Врождённый поро́к се́рдца (ВПС) — дефект в структуре сердца и (или) крупных сосудов, присутствующий с рождения. Большинство пороков нарушают ток крови внутри сердца или по большому (БКК) и малому (МКК) кругам кровообращения. Пороки сердца являются наиболее частыми врождёнными дефектами и являются основной причиной детской смертности.
Эпидемиология
Частота ВПС среди новорождённых составляет около 1 % (1 на 100 новорождённых), при этом лишь 25 % от общего числа пороков является тяжелыми и требуют хирургического вмешательства в течение первого года жизни.
Этиология Причиной врождённого порока сердца могут быть генетические или экологические факторы, но, как правило, сочетание того и другого.
Генетика Наиболее известные причины врождённых пороков сердца — точечные генные изменения, либо хромосомные мутации в виде делеции или дупликации сегментов ДНК. Основные хромосомные нарушения, такие как трисомии 21, 13 и 18 вызывают около 5-8 % случаев ВПС. Трисомия 21 — наиболее распространённая генетическая причина. Некоторые гены связаны с конкретными пороками. Мутации белка сердечной мышцы, тяжёлой цепи α-миозина (MYH6) связаны с дефектами межпредсердной перегородки. Некоторые белки, которые взаимодействуют с MYH6, также связаны с пороками сердца. Фактор транскрипции GATA4 образует комплекс с геном TBX5, который взаимодействует с MYH6. Ещё один фактор, гомеобокс белка NKX2-5 также взаимодействует с MYH6. Мутации всех этих белков связаны с развитием дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Кроме того, NKX2-5 связан с дефектами в электрической проводимости сердца, а TBX5 связан с синдромом Холта — Орама. Другой Т-box ген, TBX1, связан с синдромом Ди Джорджа, делеция которого приводит к появлению множества симптомов, включая дефекты сердечного выброса крови, а также тетраду ФаллоSrivastava, D. (2006). «Making or breaking the heart: from lineage determination to morphogenesis». Cell 126 (6): 1037—1048. +Примеры генетических продуктов и связанных с ними проявлений MYH6 GATA4 NKX2-5 TBX5 TBX1 Локус 14q11.2-q13 8p23.1-p22 5q34 12q24.1 22q11.2 Синдром Синдром Холта — Орама Синдром Ди Джоржи Дефекты межпредсердной перегородки ✔ ✔ ✔ ✔ Дефекты межжелудочковой перегородки ✔ ✔ ✔ Нарушения электрической проводимости ✔ ✔ Нарушения оттока крови ✔ Не сердечные симптомы Дефект верхних конечностей Небольшой тимус или его отсутствие Небольшие паращитовидные железы или их отсутствие Дефекты лица
Экологические факторы Генетические мутации возникают вследствие действия трёх основных мутагенов: Физические мутагены (главным образом — ионизирующее излучение). Химические мутагены (фенолы лаков, красок; нитраты; бензпирен при табакокурении; употребление алкоголя; гидантоин; лития; талидомид; тератогенные медикаменты — антибиотики и ХТП, НПВС и т. д.). Биологические мутагены (главным образом — вирус краснухи в организме матери, ведущий к врождённой краснухе с характерной триадой Грегга — ВПС, катаракта, глухота, а также сахарный диабет, фенилкетонурия и системная красная волчанка у матери).
Факторы, повышающие риск возникновения врожденных пороков сердца Значительно могут повысить риск возникновения врожденных пороков сердца инфекции, перенесенные матерью во время первого триместра беременности; хронические заболевания матери; возраст одного из родителей в случае позднего родительства; вредные привычки родителей; большое число перенесенных абортов.
Связь врождённых пороков сердца с полом Исследование связи врождённых пороков сердца с полом было проведено в начале 70-х годов по данным, собранным в нескольких крупных кардиохирургических центрах, а также литературным данным. В результате анализа 31814 больных, страдавших врождёнными пороками сердца и магистральных сосудов, была выявлена чёткая связь типа порока с полом больного (Таблица) Геодакян В. А., Шерман А. Л. (1970) Экспериментальная хирургия и анестезиология. 32 № 2, с. 18-23.. По соотношению полов врождённые пороки можно разделить на три группы — «мужские», «женские» и «нейтральные».
+ Соотношение полов больных с врождёнными пороками сердца и крупных сосудов Врождённый порок Соотношение полов, М:Ж Пороки с преобладанием женского пола Открытый артериальный проток 0.37 Болезнь (синдром Лютембаше) 0.47 Дефект предсердной перегородки вторичного типа 0.54 Дефект межжелудочковой перегородки и открытый артериальный проток 0.66 Триада Фалло 0.69 Нейтральные пороки Комплекс Эйзенменгера 0.71 Частичный дефект предсердножелудочковой перегородки 0.74 Дефект предсердной перегородки первичного типа 0.83 Частичная аномалия соединения лёгочных вен 0.84 Дефект межжелудочковой перегородки 0.98
0.97 Riley M., Halliday J. Birth Defects in Victoria 1999-2000, Melbourne, 2002.. Дефект перегородки между аортой и лёгочной артерией 0.99 Полный дефект предсердножелудочковой перегородки 0.99 Аномалия Эбштейна 1.02 Стеноз лёгочной артерии 1.04 Атрезия трёхстворчатого клапана 1.16 Общий артериальный ствол 1.21 Тетрада Фалло 1.35
1.51 Пороки с преобладанием мужского пола Коарктация аорты и открытый артериальный проток 1.37 Транспозиция магистральных сосудов 1.90
1.91 Коарктация аорты 2.14
1.45 Аортальный стеноз 2.66
Наиболее чётко выраженные женские врождённые пороки — открытый артериальный проток (1♂♂ : 2.72♀♀); болезнь Лютембахера (1♂♂ : 2.1♀♀); дефект предсердной перегородки вторичного типа (1♂♂ : 1.84♀♀); дефект межжелудочковой перегородки и открытый артериальный проток (1♂♂ : 1.51♀♀); триада Фалло, то есть сочетание дефекта предсердной перегородки, сужения устья лёгочной артерии и гипертрофии правого желудочка (1♂♂ : 1.45♀♀). Болезнь (синдром) Лютембахера — это сочетание стеноза митрального клапана и дефекта межпредсердной перегородки. Первый –это врожденный порок женского типа, а второй – обычно приобретенный порок, который как известно, у женщин бывает гораздо чаще, чем у мужчин Бураковский В.И., Колесникова С.А. Частная хирургия болезней сердца и сосудов. М., Медицина, 1967, 190 с..
Наиболее чётко выраженные «мужские» врождённые пороки — врождённый аортальный стеноз (2.66♂♂ : 1♀♀), коарктация аорты (2.14♂♂ : 1♀♀), транспозиция магистральных сосудов (1.90♂♂ : 1♀♀), тотальная аномалия соединения лёгочных вен (1.39♂♂ : 1♀♀), коарктация аорты и открытый артериальный проток (1.37♂♂ : 1♀♀). Ни одному из мужских компонентов врождённых пороков сердца не соответствует аналогичное образование у нормального эмбриона или у филогенетических предшественников человека. Жеденов В. Н. (1954) Лёгкие и сердце животных и человека. М.: Медицина, 350 с. Джагарян А. Д. (1961) Атлас хирургии сердца, Ереван, Армянское Гос. изд-во. 311 с.
Остальные врождённые пороки сердца относятся к «нейтральному» типу. Их частота примерно одинакова у обоих полов. Среди них также можно выделить простые (дефект аорто-лёгочной перегородки, дефект предсердной перегородки первичного типа, стеноз лёгочной артерии) и сложные (частичный и полный дефект предсердножелудочковой перегородки, аномалия Эбштейна, атрезия трёхстворчатого клапана и др).
Простые пороки этой группы, как и женские пороки, относятся к атавистическим, но в отличие от женских, представляют собой возврат к далёкому в онтогонетическом и филогенетическом смысле прошлому. Их можно рассматривать как следствие остановки развития сердца на ранних этапах эмбриогенеза (первые 2-3 месяца эмбриональной жизни, в течение которых происходит анатомическое формирование сердца), и на более ранних по сравнению с женскими пороками стадиях филогенеза. При сложных пороках нейтральной группы соотношение полов зависит от преобладания в них женского и мужского компонентов.
Теории Рокитанский (Rokitansky, 1875) считал, что врождённые пороки объясняются остановкой в развитии сердца на различных стадиях онтогенеза Rokitarisky K. E. (1875) Die defecte der Scheidewande des Herzens. Wien.. Шпитцер (Spitzer, 1923) трактует их как возврат к одной из стадий филогенеза Spitzer A. (1923) Arch. Pathol. Anat. 243, 81-272.. Крымский, синтезируя две предыдущие точки зрения, рассматривает врождённые пороки сердца как остановку развития на определённой стадии онтогенеза, соответствующей тому или другому этапу филогенеза Крымский Л. Д. (1963) Патологическая анатомия врождённых пороков сердца и осложнений после их хирургического лечения. М., Медицина.. В рамки этих теорий укладываются только атавистические пороки сердца (женские и нейтральные), а вся группа мужских пороков не находит объяснения, так как ни одному из мужских компонентов врождённых пороков сердца не соответствует аналогичное образование у нормального эмбриона или у филогенетических предшественников человека.
Подразделение врождённых пороков сердца и крупных сосудов на мужские, женские и нейтральные позволяет использовать пол больного как диагностический симптом. При этом пороки мужского и женского типа имеют довольно большое значение коэффициента диагностической ценности. Например, учёт информации o поле больного увеличивает вероятность диагноза для открытого артериального протока в 1.32 раза Шерман А. Л. (1970) Некоторые вопросы обработки медицинской информации и машинная диагностика врождённых пороков сердца. Канд. дис. М..
Патогенез Ведущими являются два механизма.
1. Нарушение кардиальной гемодинамики → перегрузка отделов сердца объёмом (пороки по типу недостаточности клапанов и септальных дефектов) или сопротивлением (пороки по типу стенозов отверстий или сосудов) → истощение вовлеченных компенсаторных механизмов (гомеометрического Анрепа на сопротивление, и гетерометрического Франка-Старлинга на объём) → развитие гипертрофии и дилатации отделов сердца → развитие сердечной недостаточности СН (и, соответственно, нарушения системной гемодинамики).
2. Нарушение системной гемодинамики (полнокровие/малокровие малого круга кровообращения МКК, малокровие большого круга кровообращения БКК) → развитие системной гипоксии (главным образом — циркуляторной при белых пороках, гемической — при синих пороках, хотя при развитии острой левожелудочковой СН, например, имеет место и вентиляционная, и диффузионная гипоксия).
Классификация Существует множество классификаций врождённых пороков. ВПС условно делят на 2 группы:
1. Белые (бледные, с лево-правым сбросом крови, без смешивания артериальной и венозной крови). Включают 4 группы: С обогащением малого круга кровообращения (открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, АВ-коммуникация и т. д.). С обеднением малого круга кровообращения (изолированный пульмональный стеноз и т. д.). С обеднением большого круга кровообращения (изолированный аортальный стеноз, коарктация аорты и т. д.) Без существенного нарушения системной гемодинамики (диспозиции сердца — декстро-, синистро-, мезокардии; дистопии сердца — шейная, грудная, брюшная). 2. Синие (с право-левым сбросом крови, со смешиванием артериальной и венозной крови). Включают 2 группы: С обогащением малого круга кровообращения (полная транспозиция магистральных сосудов, комплекс Эйзенменгера и т. д.). С обеднением малого круга кровообращения (тетрада Фалло, аномалия Эбштейна и т. д.). В 2000 году была разработана Международная Номенклатура врождённых пороков для создания общей классификационной системы.
Гипоплазия