстройства как определенные «реакции» на внешние и внутренние стрессоры. «Шизофреническая реакция» была переименована в просто «шизофрению». Тем не менее теоретические предположения психоанализа продолжали стоять за описаниями ряда диагнозов. В DSM-II сохранилось понятие «невроза» и важное значение тревожности при неврозе. Другое нововведение в DSM-II заключалось в том, что составители отказались от жесткого разделения психических расстройств на органические и психогенные.
DSM-II также не привлек особого внимания со стороны профессионального сообщества и широкой публики. Единственным исключением стал протест ЛГБТ-активистов, которые настаивали, что гомосексуальность не является психическим расстройством. Психиатр Роберт Спитцер выступил в качестве переговорщика с решительно настроенными активистами и приложил усилия, чтобы уладить конфликт с ЛГБТ-сообществом. В итоге было принято решение депаталогизировать гомосексуальность и не считать её больше психическим расстройством, если она не приносит человеку страданий
Причины низкого интереса к диагностике психических расстройств во времена DSM-I и DSM-II В эпоху DSM-I и DSM-II проблемы точной диагностики не привлекали внимания специалистов в сфере психических расстройств и не интересовали широкую публику. Эти классификаторы оставались фактически культурно «невидимыми». Многие психиатры и терапевты ими практически не пользовались. У этой низкой значимости классификаторов и диагнозов был ряд причин.
В 1950-е и 1960-е в США был короткий период расцвета психоанализа в психиатрии. Психоаналитики не интересовались вопросами точной и объективной диагностики. Они считали, что психические проблемы их клиентов носят глубоко личный, уникальный характер, который не укладывается в шаблоны диагнозов.