Атопический дерматит (АтД, атопическая экзема, синдром атопической экземы/дерматита) — это хроническое воспалительное заболевание кожи, которое обычно начинается в раннем детском возрасте, может продолжаться или рецидивировать в зрелом возрасте. Не является заразным. АтД в большинстве случаев развивается у лиц с наследственной предрасположенностью и часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями, такими как бронхиальная астма (БА), аллергический ринит (АР), пищевая аллергия (ПА), а также с рецидивирующими кожными инфекциями. Главным симптомом является кожный зуд, высыпания на коже варьируют от легкой эритемы до тяжелой лихенификации. АтД обычно сочетается с повышенным уровнем общего IgE и эозинофилией крови, хотя по настоящее время не существует патогномоничных биомаркеров АтД, в связи с чем диагноз основывается главным образом на истории заболевания, выявлении атопии в семейном анамнезе и физикальном обследовании больного.
Эпидемиология
Распространённость АтД среди развитых стран 10-20 %. Манифестация симптомов АтД у детей отмечается в возрасте 6 месяцев в 60 % случаев, до 1 года в 75 %, до 7 лет в 80-90 %. В течение последних десятилетий наблюдается существенный рост заболеваемости АтД, усложняется его течение, отягощается исход. В XX веке была подтверждена связь АтД, поллиноза и бронхиальной астмы, которую обозначили термином «атопическая триада».
Классификация
В 2001 году, было предложено вместо термина атопический дерматит употреблять AEDS (САЭД — синдром атопической экземы/дерматита) который подразделяется наЛяликов С. А., Гаврилик Л. Л. Клиническая аллергология // Гродно: УО ГрГМУ, 2007. — 200 с. ISBN 978-985-496-287-0. — С. 90-91.: неаллергический САЭД; аллергический САЭД: IgE-опосредованный САЭД; не IgE-опосредованный САЭД.
В России употребляется подразделение согласно МКБ-10: атопический дерматит: почесуха Бенье; другие атопические дерматиты: экзема (дерматит): - сгибательная (в случаях, если не относится к другим видам экзем или дерматитов, включённых в классификации в другие рубрики); - детская (острая или хроническая); - эндогенная (аллергическая); нейродермит (нейродерматит): - атопический (локализованный); - диффузный; атопический дерматит неуточненный. При этом следует учитывать, что нейродерматит ограниченный, в отличие от локализованного и диффузного, классифицируется как , а не атопический дерматит. Также к нему не относятся почесуха узловатая, почесуха Гебры, почесуха mitis и другие не уточнённые почесухиАтопический дерматит (L20) ; Простой хронический лишай и почесуха (L28) // Обновляемая онлайн-версия МКБ-10 на русском языке..
Клинические формы в зависимости от возраста Младенческая (от 1 месяца до 2-х лет); Детская (с 2 до 12 лет); Подростковая (старше 12 лет);
Критерии, применяемые для диагностики атопического дерматита
(Hanifin, Rajka. Acta Derm. 92^44,1980)
Большие (обязательные) критерии диагностики Пруриго (зуд) при наличии даже минимальных проявлений на коже Типичная морфология и локализация (лицо, шея, подмышечные впадины, локтевые и подколенные ямки, паховая область, волосистая часть головы, под мочками ушей и т. д.) Индивидуальная или семейная история атопического заболевания Хроническое рецидивирующее течение
Малые (дополнительные) критерии диагностики Повышенный уровень общего и специфических IgE-антител Начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2-х лет) Гиперлинеарность ладоней («складчатые») и подошв Pityriasis alba (белесоватые пятна на коже лица, плечевого пояса) Фолликулярный гиперкератоз («роговые» папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей) Шелушение, ксероз, ихтиоз Неспецифические дерматиты рук и ног Частые инфекционные поражения кожи (стафилококковой, грибковой, герпетической природы) Белый дермографизм Зуд при повышенном потоотделении Складки на передней поверхности шеи Тёмные круги вокруг глаз (аллергическое сияние) Шелушение, покраснение, зуд после принятия ванн (наблюдается у детей до 2х лет). Для постановки диагноза АтД необходимо сочетание трёх больших и не менее трёх малых критериев.
Механизмы развития атопического дерматита АтД является мультифакторным заболеванием, в развитие которого вовлечены генетическая предрасположенность, факторы окружающей среды и иммунные нарушения. В основе патогенеза АтД лежит хроническое воспаление 2 типа, которое также называют Т2-воспалением. Почти половина всех больных атопическим дерматитом средней и тяжелой степени являются носителями хотя бы одной мутации филаггринаDębińska, A. (2021). New treatments for atopic dermatitis targeting skin barrier repair via the regulation of FLG expression. Journal of Clinical Medicine, 10(11), 2506. ТАМРАЗОВА, О., & ГЛУХОВА, Е. (2021). Уникальная молекула филаггрин в структуре эпидермиса и ее роль в развитии ксероза и патогенеза атопического дерматита. Клиническая дерматология и венерология, 20(6), 102-110Irvine, A. D., & McLean, W. I. (2006). Breaking the (un) sound barrier: filaggrin is a major gene for atopic dermatitis. Journal of investigative dermatology, 126(6), 1200-1202..
В настоящее время существуют две гипотезы, объясняющие патофизиологические механизмы, лежащие в основе АтД: "снаружи-внутрь" (нарушение барьерной функции кожи) и "наружу-изнутри" (иммунная дисрегуляция).
Т2-цитокины, характерные для Т2-воспаления, активируют сигнальные и эффекторные пути, опосредующие патологические изменения кожи при АтД. Особо важную роль в патогенезе АтД играют ИЛ-4 и ИЛ-13, не только опосредующие иммунную дисрегуляцию посредством направления дифференцировки наивных Т-хелперов в Th2-клетки и переключения В-клеток на синтез IgE, но и стимулирующие утолщение эпидермиса, фиброз, снижение продукции антимикробных пептидов, барьерных белков (например, филаггрин) и липидов кожи, включая церамиды, тем самым обуславливая характерные для АтД поражения кожи.
Подходы к лечению
Уход за кожей
Увлажняющие (смягчающие) средства лечебной косметики (эмоленты) Всем пациентам с атопическим дерматитом независимо от степени тяжести рекомендуется применение увлажняющих и смягчающих средств (эмолентов) наружно.
Эмоленты могут использоваться в форме лосьонов, кремов, мазей, моющих средств, средств для ванн. Выбор препарата и его формы осуществляется индивидуально с учетом предпочтений пациента, индивидуальных особенностей кожи, сезона, климатических условий. Пациентам с атопическим дерматитом необходимо постоянно, часто и в больших количествах использовать увлажняющие и смягчающие средства (не менее 3–4 раз в день) как самостоятельно, так и после водных процедур. Однако есть указания, что нанесение эмолентов без принятия ванны имеет более продолжительное действие. Наиболее выраженный эффект увлажняющих и смягчающих препаратов наблюдается при их постоянном использовании в виде крема, мази, масла для ванны и заменителей мыла.
Выбор препарата и его формы осуществляется индивидуально с учетом предпочтений пациента, индивидуальных особенностей кожи, сезона, времени года, климата. Они не должны иметь запаха, цвета и содержать консерванты. Средства на мазевой основе (более жирные) можно использовать в холодное время года, а летом следует применять кремы и гели с высоким содержанием воды. Лосьоны отличаются более высоким содержанием воды, которая может испаряться, поэтому их не следует применять у пациентов со выраженным ксерозом.
Эмоленты: входят в современный стандарт терапии АтД, а также крайне необходимы в период ремиссии; восстанавливают целостность водно-липидного и рогового слоев эпидермиса, улучшают барьерную функцию кожи и используются для достижения и поддержания контроля над симптомами заболевания; следует применять во избежание раздражающего действия различных ирритантов (щелочное мыло, спиртосодержащие средства личной гигиены) и детергентов, входящих в состав средств бытовой химии, а также заранее перед некоторыми видами деятельности (например, плавание или работа в саду и огороде); наносят на кожу регулярно, ежедневно, не менее 2 раз в день, но при необходимости их можно наносить и чаще, чтобы кожа не была сухой, до 5-7 раз в сутки (или каждые 3 ч); для достижения эффекта необходимо использовать достаточный объём смягчающих препаратов (в периоды обострений у взрослого расход может достигать в среднем 600 г в неделю, у ребёнка — 250 г в неделю; в ремиссию, как правило, требуется меньшее количество); особенно важно наносить смягчающие средства на руки и лицо, так как они подвергаются раздражающим внешним воздействиям в большей степени, чем любая другая часть тела; грудным детям рекомендуется наносить эмолиент на руки и щеки до приема пищи, так как еда и напитки могут раздражать кожу; после использования эмолиентов другие средства (например, кортикостероиды или ингибиторы кальциневрина) лучше наносить на кожу через 30 мин, что позволит избежать уменьшения их эффективности и распространения на непораженные участки кожи и, таким образом, уменьшить риск побочных эффектов на здоровую кожу. следует не забывать и о том, что важен не только подбор эмолиентов (лосьон, молочко, крем, мазь и т. д.), кратность и количество использования за раз, но важна также и техника нанесения препаратов.
Профилактика обострений АтД Одним из патогенетических звеньев, задействованных в развитии АтД, является нарушение целостности эпидермального барьера, которое приводит к потере влаги и, соответственно, к возникновению и/или усилению сухости кожных покровов. Данное состояние провоцирует зуд, постоянное расчесывание кожи, а следовательно, и повторное нарушение эпидермиса, что приводит к возникновению порочного круга.
Создание адекватного микроклимата: поддержание оптимальной температуры воздуха (днем 20—22°С, ночью 18—20°С), поддержание относительной влажности в помещении в пределах 40—60 % (лучше 50—60 %). Подбор одежды: рекомендуется носить одежду из натуральных материалов (хлопка, льна, фланели, бамбука) с длинными рукавами и штанинами; одежду стоит носить свободную, неприлегающую, одежда не должна натирать; следует минимизировать контакт кожи с верхней одеждой, синтетикой, красителями; не рекомендуется носить закрытую облегающую тесную грубую одежду, в особенности из шерсти, синтетики, меха животных, флиса, полиэстера. Стирка вещей: не стоит использовать различные раздражающие вещества, стиральные порошки, сильные моющие средства, растворители, бензин, клеи, лаки, краски, различные средства для чистки мебели, полов, ковров и т. д. Уход за ногтями: ногти следует коротко стричь, что позволяет предупредить повреждение кожи при расчёсывании; следить за тем, чтобы ногти были чистыми, это поможет предотвратить попадание в расчёсы инфекции. Вредные привычки: стоит избегать пассивного курения. Пребывание на солнце: с осторожностью, но без особых ограничений; солнечные лучи оказывают благоприятное действие в силу противовоспалительного эффекта и улучшения барьерной функции кожи; следует уменьшить время, проведённое на солнце, и не загорать в период наибольшей солнечной активности — с 10 до 17 ч. При выходе на улицу в жаркое время суток стоит использовать солнцезащитный спрей или крем; носить одежду, которая закрывает руки и ноги, использовать шляпы с полями, которые больше защищают от солнца, чем бейсболки; наносить солнцезащитный крем так часто, как это необходимо — за 30 мин до выхода из дома, а затем каждые 2 ч либо по необходимости. Приветствуется летний отдых в горах или на море. Занятия спортом не запрещены, но следует иметь в виду, что: по возможности выбирайте занятия теми видами спорта, при которых меньше потоотделение (пот провоцирует зуд); если потоотделение вызывает обострение, попробуйте постепенно адаптироваться к нагрузке; не рекомендуется участвовать в подвижных спортивных состязаниях, так как это вызывает активное потоотделение и сопровождается тесным контактом кожи с одеждой (однако если без них не обойтись, то тактика примерно такая же, как при посещении бассейна: принять душ, нанести эмолиент).