Стеноз позвоночного канала — хронический процесс, характеризующийся патологическим сужением центрального позвоночного канала, латерального кармана или межпозвонкового отверстия костными, хрящевыми и мягкоткаными структурами, с вторжением их в пространства, занимаемые нервными корешками и спинным мозгом.
Сужение позвоночного канала, вызываемое грыжами диска, которые приводят к острой компрессии нервно-сосудистых структур, к стенозу обычно не относится.
Стеноз поясничного отдела позвоночника Стеноз позвоночного канала является заболеванием, включает сочетание сужения позвоночного канала согласно либо компьютерной томографии (КТ), либо магнитно-резонансной томографии (МРТ) либо рентгенографии позвоночника (спондилографии) и характерных клинических симптомов. При проведении МРТ лицам старше 60 лет отмечено, что 21 % из них имел рентгенологические признаки сужения позвоночного канала на поясничном уровне. Лишь треть (33 %) предъявляли характерные для стеноза жалобыBoden S.D., Davis D.O., Dina T.S. et al. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic patients: A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am. 72: 403—408. 1990.
Историческая справка В 1803 году Антуан Портал впервые сообщил о сужении позвоночного канала, вызванном патологическим искривлением позвоночного столбаVerbiest H. Stenosis of the lumbar vertebral canal and sciatica. Neurosurg Rev. 3: 75 — 89. 1980. Основной причиной искривлений были рахит и венерические заболевания. В одном из наблюдений этого исследователя просвет позвоночного канала был уменьшен вдвое. Особенно важным является отмеченное автором развитие у части больных слабости в ногах, мышечной атрофии и даже паралича нижних конечностей. С 1954 года Хенком Вербистом начата разработка данной темыVerbiest H. A radicular syndrome from developmental narrowing of the lumbar vertebral canal. J Bone Joint Surg Br. 36: 230—237. 1954. Он описал наблюдение 4 больных с узким позвоночным каналом на поясничном уровне, у которых проведение ламинэктомии привело к полному исчезновению жалоб. Автором внедрены понятия «абсолютный» и «относительный» стеноз, а также описан синдром «нейрогенной перемежающейся хромоты». С этого момента отмечается неуклонный рост интереса к данной проблеме, поиск новых методов лечения.
Внедрение в широкую клиническую практику КТ и МРТ привело к значительному увеличению диагностируемости данной патологииАнтипко Л. Э. Стеноз позвоночного канала. — Воронеж: ИПФ «Воронеж», 2001. с. 22.
Классификация По анатомическим критериям различают центральный стеноз — уменьшение расстояния от задней поверхности тела позвонка до ближайшей противоположной точки на дужке у основания остистого отростка (до 12 мм — относительный стеноз, 10 мм и меньше — абсолютный) либо площади позвоночного канала (до 100 мм² — относительный стеноз, 75 мм² и менее — абсолютный стеноз) латеральные стенозы — сужение корешкового канала и межпозвонкового отверстия до 4 мм и менее По этиологии различают врождённый или идиопатический стеноз; ахондроплазию приобретённый стеноз комбинированный стеноз — любое сочетание врождённого и приобретённого стенозаЮ. А. Зозуля, Е. И. Слынько Глава 14. Хирургические вмешательства при стенозе поясничного отдела позвоночника Хирургическое лечение нейрокомпрессионных пояснично-крестцовых болевых синдромов Зозуля Ю. А., Педаченко Е. Г., Слынько Е. И. — К., УИПК «ЕксОб» — 2006 с.213-236
Эпидемиология Стеноз позвоночного канала на поясничном уровне является весьма распространённым заболеванием. Его частота резко возрастает у людей старше 50 лет и в данной возрастной группе составляет от 1.8 до 8 %De Viliers P.D., Booysen E.L. Fibrous spinal stenosis: A report of 850 myelograms with a water-soluble contrast medium. Clin Orthop. 115: 140—144. 1976. По данным датских авторовJohnsson K.E., Sass M. Cauda Equina Syndrome in Lumbar Spinal Stenosis: Case Report and Incidence in Jutland, Denmark J Spinal Disord Tech. V. 17, № 4. — P. 334—335. 2004, стеноз поясничного отдела позвоночника встречается с частотой 272 случая на населения в год. Ежегодно по поводу данной проблемы в скандинавских странах оперируется 9,7 на 100 000 населения.
Этиология Врождённый стеноз обусловлен анатомическими особенностями строения позвоночника у человека и проявляется укорочением дуги позвонков ахондроплазией (увеличение толщины дуги позвонка, укорочение ножки и уменьшение высоты тела позвонка) хрящевой и фиброзной диастематомиелиейHerno A., Airaksinen O., Saari T. et al. Lumbar spine stenosis: A matched pair study of operated and non-operated patients Br J Neurosurg Vol 10: 461—465. 1996
Причины возникновения приобретённого стеноза различны. Основными являются: деформирующий спондилоартроз с гипертрофией межпозвонковых суставов, образованием краевых остеофитов оссифицированные грыжи межпозвонковых дисков гипертрофия и оссификация жёлтой связки болезнь Форестье (диффузный идиопатический гиперостоз ревматоидной природы) болезнь Бехтерева спондилолистез дегенеративно-дистрофического генеза ятрогенный стеноз — образование субарахноидальных спаек и/или послеоперационных рубцов «стальной стеноз» — внедрение металлических конструкций в просвет позвоночного или радикулярного канала
Центральный стеноз возникает за счёт патологических процессов в анатомических структурах формирующих позвоночный канал (в частности межпозвонковых дисках, межпозвонковых суставах, жёлтой связке, задней продольной связке), в котором содержатся спинномозговой мешок с включенными в него нервными корешками.
Латеральный стеноз может возникать в одной или нескольких из трёх анатомических зон: зоне входа (латеральном рецессусе), средней зоне и зоне выхода (межпозвонковом отверстии)Bose K., Balasubraniam p. Nerve root canals of the lumbar spine. Spine. Vol. 9: 16 — 18. 1984. Латеральный рецессус ограничен сзади — верхним суставным отростком позвонка медиально — мешком твёрдой мозговой оболочки латерально — ножкой позвонка каудально — телом позвонка рострально — межпозвонковым диском В норме высота латерального рецессуса составляет 5 мм. Уменьшение его размера до 3-4 мм определяется как стенозCiric I., Mikael M.A., Tarkington J.A. et al. The lateral recess syndrome. J Neurosurg. Vol. 53: 433—443. 1980. В большинстве случаев стеноз латерального рецессуса вызывается либо гипертрофией верхнего суставного отростка позвонка либо заднелатеральной грыжей межпозвонкового диска.
Средняя зона ограничена сзади — межпозвонковым суставом сверху — ножкой позвонка спереди — телом позвонка медиально — собственно позвоночным каналом. Сужение средней зоны и соответственно компрессия корешка могут возникать при спондилолистезе и ротационных деформацияхSpivak J.M. Degenerative lumbar spinal stenosis: Current concepts review. J Bone Joint Surg Am Vol. 80: 1053—1066. 1998. Межпозвонковое отверстие ограничено сверху и снизу — ножками соседних позвонков спереди — телами соседних позвонков и находящимся между ними межпозвонковым диском сзади — межпозвонковым суставом и латеральной частью жёлтой связки В норме высота межпозвонкового отверстия составляет 20-30 мм, ширина 8-10 мм, площадь от 40 до 160 мм². Снижении высоты межпозвонкового отверстия менее 15 мм трактуется как его стеноз (в сочетании с клиническими признаками поражения нервного корешка)Mroz T.E., Suen P.W., Payman K. et al. Spinal Stenosis: Pathophysiology, Clinical Diagnosis, Differential Diagnosis. Spine/[ed. by] Herkowitz H.N., Garfin S.R., Eismont F.J. et al. Saunders Inc, Philadelphia 2006 Volume II, pp. 995—1009. Стеноз межпозвонкового отверстия чаще встречается в нижнем поясничном отделеJenis L.G., An H.S. Spine update: Lumbar foraminal stenosis. Spine Vol. 25: pp. 389—394. 2000.
Патогенез Патофизиологические механизмы, вызывающие развитие характерных жалоб, обусловлены сочетанием трёх групп факторов — повышения эпидурального давления, асептического воспаления и ишемии. Возникновение каждого из них обусловлено хроническим сдавлением нервно-сосудистых структур позвоночного канала.
За счёт хронической компрессии возникает несоответствие кровотока к нервным структурам позвоночного канала. Уровень поступающей крови снижается и соответственно возникает ишемия нервного корешка (при латеральном стенозе) и конского хвоста (cauda equina) (при центральном). При комбинированном стенозе наблюдается сочетание ишемии как конского хвоста, так и нервного корешка. Отмечено, что явления ишемии вызывают процессы демиелинизации, образование спаек между мягкой и арахноидальной мозговыми оболочками, развитие интерстициального фиброза и рубцово-спаечного эпидуритаWatanabe R., Park W.W. Vascular and neural pathology of lumbosacral spinal steosis. J Neurosurg. Vol. 64: 64 — 70. 1986.
Потребность в кислороде возрастает при усилении биохимических процессов. Этим объясняется тот факт, что жалобы на боли в спине и/или ногах, слабость при стенозе позвоночного канала возникают при ходьбе.
Несоответствие объёма нервно-сосудистых структур объёму позвоночного канала вызывает повышение эпидурального давления и как следствие вызывает возникновение воспалительного процесса. Эпидуральное давление повышается при ходьбе, что вызывает продукцию эктопических нервных импульсов и проявляется возникновением болевых ощущенийEpstein Nancy E. Lumbar Spine Stenosis Youmans Neurological Surgery [edited by] Richard Winn. Saunders, Philadelphia 2004 Chapter 294 pp. 4521-4539.
Особенностью патогенеза позвоночного канала является зависимость его объёма от положения тела. Когда человек приседает, поясничный лордоз выпрямляется или кифозируется, суставные отростки расходятся, увеличивается просвет межпозвонкового отверстия, освобождая сдавленные кровеносные сосуды, что приводит к восстановлению нормального кровотока, а значит, и питания ишемизированных невральных элементов.
При сгибании высота межпозвонкового отверстия увеличивается на 12 %, при разгибании уменьшается на 15 %Inufusa A., An H., Lim T. et al. Anatomical changes of the spinal canal and intervertebral foramen associated with flexion-extension movement. Spine. Vol. 21, рр. 2412—2420. 1996. Этим объясняется характерная жалоба, которая состоит в регрессе боли вплоть до полного исчезновения при присаживании, нагибании. Более того, на основании этого симптома проводят дифференциальную диагностику между нейрогенной (при стенозе позвоночного канала) и сосудистой перемежающейся хромотой. Так, при нейрогенной перемежающейся хромоте в отличие от сосудистой человек может достаточно долго работать на велотренажере, не испытывают жалоб при длительном вождении автомобиля.
Стеноз позвоночного канала как следствие остеохондроза Наиболее часто приобретённый стеноз позвоночного канала является последней 4-й стадией остеохондроза позвоночника. Её возникновение характеризуется тем, что на фоне нестабильности позвоночно-двигательного сегмента (3-я стадия остеохондроза) развиваются компенсаторные процессы направленные на его стабилизацию. К ним относятся разрастание костной ткани в виде остеофитов, артроз межпозвонковых суставов. Межпозвонковые суставы ограничивают как позвоночный канал, так и зоны входа нервного корешка, промежуточную зону и межпозвонковое отверстие. Соответственно разрастание межпозвонковых суставов приводит к сужению вышеуказанных анатомических образований и соответственно к развитию стеноза.
Клиника При исследовании группы больных со стенозом позвоночного канала на поясничном уровне отмечено, что ведущими жалобами являютсяAmundsen T., Seber H., Lilleas F. et al. Lumbar spinal stenosis: Clinical and radiographic features. Spine. 20: 1178—1186. 1995: боль в спине (95 %) синдром нейрогенной перемежающейся хромоты (91 %) радикулярная боль в одной или двух ногах (71 %) слабость в одной или двух ногах (33 %)