TNM (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) — международная классификация стадий злокачественных новообразований.
История Системы TNM Система TNM для классификации злокачественных новообразований была разработана Пьером Денуа (Pierre Denoix) (Франция) в 1943—1952 гг.Denoix PF. Nomtnclature des cancers. Bull Inst Nat Hyg (Paris) 1944:69-73; 1945:82-84; 1952: 743—748.
В 1950 г. при Международном противораковом союзе был создан Комитет по номенклатуре и статистике опухолей. В качестве основы для разработки классификации клинических стадий заболеваний были взяты определения местной распространённости злокачественных новообразований. Эти определения были предложены Подкомитетом Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по регистрации случаев злокачественных опухолей и ранее указывались в Статистических отчётах ВОЗ.World Health Organization. Technical Report Series, N 53, July 1952, pp. 47-48.
В 1953 г. в рамках Международного конгресса по радиологии прошло совместное заседание Комитета по номенклатуре и статистике опухолей и Международной комиссии по стадированию и результатам лечения злокачественных новообразований. На этом заседании была достигнута договорённость по основным методам классификации новообразований с использованием Системы TNM.
В 1954 г. Исследовательской комиссией при Международном противораковом союзе был организован особый Комитет по классификации клинических стадий и прикладной статистике (далее — Комитет) с целью «продолжить исследования в этом направлении и дополнить общие принципы классификации злокачественных новообразований различных локализаций».
В 1958 г. Комитет опубликовал первые рекомендации по классификации клинических стадий злокачественных опухолей молочной железы и гортани, а также другие результаты своей работы.International Union Against Cancer (UICC). Committee on Clinical Stage Classification and Applied Statistics. Clinical Stage Classification and Presentation of Results, Malignant Tumours of the Breast and Larynx. Paris; 1958.
Во второй публикации, выпущенной в 1959 г., были представлены пересмотренные предложения по определению стадий опухолей молочной железы для их клинического использования и оценки в последующие пять лет (1960—1964 гг.)International Union Against Cancer (UICC). Committee on Stage Classification and Applied Statistics. Clinical Stage Classification and Presentation of Results, Malignant Tumours of the Breast. Paris; 1959.
С 1960 по 1967 г. Комитет опубликовал девять брошюр с основными принципами классификации новообразований 23 локализаций. Также было рекомендовано провести проспективные и ретроспективные пятилетние исследования предложенных принципов для каждой из локализаций.
В 1968 г. все девять брошюр были объединены в книгуInternational Union Against Cancer (UICC). TNM Classification of Malignant Tumours. Geneva; 1968., изданную Livre de Poche, а год спустя было выпущено дополнительное изданиеInternational Union Against Cancer (UICC). TNM General Rules. Geneva; 1969., содержащее детальные рекомендации по проведению практических исследований, подготовке конечных результатов, а также определению понятий и расчёту коэффициента выживаемости при злокачественных новообразованиях. В дальнейшем это издание было переведено на 11 языков.
В 1974 и 1978 гг. были опубликованы второеInternational Union Against Cancer (UICC). TNM Classification of Malignant Tumours, 2nd ed. Geneva; 1974. и третье издания книги, содержащие классификации новообразований новых локализаций, а также некоторые исправления. Третье издание было расширено и пересмотрено в 1982 г.International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of Malignant Tumours, 3rd ed. Harmer M.H. ed. Geneva; 1978. Enlarged and revised 1982., в него вошли новые классификации некоторых опухолей у детей. Работа по составлению этих классификаций была осуществлена совместно с Международным обществом по детской онкологии (La Societe Internationale d’Oncologie Pediatrique, SIOP). В 1985 г. отдельно была издана классификация опухолей глаза.
По мере использования Системы TNM разрабатывались и внедрялись различные новые варианты и правила классификации опухолей некоторых локализаций. Для коррекции и упорядочения этих изменений национальные Комитеты TNM в 1982 г. договорились о введении единой Системы TNM. Для унификации и обновления существующих классификаций, а также с целью разработки новых был проведён ряд конференций, результатом которых стало четвёртое издание Классификации TNM.International Union Against Cancer (UICC). TNM Classification of Malignant Tumours, 4th ed. Hermanek P., Sobin L.H., eds. Heidelberg: Springer; 1987. Revised 1992.
В 1993 г. вышло «Приложение к Классификации TNM».International Union Against Cancer (UICC). TNM Supplement. A Commentary on Uniform Use. Hermanek P., Henson D.E., Hutter R.V.P. et al., eds. Heidelberg: Springer; 1993. Приложение содержало детальные разъяснения правил использования системы TNM с практическими примерами, а также предложения по новым классификациям и детализированную информацию по избранным категориям. ВтороеInternational Union Against Cancer (UICC). TNM Supplement. A Commentary on Uniform Use, 2nd ed. Wittekind Ch., Henson D.E., Hutter R.V.P. et al., eds. New York: Wiley; 2001. и третьеInternational Union Against Cancer (UICC). TNM Supplement. A Commentary on Uniform Use, 3rd ed. Wittekind Ch., Green F.L., Henson D.E. et al., eds. New York: Wiley; 2003. издания Приложения были выпущены в 2001 г. и 2003 г., соответственно.
В 1995 г. вышла книга «Прогностические факторы злокачественных образований»International Union Against Cancer (UICC). Prognostic Factors in Cancer, Hermanek P., Gospodarowicz M.K., Henson D.E. et al., eds. Berlin, Heidelberg, New York: Springer; 1995., объединившая различные прогностические факторы злокачественных новообразований (как анатомические, так и неанатомические) для каждой области тела. В 2001 г. издание расширено и дополненоInternational Union Against Cancer (UICC). Prognostic Factors in Cancer, 2nd ed. Gospodarowicz M.K., Henson D.E., Hutter R.V.P. et al., eds. New York: Wiley; 2001., особое внимание уделялось значимости каждого из факторов. В третьем изданииInternational Union Against Cancer (UICC). Prognostic Factors in Cancer, 3rd ed. Gospodarowicz M.K., O’Sullivan B., Sobin L.H., eds. New York: Wiley; 2006., вышедшем в 2006 г., каждый из факторов оценивался, исходя из принципов доказательности.
В настоящее время актуальным является восьмое издание Классификации TNMInternational Union Against Cancer (UICC). TNM Classification of Malignant Tumours, 7th ed. Sobin L.H., Gospodarowicz M.K., Wittekind Ch., eds. New York: Wiley-Blackwell; 2009., опубликованное в 2017 г. Оно содержит правила классификации и стадирования, аналогичные представленным в седьмом издании руководства по стадированию злокачественных новообразований Объединённого американского комитета по раку (American Joint Committee on Cancer, AJCC), выпущенном в 2009 г.American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. New York: Springer; 2009. Это руководство принято всеми национальными Комитетами TNM. Международный противораковый союз признаёт необходимость поддержания стабильности Системы TNM и накопления при этом новых данных, собранных надлежащим образом в течение разумного промежутка времени. Таким образом, актуальная версия Классификации TNM должна оставаться неизменной до тех пор, пока новые технологии в диагностике и лечении новообразований конкретной локализации не потребуют пересмотра текущей классификации.
Развитие и поддержание системы, соответствующей всем предъявляемым к ней требованиям, возможно только в случае тесного взаимодействия между многими национальными и международными комитетами. Только в этом случае все специалисты, занимающиеся вопросами онкологии, смогут «говорить на одном языке», сравнивать клинические данные и оценивать результаты лечения. Несмотря на то, что классификации основаны на опубликованных данных, в спорных случая рекомендуется опираться на результаты международных соглашений. Важной целью Международного противоракового союза является достижение согласия в вопросе классификации анатомической распространённости заболевания.
Принципы Системы TNM Практика разделения злокачественных новообразований на группы в соответствии со стадиями основана на том факте, что выживаемость пациентов была выше в тех случаях, когда образование было локальным и опухоль не распространилась за пределы поражённого органа. Эти группы также часто называют «ранними случаями» и «поздними случаями», исходя из того, что заболевание относительно равномерно прогрессирует со временем. Фактически стадия заболевания на момент постановки диагноза может отражать не только скорость роста и распространения образования, но и тип опухоли, а также особенности взаимодействия между опухолью и организмом.
Разделение новообразований на группы в зависимости от их распространённости — это своеобразная дань традиции, кроме того, оно необходимо для анализа разных групп пациентов. Международный противораковый союз считает необходимым достичь полного согласия в вопросах учёта данных о распространённости опухоли той или иной локализации, так как точные клинические и гистологические данные о злокачественных новообразованиях служат следующим целям: планирование лечения; учёт прогностических факторов; оценка результатов лечения; обмен информацией между разными медицинскими центрами; непрерывный процесс изучения злокачественных новообразований; контроль за злокачественными новообразованиями.
Основной целью международного соглашения по систематизации злокачественных новообразований является возможность обмена информацией между разными исследователями без её искажения.
Опухоли могут быть классифицированы по множеству принципов: локализации, течению, распространённости, длительности тех или иных симптомов, полу и возрасту пациентов, гистологическому типу и стадии. Все эти принципы являются своеобразными переменными, влияющими на исход заболевания. Классификацию новообразований по Системе TNM применяют, прежде всего, для описания анатомического распространения опухоли, определяемого её клиническими и гистологическими особенностями.
Перед клиницистом всегда стоит задача, которая требует скорейшего решения — дать прогноз заболевания и выбрать самый эффективный метод лечения. Для её решения требуется, помимо прочего, объективная оценка распространённости новообразования. Кроме того, в последнее время наблюдается отход от принципа стадийности в описании новообразования в пользу интерпретируемых описаний с той или иной формой обобщения.
Таким образом, классификация должна быть такой, чтобы:
1) её главные принципы можно было применить к новообразованиям любой локализации вне зависимости от применяемого лечения;
2) в дальнейшем её можно было бы дополнять результатами хирургического вмешательства и гистологического исследования.
Система TNM отвечает этим требованиям.
Общие правила Системы TNM В основе Системы TNM для описания анатомической распространённости новообразования лежат 3 компонента: Первый — T () — распространённость первичной опухоли, Второй — N () — наличие, отсутствие и распространённость метастазов в регионарных лимфатических узлах, Третий — M () — наличие или отсутствие отдалённых метастазов. Цифра рядом с компонентом указывает на степень распространённости злокачественного новообразования: T0, T1, T2, T3, T4 N0, N1, N2,N3 M0, M1 Таким образом, Система TNM является кратким руководством для описания распространённости специфических злокачественных новообразований.
Основные правила классификации новообразований любой локализации
Во всех случаях требуется гистологическое подтверждение диагноза. Случаи, когда подтверждение невозможно, необходимо описывать отдельно. Для каждой локализации есть две классификации, а именно: