Вы́кидыш (самопроизво́льный або́рт, спонта́нный або́ртСидельникова В. М. Обысова Е. С. ) — самопроизвольное патологическое прерывание беременности. Самопроизвольным абортом заканчиваются 15—20 % клинически установленных случаев беременности. Это нижняя оценка, поскольку многие выкидыши происходят на ранних сроках до подтверждения беременности, а их симптомы часто принимают за менструацию или её задержкуWilcox A.L. et al. Incidence of early loss of pregnancy. New England Journal of Medicine 1998;319:189-194..
Угроза выкидыша является патологией и в ряде случаев требует стационарного лечения. Она отличается от медицинского аборта, выполняемого целенаправленно, хотя в ряде случаев аборт, производимый в домашних условиях, является именно выкидышем. В настоящее время ещё нет способа для предотвращения выкидыша. Тем не менее, эксперты считают, что выявление причин выкидыша может помочь предотвратить его повторение в последующих беременностях.
Эпидемиология Определить распространённость выкидыша трудно. Многие выкидыши происходят в самом начале беременности, прежде, чем женщина узнаёт, что беременна. Перспективные исследования с использованием тестов очень ранних беременностей показали, что 26 % выкидышей происходят на сроке до шести недель с даты начала последней менструации женщины. Однако есть и другие источники, утверждающие совсем другое: Университет Оттавы: «Частота спонтанных абортов составляет 50 % всех беременностей по причине того, что многие прерывают беременность самопроизвольно и без клинического вмешательства» NIH сообщает: «До половины всех оплодотворённых яйцеклеток умирают до того момента, когда женщина узнаёт, что беременна. Среди тех женщин, которые знают про свою беременность, выкидыш составляет около 15—20 %. Клинические выкидыши встречаются в 8 % беременностей». Риск выкидыша резко падает после 10 недели с последней менструации женщины.
Распространённость выкидыша значительно увеличивается с возрастом родителей. Беременность в 25 лет имеет риск выкидыша на 60 % меньше, чем беременность в 40 лет.
Этиология Выкидыш может произойти по различным причинам, не все из которых могут быть вовремя обнаружены. Основные причины: Генетические нарушения (в том числе у плода несовместимые с его дальнейшим развитием, в подобном случае является защитным эволюционно предусмотренным механизмом); Гормональные нарушения; Инфекционные заболевания женщины; Хронические заболевания; Переоблучение плода ионизирующим излучением, лучевая болезнь у матери; Аномалии в строении и патологии половых органов женщины и перенесенные аборты; Иммунологические причины; Тяжёлые физические нагрузки.Причины угрозы прерывания беременности Гинекология инфо
Первый триместр Большинство клинических выкидышей (две трети или три четверти в разных исследованиях) происходит в течение первого триместра. Хромосомные аномалии встречаются более чем у половины эмбрионов после выкидыша в первые 13 недель. Беременность с генетическими проблемами эмбриона с вероятностью 95 % завершается выкидышем. Большинство хромосомных нарушений происходят случайно, не связаны с генетикой родителей и вряд ли повторятся. Хромосомные проблемы, связанные с генами родителей, однако, возможны. В случае повторных выкидышей есть вероятность генетических нарушений у одного из родителей ребёнка. Также эту причину стоит рассмотреть, если у родителей есть дети или близкие родственники с врожденными отклонениями или пороками. Риск генетических проблем увеличивается с возрастом родителей.
Ещё одной причиной раннего выкидыша может быть дефицит прогестерона. Женщинам с низким уровнем прогестерона во второй половине менструального цикла (лютеиновая фаза) может быть рекомендована поддержка прогестероном в первом триместре. Однако ни одно исследование не показало, что дополнительный прогестерон в первом триместре снижает риск выкидыша (когда мать, возможно, уже потеряла ребёнка) Даже связь проблем лютеиновой фазы с выкидышем находится под вопросом.
Второй триместр До 15 % потерь беременности во втором триместре может быть связано с пороком матки, новообразованием в полости матки (миома) или с проблемами шейки. Эти условия также могут приводить к преждевременным родам.
Одно исследование показало, что 19 % потерь беременности во втором триместре были вызваны проблемами с пуповиной. Проблемы с плацентой могут составлять значительное число поздних выкидышей.
Классификация Под угрожающим абортом понимают любое кровотечение во время беременности вне зависимости от имеющейся информации о жизнеспособности плода, которую ещё предстоит оценить в дальнейшем. При обследовании может быть обнаружено, что плод остаётся жизнеспособным, и беременность продолжается без дальнейших проблем.
Также используются следующие термины для описания нарушений беременности: Пустой мешок — это состояние, когда плодный мешок развивается нормально, а эмбриональная часть либо отсутствует, либо перестаёт расти очень рано. Другое название — пустое плодное яйцо. Неизбежный аборт описывает состояние, при котором шейка матки уже расширена и открыта, но плод ещё не изгнан. Как правило, это состояние прогрессирует до полного аборта. Полный аборт — изгнание всех продуктов зачатия. Продукты зачатия могут включать в себя трофобласт, ворсинки, хорион, желток, эмбрион, а на поздних сроках беременности плод, пуповину, плаценту, околоплодные воды жидкости и амниотическую мембрану. Неполный аборт происходит, когда вышли какие-то из продуктов зачатия, но некоторые части плода или эмбриона остались внутри матки. Замершая (неразвивающаяся) беременность — смерть плода или эмбриона и отсутствие выкидыша. Другое название — задержавшийся или пропущенный выкидыш. Следующие два термина описывают дальнейшие осложнения или последствия выкидыша: Септический аборт происходит, когда в продуктах зачатия возникает инфекция на фоне аборта. Инфекция матки несёт риск распространения инфекции (сепсис) и представляет собой серьёзную опасность для жизни женщины. Периодической потерей беременности или (привычный аборт) является наличие трёх последовательных выкидышей. Если доля беременностей, заканчивающихся одним выкидышем, составляет 15 %, то, полагая, что выкидыши происходят независимо друг от друга, находим вероятность двух последовательных выкидышей — 2,25 %, а вероятность трёх последовательных выкидышей — 0,34 %. Тем не менее, эти события зависимы, а частота периодической потери беременности составляет 1 %. Подавляющее большинство женщин (85 %), у которых были два выкидыша, после этого провели свои роды нормально. Физические симптомы угрозы беременности варьируются в зависимости от срока беременности: В срок до шести недель могут присутствовать только небольшие сгустки крови, возможно сопровождение умеренными судорогами и периодической болью. На сроках от 6 до 13 недель возможно появление множества сгустков до 5 см в размере, частей плода. Этот процесс может занять несколько часов или, периодически приостанавливаясь и возобновляясь, длиться несколько дней. Симптомы варьируются в широких пределах и могут включать в себя рвоту и диарею, возможно, из-за физического дискомфорта. Начиная с 13 недели плод может спокойно покинуть матку, однако плацента с большей вероятностью полностью или частично останется в матке, приводя к неполному аборту. Физические симптомы: кровотечения, судороги и боли, которые могут походить на ранний выкидыш, но иногда бывают более сильными и похожими на таковые при родах.
По клиническому течению выделяются следующие стадии самопроизвольного выкидыша: угрожающий выкидыш; начинающийся выкидыш; аборт в ходу; неполный аборт; полный аборт.
В «Словаре терминов вспомогательных репродуктивных технологий» ВОЗ 2009 года различаются следующие типы выкидышей (самопроизвольных абортов): Биохимическая беременность (преклинический спонтанный аборт) — беременность, не достигшая клинической стадии и определённая только по результатам анализа хорионического гонадотропина в сыворотке крови или моче; Самопроизвольный аборт — индуцированное организмом женщины прерывание беременности до достижения плодом срока гестации, предполагающего его жизнеспособность. На настоящий момент таким сроком по рекомендации ВОЗ считаются 22 недели беременности. Искусственный выкидыш (аборт) — осознанное прерывание беременности, производимое, как правило, в домашних условиях. Несостоявшийся выкидыш — Несостоявшимся выкидышем называется состояние, при котором происходит внутриматочная гибель плода на сроке гестации до 28 недель без изгнания плодного яйца из матки.
Роды живым или мёртвым ребёнком, произошедшие между 22-й и 37-й полными неделями гестационного срока, квалифицируются как преждевременные роды.
Диагностика Выкидыш может быть обнаружен при помощи специальной ультразвуковой аппаратуры. При поиске микроскопических патологических симптомов выкидыша следует исследовать выделения из половых путей. К микроскопическим симптомам относятся ворсинки, трофобласт, части плода. Также можно выполнить генетические тесты для поиска ненормальных хромосом.
Симптомы Наиболее распространённым симптомом выкидыша является кровотечение (угрожающий выкидыш). У половины женщин, которые во время беременности обращались за медицинской помощью по поводу кровотечений, будет выкидыш. Остальные симптомы не являются статистически связанными с выкидышем.
Выкидыш может быть обнаружен во время УЗИ или посредством серии замеров уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Существуют медицинские способы для прекращения беременности с документально подтверждённой нежизнеспособностью плода, который не был изгнан естественным путём.
Психологические последствия
Несмотря на то что физически женщина быстро восстанавливается после выкидыша, психологическая реабилитация может занять длительное время. Многое зависит от индивидуальных особенностей: некоторым достаточно нескольких месяцев, чтобы двигаться дальше, в то время, как другим может потребоваться больше года. Анкетирование ( GHQ-12), в котором опрашивались женщины с прервавшейся беременностью, показало, что половина (55 %) из них столкнулась с существенным психическим расстройством сразу после прерывания беременности, 25 % в течение 3-х месяцев; 18 % — 6 месяцев, и 11 % на протяжении года после выкидыша.
Переживание горя
Выкидыш на психологическом уровне может принимать форму перинатальной утраты, вызывать чувство горя и вины.
Чувство потери, отсутствие понимания со стороны других имеет большое значение. Людям, которые не переживали выкидыш, трудно сопереживать тем, у кого он был. Беременность и выкидыш часто не упоминаются в общении, потому что эта тема слишком болезненна. Это может заставить женщину чувствовать себя более изолированной ото всех. Взаимодействие беременных женщин с новорождёнными детьми болезненно для родителей, которые пережили выкидыш. Иногда это затрудняет общение с друзьями, знакомыми и семьёй.
Дифференциальный диагноз