Рефракционная хирургия — хирургическая коррекция следующих аномалий рефракции: миопии (близорукости), когда световые лучи фокусируются перед сетчаткой; гиперметропии (дальнозоркости), когда световые лучи фокусируются за сетчаткой; астигматизма, когда световые лучи фокусируются в нескольких местах; пресбиопии — возрастного нарушения зрения вблизи.
К началу 2020-х годов наиболее распространенными являюстя три типа лазерной коррекции зрения — фоторефракционная кератэктомия (ФРК), LASIK и ReLEx SMILE. При ФРК лазерное воздействие производится непосредственно на внешнюю поверхность роговицы, при LASIK — на внутренние слои, которые предварительно обнажаются хирургическим путем и отгибанием полученного роговичного клапана, а при ReLEx SMILE — также на внутренние слои, но через малый разрез, без формирования клапана. Методики ФРК и LASIK не являются конкурирующими, а взаимно дополняют друг друга.
С помощью эксимерлазерной коррекции возможно также откорректировать и возрастные рефракционные отклонения, которые возникают из-за пресбиопии; одной из реализаций метода является технология «SupraCor» немецкой компании «Technolas Perfect Vision».
История
В 1885 году норвежским офтальмологом Яльмаром Августом Шиотцем были опробованы надрезы на роговице для исправления астигматизмаSchiotz H. Ein Fall von hochgradigem Hornhautastigmatismus nach Staarextraction. Besserung auf operativem Wege // «Archiv fur Augenheilkunde». — 1885. — Bd. 15. — S. 178—181..
В 1898 году голландский офтальмолог Леендерт Ян Ланс () исследовал возможность проведения радиальной и тангенциальной кератотомии на кроликахLans L. J. Experimentelle Untersuchungen der Entstehund von Astigmatismus durch nichtperforirende Corneawunden // «Albrecht von Graefes Archiv fur Ophthalmologie». — 1898. — Bd. 45. — S. 117—152.Colombo-Barboza G. N., Rodrigues P. F., Colombo-Barboza F. D. P. et al. Radial keratotomy. Background and how to manage these patients nowadays // «BMC Ophthalmology». — 2024. — Vol. 24. — № 1. — Article 9. — P. 1—11..
В 1939 году японским офтальмологом Цутому Сато начал применяться метод задней (глубокой) кератотомии. В ходе операции выполнялись надрезы на глубоких слоях роговицы (строма, Десцеметова оболочка и эндотелий) изнутри глаза через проколы, что приводило к уплощению купола роговицыSato T., Akiyama K., Shibata H. A new surgical approach to myopia // «American Journal of Ophthalmology». — 1953. — Vol. 36. — P. 823—829.Игнатьев А. В. Дифференцированный подход к коррекции рефракционных нарушений после радиальной кератотомии. Дисс. … канд. мед. наук. — М., 2017. — 173 с.. Метод приводил к большому числу осложнений в виде помутнения роговицы и буллезной кератопатии, поэтому распространения не получил.
В 1948—1949 годах испанско-колумбийским офтальмологом Хосе Игнасио Барракером был предложен метод кератомилёза («моделирование роговицы»). В ходе операции с роговицы пациента с помощью механического микрокератома срезали роговичный лоскут (купол), который замораживали в жидком азоте и обрабатывали на токарном станке для юверилных работ, затем в размороженном состоянии возвращали на место (ложе) и подшивали к имеющейся роговицеBarraquer J. I. Queratoplastia refractiva // «Estudios e Informaciones Oftalmologicas». — 1949. — Vol. 10. — P. 2—21.Barraquer J. I. Metodo para la talla de injertos laminares en cornea congelada. Nueva orientacion para la cirugia refractiva. (Nota previa) // «Archivos de la Sociedad Americana de Oftalmologia y Optometria». — 1958. — Vol. 1. — № 3. — P. 237—252.Barraquer J. I. Autokeratoplasty with levelins for the correction of myopia. (Keratomileusis). Technic and results // «Annales d’Oculistique». — 1965. — Vol. 5. — P. 401—425 (статья на французском языке).. Микрокератом был разработан самим Барракером в 1948 году.
В 1949 году Барракером был предложен метод несквозного иссечения роговичного периферического кольца для лечения кератоконуса, но широкого применения он не получил.
В 1958 году Барракером был предложен метод кератофакии. В ходе операции в слои роговицы пациента имплантировалось «биологическая линза», выточенная на станке из замороженной донорской роговицы. В дальнейшем Барракер сформулировал «закон толщины»: «роговица уплощается, если удалять ткань из ее центральной области, и становится более крутой, если удалять ткань с ее периферии»Barraquer J. I. Conducta de la cornea frente a los cambios de espesor (Contribucion a la Cirurga Refrcativa) // «Archivos de la Sociedad Americana de Oftalmologia y Optometria». — 1964. — Vol. 5. — № 3. — P. 81—92.Маслова Н. А. Фемтолазерная интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов в лечении пациентов с кератоконусом. Дисс. … канд. мед. наук. — М., 2012. — 141 с. — С. 50..
В 1972—1974 годах советским офтальмологом Святославом Федоровым с коллегами начал применяться метод передней радиальной кератотомии. В ходе операции выполнялось уплощение купола роговицы с помощью надрезов, проводившихся только со стороны эпителия роговицы — снаружи глаза, а не изнутри, как в случае кератотомии по СатоФедоров С. Н., Дурнев В. В. Хирургическая коррекция сложного миопического астигматизма методом передней кератотомии // «Офтальмолологический журнал». — 1979. — № 4. — С. 210—213.Ивашина А. И. Хирургическая коррекция близорукости методом передней радиальной кератотомии. Дис. … д-ра мед. наук. — М., 1989. — 483 с.. В течение нескольких лет исследований было определено оптимальное число надрезов, их длина и техника выполнения, создан математический аппарат для расчета их глубины индивидуально для каждого пациента, создано соответствующее программное обеспечениеФедоров С. Н. и др. Методика расчета эффективности передней кератотомии для хирургической коррекции близорукости // Хирургия аномалий рефракции глаза. Сб. научн. тр. Гл. ред. С. Н. Федоров. — М.: Изд-во МНИИ МГ, 1981. — 135 с. — С. 13—18.Фабрикантов О. Л., Сырых И. Ю., Копылов А. Е. и др. Рефракционная хирургия. Учебно-методическое пособие. — Тамбов: «Державинский», 2018.. В отличие от кератотомии по Сато число осложнений при таких операциях снизилось радикально.
В 1980 году американским офтальмологом Гербертом Эдваром Кауфманом был предложен метод эпикератофакии. В ходе операции поверх роговицы пациента подшивалась «биологическая линза», выточенная на станке из замороженной донорской роговицыKaufman H. E. The correction of aphakia (XXXVI Edward Jackson Memorial Lecture) // «American Journal of Ophthalmology». — 1980. — Vol. 89. — № 1. — P. 1—10..
В 1986 году колумбийским офтальмологом Луисом Антонио Руисом (), учеником Барракера, был предложен метод кератомилёза in situ. В ходе операции с поверхности роговицы механическим микрокератомом срезался лоскут, далее тем же микрокератомом, но с другими настройками резания, стромальное ложе подвергалось моделированию (срезанию еще одного слоя), наконец, лоскут возвращался на местоRuiz L. A., Rowsey J. J. In situ keratomileusis // «Investigative Ophthalmology & Visual Science». — 1988. — Vol. 29 (suppl.). — P. 392.. С появлением электрических микрокератомов метод был усовершенствован до автоматизированной ламеллярной кератопластикой (ALK).
В 1985 и 1987 годах американским офтальмологом Стивеном Трокелом и немецким офтальмологом Тео Зайлером была проведена первая процедура фоторефракционной кератэктомии (PRK) — сначала на полностью слепом глазу, потом на зрячемSeiler T., Kahle G., Kriegerowski M. Excimer laser (193 nm) myopic keratomileusis in sighted and blind human eyes // «Refractive and Corneal Surgery». — 1990. — Vol. 6. — № 3. — P. 165—173.. В ходе процедуры наружная поверхность роговицы подлежит скарификации (механическому соскребанию), включая эпителий и частично Боуменову мембрану, а нижележащая строма подвергается моделированию путем испарения (абляции) при помощи эксимерного лазераTrokel S. L., Srinivasan R., Braren B. Excimer laser surgery of the cornea // «American Journal of Ophthalmology». — 1983. — Vol. 96. — № 6. — С. 710—715.Cotliar A. M., Schubert H. D., Mandel E. R. et al. Excimer laser radial keratotomy // Ophthalmology. — 1985. — Vol. 92. — № 2. — P. 206—208.Munnerlyn C. R., Koons S. J., Marshall J. Photorefractive keratectomy. A technique for laser refractive surgery // «Journal of Cataract & Refractive Surgery». — 1988. — Vol. 14. — № 1. — P. 46—52.Seiler T., Koumjian T., Kriegerowski M. et al. Excimer laser photorefractive keratectomy in human eyes // «American Journal of Ophthalmology». — 1990. — Vol. 110. — № 3. — 310—315.. Таким образом, эта операция проводится без сохранения роговичного лоскута, однако эпителий затем регенерирует заново.
В 1986—1987 годах советским офтальмологом В. В. Лантухом с коллегами в кооперации с физиками А. М. Ражевым и В. П. Чеботаевым была проведена первая процедура лазерного кератомилёза in situ, в ходе которой с поверхности роговицы вручную трепаном срезался роговичный лоскут (флэп), и в дальнейшем испарению с помощью эксимерного лазера подвергалась не этот лоскут, а непосредственно подлежащее стромальное ложе, затем лоскут возвращался на местоЛантух В. В., Пятин М. М., Искаков И. А. и др. Применение УФ эксимерных лазеров в микрохирургии глаза. — Новосибирск: Изд-во Ин-та теплофизики, 1986. — 17 с.Ищенко В. Н., Лантух В. В., Ражев А. М. и др. Использование УФ эксимерных лазеров в микрохирургии глаза // «Оптика и спектроскопия». — 1987. — Т. 63. — Вып. 5. — С. 1132—1138.Razhev A. M. Cornea microsurgery by UV radiation from an excimer laser // Conference on Lasers and Electro-Optics (CLEO). Summaries of papers. Eds. D. Pinnow, P. Moulton. — 1988. — Vol. 7. — Paper THL4. — P. 334.Костенев С. В., Черных В. В. Фемтосекундная лазерная хирургия. Принципы и применение в офтальмологии. — Новосибирск: [Б. и.], 2012. — 189 с. — С. 19.. В 1989 году итальянским офтальмологом Лючио Буратто и в 1990 году греческим офтальмологом Иоаннисом Палликарисом была проведена та же процедура, но с выкраиванием лоскута не трепаном, а механическим микрокератомомPallikaris I. G., Papatzanaki M. E., Stathi E. Z. et al. Laser in situ keratomileusis // «Lasers in Surgery and Medicine». — 1990. — Vol. 10. — № 5. — P. 463—468.Buratto L. Excimer laser intrastromal keratomileusis. Case report // «Journal of Cataract & Refractive Surgery». — 1992. — Vol. 18. — P. 37—41.Pallikaris I. G. et al. A corneal flap technique for laser in situ keratomileusis. Human studies // «Archives of ophthalmology». — 1991. — Vol. 109. — № 12. — P. 1699—1702.Pallikaris I. G., Siganos D. Excimer laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for correction of high myopia // «Journal of Refractive and Corneal Surgery». — 1994. — Vol. 10. — № 5. — P. 498—510., и именно в таком виде операция получила название LASIK ().