Лимфаденопати́я (; лимфа + — железа + -патия) — состояние, проявляющееся увеличением лимфатических узлов. Этот термин является либо рабочим предварительным диагнозом, требующим уточнения при дальнейшем клиническом обследовании, либо ведущим симптомом заболевания.
Введение В теле человека насчитывается около 600 лимфатических узлов, однако в норме пальпаторно могут определяться только подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы. Среди множества клинических классификаций лимфаденопатий наиболее существенным является разделение лимфаденопатий на: локализованные, генерализованные.
Этиология и патогенез Инфекционные заболевания, наиболее часто протекающие с вовлечением лимфоидной ткани: бактериальные (все пиогенные бактерии, болезнь кошачьих царапин, чума, сифилис, туляремия), микобактериальные (туберкулёз, лепра), грибковые (гистоплазмоз, кокцидиомикоз), хламидийные (венерическая лимфогранулёма), паразитарные (токсоплазмоз, трипаносомозы, филяриатозы), вирусные (вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, корь, гепатит, ВИЧ). Лекарственные вещества, вызывающие синдром лимфаденопатии: аллопуринол; атенолол; каптоприл; карбамазепин; цефалоспорины; препараты золота; гидралазин; пенициллин; фенитоин; пириметамин; хинидин; сульфаниламиды.
Клиника Основным симптомом лимфаденопатии является увеличение лимфатических узлов, которое может быть локализованным либо генерализованным. Дополнительными симптомами могут быть: ночная потливость; потеря веса; сопутствующее длительное повышение температуры тела; частые рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (фарингиты, тонзиллиты, ангины и т. п.); патологические изменения на рентгенограмме лёгких; гепатомегалия; спленомегалия.
Анамнез Важным фактором определения причины лимфаденопатии является анамнез. Тщательный сбор анамнеза и эпидемиологических данных часто позволяет предположить вероятную причину лимфаденопатии.
Особенности инфекционного анамнеза Анамнез Вероятный диагноз Контакт с кошками Болезнь кошачьей царапины, токсоплазмоз Употребление сырого мяса Токсоплазмоз Заболевание туберкулёзом в анамнезе Туберкулёзный лимфаденит Недавние переливания крови или трансплантации Цитомегаловирус, гепатит B Многочисленные случайные половые связи ВИЧ, сифилис, герпес, цитомегаловирус, гепатит B Внутривенное введение наркотиков ВИЧ, эндокардит, гепатит B
Особенности профессионального анамнеза Профессиональный анамнез Вероятный диагноз Охотники, рыбаки Туляремия Работники ферм, скотобоен Эризипелоид
Особенности миграционного анамнеза Миграционный анамнез Вероятный диагноз Аризона, Южная Калифорния, Нью-Мексико, Западный Техас, юго-запад США Кокцидиоидомикоз Юго-восток и центральная часть США, Юго-Восточная Азия, Индия, Китай, Казахстан, северная Австралия Бубонная чума, гистоплазмоз Центральная или Западная Африка Африканский трипаносомоз (сонная болезнь) Центральная или Южная Америка Американский трипаносомоз (болезнь Шагаса) Восточная Африка, Средиземноморье, Китай, Латинская Америка Кала-Азар (лейшманиоз) Мексика, Перу, Чили, Индия, Пакистан, Египет, Индонезия Тифоидная лихорадка
Клиническое обследование При наличии локализованной лимфаденопатии необходимо исследовать области, от которых лимфа оттекает в данную группу лимфоузлов, на предмет наличия воспалительных заболеваний, поражений кожи, опухолей. Необходимо также тщательное обследование всех групп лимфоузлов, в том числе несмежных, для исключения генерализованной лимфаденопатии. Этот важный этап диагностики должен проводиться всем больным локализованной лимфаденопатией, так как при первичном обследовании выявляется только 17 % больных генерализованной лимфаденопатией. Необходимо проводить пальпацию подчелюстных, передних и задних шейных, надключичных, подмышечных, паховых лимфоузлов. В случае обнаружения увеличенных лимфоузлов необходимо отметить следующие их характеристики: размер, болезненность, консистенция, связь между собой, локализация.
Размер В большинстве случаев нормальным размером лимфоузлов считается диаметр не более 1 см. Локтевой лимфоузел более 0,5 см и паховые более 1,5 см следует считать патологическими. Размер лимфоузлов не даёт возможности предположить диагноз, однако, по некоторым данным, наиболее подозрительными на злокачественное поражение являются лимфоузлы размером более 1×1 см. У детей увеличение лимфоузлов более 2 см в диаметре наряду с наличием изменений при рентгенографии лёгких и отсутствием воспалительных заболеваний уха, носа, глотки может указывать на наличие гранулематозного процесса (напр., туберкулёза, болезни кошачьей царапины, саркоидоза) или злокачественного образования (преимущественно лимфомы).
Болезненность При быстром увеличении лимфоузла в объёме происходит растяжение его капсулы, что вызывает боль. Боль также возникает при воспалительном процессе с нагноением, но может появляться при кровоизлиянии в некротический центр лимфоузла при злокачественном поражении. Наличие или отсутствие боли не является диагностическим признаком между доброкачественными и злокачественными заболеваниями.
Консистенция Лимфоузлы плотные, как камень, типичны для ракового поражения, имеют метастатическую природу. Плотные эластичные лимфоузлы подозрительны на наличие лимфомы. Более мягкие лимфоузлы чаще представляют собой результат инфекционного поражения или воспалительного процесса. При абсцедировании появляется флюктуация. Термин «картечные лимфоузлы» применяется для характеристики множественных мелких лимфоузлов под кожей, обычно их находят у детей в области головы и шеи при вирусных заболеваниях.
Связь между собой Группа лимфоузлов, которая кажется взаимосвязанной и смещается, как единое целое, называется конгломератом. Конгломераты лимфоузлов встречаются при доброкачественных (напр., туберкулёз, саркоидоз, венерическая лимфогранулема) и злокачественных (метастазы рака, лимфомы) заболеваниях.
Локализация Анатомическое положение лимфоузлов при локализованной лимфаденопатии позволяет во многих случаях сузить поиск в дифференциальной диагностике. Например, для болезни кошачьей царапины характерно поражение шейных и подмышечных лимфоузлов, а при инфекциях, передающихся половым путём, — паховых лимфоузлов.
Локализация Дренируемая область Возможные причины Подчелюстные Язык, подчелюстная слюнная железа, губы, полость рта, конъюнктива Поражения головы и шеи, синусов, ушей, глаз, кожи, глотки Подподбородочные Нижняя губа, дно полости рта, кончик языка, кожа щеки Синдром мононуклеоза, вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, токсоплазмоз Яремные Язык, миндалины, ушная раковина, околоушная слюнная железа Фарингит, краснуха Задние шейные Кожа головы, шеи, верхних конечностей, грудной стенки, шейные и подмышечные лимфоузлы Туберкулёз, лимфома, злокачественные заболевания головы и шеи, краснуха Затылочные Кожа головы и шеи Местные инфекции, краснуха Заушные Наружный слуховой проход, ушная раковина, кожа головы Местные инфекции, краснуха Передние ушные Веки, конъюнктива, височная область, ушная раковина, наружный слуховой проход Местные инфекции Правый надключичный лимфоузел Средостение, лёгкие, пищевод Поражение лёгких, пищевода Левый надключичный лимфоузел Грудная клетка, брюшная полость через грудной проток Лимфома, злокачественное поражение органов брюшной полости и забрюшинного пространства Подмышечные Верхняя конечность, грудная стенка, молочная железа Инфекции, болезнь кошачьей царапины, лимфома, рак молочной железы, наличие силиконовых имплантатов, бруцеллёз, меланома Кубитальный (локтевой) лимфоузел Локтевая часть предплечья и кисти Инфекции, лимфома, саркоидоз, туляремия, вторичный сифилис Паховые Пенис, мошонка, вульва, влагалище, промежность, ягодичная область, нижняя часть брюшной стенки, анальный канал, нижняя конечность Инфекции нижних конечностей, инфекции, передающиеся половым путём (напр., герпес, гонорея, сифилис, шанкроид, паховая гранулема, венерическая лимфогранулема), лимфома, злокачественные заболевания в тазу, бубонная чума
Надключичная лимфаденопатия наиболее часто связана со злокачественными заболеваниями. Проведение пробы Вальсальвы во время пальпации надключичных лимфоузлов увеличивает вероятность обнаружить увеличенный лимфоузел. Лимфаденопатия в правой надключичной области часто связана с наличием злокачественного образования в средостении, лёгких, пищеводе.
Левые надключичные лимфоузлы (лимфоузел Вирхова) получают лимфу по грудному протоку из грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства, а их увеличение может быть сигналом поражения семенников, яичников, почек, поджелудочной железы, простаты, желудка или желчного пузыря.
Увеличение параумбиликальных лимфоузлов может служить признаком злокачественного процесса в тазу или брюшной полости.
У пациентов с генерализованной лимфаденопатией клиническое обследование должно фокусироваться на поиске признаков системного заболевания. Наиболее ценными данными являются обнаружение сыпи, поражения слизистых, гепатомегалии, спленомегалии, поражения суставов. Спленомегалия и лимфаденопатия встречаются при многих заболеваниях, включая мононуклеозоподобный синдром, лимфоцитарную лейкемию, лимфому, саркоидоз.
Заболевание Диагностические находки Исследования Мононуклеозоподобный синдром Слабость, утомляемость, лихорадка, лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары Серологические реакции: реакция Пауля — Буннеля, реакция ХД/ПБД реакция Гоффа и Бауэра Инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейн — Барр) Спленомегалия в 50 %, сыпь макуло-папулезного, мелкопятнистого, розеолезного, папулезного характера, которая держится 1-3 дня, исчезает бесследно Серологические реакции: реакция Пауля — Буннеля, реакция ХД/ПБД реакция Гоффа и Бауэра, исследование фракции IgM, антител к вирусному капсиду Токсоплазмоз Субфебрилитет, в 65 % увеличение печени, хореоретиниты, поражения ЦНС Антитела семейства IgM к антигенам токсоплазм Цитомегаловирус Невыраженные симптомы Антитела к цитомегаловирусу, вирусологическое исследование Начальные стадии инфекции ВИЧ ОРЗ-подобный синдром, сыпь Антитела в ВИЧ Болезнь кошачьей царапины Лихорадка у 30 % пациентов, шейная, подмышечная лимфаденопатия Клинически, биопсия Фарингит (стафилококковый, стрептококковый) Лихорадка, поражение глотки, шейная лимфаденопатия Бактериологическое исследование смыва с глотки Туберкулёзный лимфаденит Безболезненные конгломераты лимфоузлов Туберкулинодиагностика, биопсия Вторичный сифилис Сыпь Реакция микропреципитации, реакция иммобилизации бледной трепонемы, RW Гепатит B Лихорадка, тошнота, рвота, желтуха Печёночные пробы, HBs-антиген Венерическая лимфогранулема Боль, конгломерат паховых лимфоузлов Серологические исследования Шанкроид Безболезненная язва, болезненные паховые лимфоузлы Клиника, бактериологический метод Красная волчанка Артрит, сыпь в виде бабочки, серозиты, нарушения функции почек, печени, ЦНС Клиника, антинуклеарные антитела, уровень комплемента Ревматоидный артрит Артрит Клиника, ревмо-фактор Лимфома Лихорадка, ночные поты, потеря веса Биопсия Лимфогранулематоз Исследование периферической крови, костного мозга, клетки Березовского — Рид — Штернберга Сывороточная болезнь Лихорадка, слабость, артралгия, крапивница, использование чужеродной сыворотки в лечении Анамнез, клиника, исследование системы комплемента, гистология — скопления «пенистых» макрофагов вокруг артериол (гранулематозное поражение) Саркоидоз Поражение лимфоузлов корня лёгкого, поражение кожи Биопсия Болезнь Кавасаки Лихорадка, конъюнктивит, сыпь, поражение слизистых Клиника Болезнь Лайма Мигрирующая эритема (мишеневидная), артрит Анамнез (укус клеща), н-РИФ, ELISA-тест, ПЦР Корь Лихорадка, сыпь, конъюнктивит, кашель Клиника, пятна Бельского — Филатова — Коплика на слизистой оболочке щёк, серологические исследования (РСК, РТГА, РИФ) диагностическое нарастание титра в 4 раза Краснуха Сыпь Клиника, серологические исследования Туляремия