Пограни́чное расстро́йство ли́чности (эмоциона́льно неусто́йчивое расстро́йство ли́чности, пограни́чный тип, сокр. ПРЛ) — расстройство личности, характеризующееся импульсивностью, низким самоконтролем, эмоциональной неустойчивостью, высокой тревожностью и сильным уровнем десоциализации.
Пограничное расстройство личности включено в DSM-5 и в МКБ-10 (в последнем считается подвидом эмоционально неустойчивого расстройства личности). В МКБ-11 включён пограничный паттерн расстройства личности под кодом 6D11.5.
Симптомы ПРЛ часто сопровождается опасным поведением и самоповреждением. Такие люди могут также бороться с чувством опустошённости и страхом оказаться никому не нужными. Симптомы расстройства могут появиться в ответ на, казалось бы, обычные события в жизни. Болезненное поведение обычно начинается в юности и возникает в самых различных ситуациях. С этим расстройством часто связаны злоупотребление психоактивными веществами, депрессия и расстройства пищевого поведения. Приблизительно 10 % людей с ПРЛ погибает в результате суицида.
Выявлена большая корреляция между развитием ПРЛ и сексуальным насилием в детском и подростковом возрасте. В настоящее время исследователи склоняются к версии, что ПРЛ может являться разновидностью посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) с более сложной клинической картиной. При ПТСР травмирующее событие происходит зачастую разово или несколько раз. Тем не менее травмирующие события могут идти одно за другим, на протяжении практически всей жизни человека, что может быть причиной ПРЛ. Например, систематические избиения, насилие в отношении подростка или ребёнка на протяжении многих лет и прочее.
При ПРЛ организм может вырабатывать большое количество кортизола. Развивается сопутствующая тревожность. В процессе формирования детского организма на фоне травмирующих ситуаций появляются аномалии в развитии структур головного мозга. Например, миндалина становится больше, чем у тех, кто не подвергался длительному стрессу. Взрослея сформированная миндалина начинает хаотично посылать импульсы, провоцируя не всегда адекватное поведение пациента — агрессивность, раздражительность, подозрительность, и т. д. Организм не успевает адаптироваться и оправиться после одного травмирующего события, как наступает следующее.
Ко всему прочему полиморфизм определённых генов приводит к снижению выработки серотонина, что, в свою очередь, вызывает агрессивное поведение. Вероятность ПРЛ примерно в 5 раз больше, если в окружении человека есть близкий родственник с ПРЛ. Имеют значение также неблагоприятные события в жизни. Механизм расстройства вовлекает лимбическую сеть нейронов. ПРЛ признается DSM в качестве одного из расстройств личности, которых всего классифицировано 9. Постановка диагноза основана на клинической картине, но для исключения других болезней может потребоваться медицинское обследование. ПРЛ должно быть дифференцировано, в частности, от расстройства идентичности и наркомании.
Обычно ПРЛ лечат с помощью психотерапии, например когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). В настоящее время применяется диалектическая поведенческая терапия (ДПТ), которая может снизить риск суицида. Терапия может быть в режиме один на один или в группе. Медикаменты не лечат ПРЛ, но могут использоваться для снятия некоторых симптомов ПРЛ. Некоторые пациенты нуждаются в госпитализации.
Эпидемиология, прогноз и ПРЛ в культуре В каждый отдельный год около 1,6 % людей страдают от ПРЛ, по некоторым оценкам, до 6 %. У женщин ПРЛ диагностируется примерно в 3 раза чаще мужчин. С возрастом заболеваемость снижается. До половины людей испытывают улучшение состояния за 10 лет жизни. Обычно больные ПРЛ обращаются за помощью в систему здравоохранения. Идут споры о названии этого расстройства, особенно об уместности слова пограничный. ПРЛ часто стигматизируется как в СМИ, так и в сфере психиатрии.
Классификация этого явления как самостоятельного расстройства личности носит спорный характер. Своим появлением данный термин, по всей видимости, обязан усилиям ряда известных американских психологов в период примерно с 1968 по 1980 год, итогом которых стало включение пограничного типа личности в DSM-III, что несомненно повлияло и на его появление, в конечном итоге, в МКБ-10. Однако теоретические работы и исследования, проделанные этими психологами, были посвящены обоснованию не качественно нового типа личности, а выделения нового, промежуточного между неврозами и психозами, уровня «тяжести» расстройств. Таким образом, предполагалось на практике ставить одновременно два диагноза из DSM-III: «пограничное расстройство личности» для описания пограничного уровня функционирования и вместе с ним любое другое расстройство личности, для качественной характеристики диагноза. Из структуры DSM-III, DSM-IV, а также МКБ-10 об этом узнать невозможно.
Всемирный день борьбы с пограничным расстройством личности отмечается 30 декабря.
Эмоции Люди с ПРЛ могут испытывать эмоции сильнее, глубже и дольше, чем другие люди. Ключевая черта ПРЛ — аффективная нестабильность, которая обычно проявляется как необычно сильный эмоциональный ответ на события окружающего мира с замедленным возвратом к начальному эмоциональному состоянию. Люди с ПРЛ часто склонны идеализировать и разочаровываться в других, переходя от высоких позитивных оценок людей к огромному разочарованию в них. В работе Марши Линехан чувствительность, интенсивность и длительность, с которыми люди с ПРЛ испытывают эмоции, имеет и плюсы, и минусы. Люди с ПРЛ часто чрезмерно полны энтузиазма, идеализма, счастья и любви. Однако они могут быть переполнены и отрицательными эмоциями («тревогой, депрессией, чувством вины, стыда, обеспокоенности, гнева и т. д.»), чувствовать сильную скорбь вместо опечаленности, стыд и унижение вместо небольшого стеснения, ярость вместо раздражения, панику вместо нервозности.
Люди с ПРЛ также особенно чувствительны к отказам, критике, изоляции и неудачам. До того как они научатся иначе справляться с эмоциями, их попытки контролировать или избегать свои очень сильные отрицательные эмоции могут привести к эмоциональной изоляции, самоповреждениям и суицидальному поведению. Они часто знают об интенсивности своих негативных эмоциональных реакций и, коль скоро не могут управлять ими, они подавляют их полностью. Это может быть вредно для них самих, так как негативные эмоции сообщают людям о наличии проблемных ситуаций и побуждают их разрешать, но лишь знания о своих проблемах достаточно для дистресса у людей с ПРЛ. Люди с ПРЛ могут чувствовать эмоциональное облегчение после нанесения себе повреждений тела.
Хотя люди с ПРЛ могут ощущать эйфорию (преходящее или случайное интенсивное чувство весёлости), они особенно склонны к дисфории (глубокое чувство обеспокоенности или неудовольствия, смесь злобы и тоски), депрессии, ощущению духовного и эмоционального дистресса. М. Занарини и соавторы его книги выделяют 4 категории дисфории, типичные для ПРЛ: экстремальные эмоции; (само)разрушительность; чувство разделённой или потерянной идентичности; чувство виктимизации. Внутри системы этих категорий, диагноз ПРЛ сильно связан с комбинацией трёх состояний: ощущение предательства, «чувства, будто ранишь сам себя», и чувства потери контроля. Люди с ПРЛ испытывают самые разные типы дисфории, поэтому амплитуда дистресса — это полезный индикатор ПРЛ. Кроме интенсивных эмоций, людям с ПРЛ свойственна эмоциональная лабильность, то есть, другими словами, переменчивость. Хоть термин «эмоциональная лабильность» предполагает быстрые изменения между депрессией и подъёмом настроения, настроение людей с ПРЛ колеблется чаще между гневом и тревогой и между депрессией и тревогой.
Поведение Обычным является импульсивное поведение, например употребление психоактивных веществ, алкоголя, расстройства пищевого поведения, незащищённый секс, промискуитет, бездумная трата денег, лихое вождение. Импульсивное поведение может также заключаться в увольнении с работы, разрыве отношений, побеге от проблем, самоповреждении. Люди с ПРЛ действуют импульсивно, потому что это даёт им чувство немедленного избавления от эмоциональной боли. Однако в долгосрочной перспективе оказывается, что люди с ПРЛ страдают от лишней боли от стыда и вины за то, что поступили так. Часто люди с ПРЛ входят в цикл, начинающийся с эмоциональной боли, затем идёт импульсивное поведение для избавления от неё, чувство стыда и вины за эти действия, эмоциональная боль из-за этого стыда и вины и, наконец, сильное желание нового импульсивного действия для облегчения новой боли, что замыкает цикл. Со временем импульсивное поведение может стать автоматическим ответом на эмоциональную боль.
Самоповреждение и суицид Шрамы от самоповреждения являются обычным симптомом ПРЛ.
Самоповреждение и суицидальное поведение являются одними из ключевых диагностических критериев в DSM-5. Самоповреждение сопутствует 50-80 % людей с ПРЛ. Самый частый метод самоповреждения — порезы. Синяки, ожоги, удары головой, укусы нередко сопутствуют ПРЛ.
На протяжении всей жизни риск суицида у людей с ПРЛ составляет 3-10 %. Доказано, что риск покончить с собой среди людей с ПРЛ у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Также доказано, что значительный процент мужчин, покончивших с собой, могут иметь недиагностированное ПРЛ.
Зафиксированные причины самоповреждения отличаются от причин попыток суицида. Около 70 % людей с ПРЛ наносят себе телесные повреждения без желания покончить с собой. Причины самоповреждений включают выражение гнева, наказание себя, желание вызвать нормальные ощущения (часто в ответ на диссоциацию), отвлечение себя от эмоциональной боли или сложных жизненных обстоятельств. Напротив, попытки суицида обычно отражают веру в то, что другим будет лучше после суицида. И суицид, и самоповреждение — это ответы на отрицательные эмоции. Сексуальное насилие может быть триггером суицидального поведения у подростков с наклонностью к ПРЛ.
Отношения с другими людьми Люди с ПРЛ могут быть особенно чувствительны к тому, как к ним относятся, испытывая сильную радость и благодарность, когда к ним добры, и сильную грусть или гнев, когда их критикуют или ранят. Их чувства к другим часто колеблются от обожания или любви к гневу или отвращению после разочарования, угрозы потери кого-либо или чувства потери уважения в глазах значимого для них человека. Этот феномен, иногда называемый расщеплением Эго, включает смену оценок от идеализирования других до их обесценивания. Вместе с нарушениями настроения идеализация и обесценивание могут подтачивать отношения с семьёй, друзьями и коллегами. Мнение о себе также может быстро меняться от «я здоров» к «я нездоров».
Страстно желая близких отношений, люди с ПРЛ склонны к опасным, избегающим, амбивалентным или полным страха моделям преданности в отношениях, они часто видят мир опасным и злорадным. ПРЛ, как и другие расстройства личности, связано с повышением уровня хронического стресса и конфликтов в романтических отношениях, сниженным уровнем удовлетворённости романтическим партнёром, домашним насилием, нежеланными беременностями.
Люди с ПРЛ обычно проявляют более высокий уровень ревности к своим партнёрам в романтических отношениях.
Самоощущение Людям с ПРЛ часто трудно увидеть ясно самих себя. В частности, им бывает трудно понять, что они ценят, во что верят, что предпочитают, от чего получают удовольствие. Долгосрочные цели в отношениях и в карьере для них часто туманны. Эти сложности в понимании, кто они такие и что они ценят, могут вызывать у них чувство «пустоты» и «потерянности».
Познавательные способности