Дирофилярио́з (dirofilariasis, от — «злая нить») — заболевание, вызываемое паразитированием нематоды рода Dirofilaria в организме человека. Это гельминтоз, характеризующийся медленным развитием и длительным хроническим течением. Данная нозология относится к группе забытых болезней.
Заражение человека происходит трансмиссивным путём через укусы кровососущих комаров, заражённых инвазионными личинками дирофилярий. Источником заражения комаров обычно являются инвазированные домашние собаки, а также кошки, реже дикие животные.
Проблема дирофиляриоза обусловлена широкой циркуляцией возбудителя в природной среде и отсутствием надлежащих мер по выявлению и дегельминтизации заражённых животных — облигатных дефинитивных хозяев (домашних собак и кошек). Истинная заболеваемость людей дирофиляриозом неизвестна, так как не ведётся её официальная регистрация. Вследствие недостаточной информированности врачей дирофиляриоз часто проходит под различными диагнозами непаразитарной этиологии.
История изучения Вероятно, впервые дирофиляриоз у человека был описан в 1566 году, когда португальский врач Амато Лузитано (1511—1568) описал в своём сочинении «Curationum medicinalium Centuria septima» необычный случай удаления червя из глаза трёхлетней девочки. Основываясь на описании, данном Лузитано, локализации червя и эндемичности региона (юг Франции), можно с большой степенью вероятности предположить, что это был червь вида Dirofilaria repens. Схожий случай вскоре был описан итальянским учёным Улиссом Альдрованди в книге «De animalibus insectis» (1602).
В 1867 году в Палермо в Италии врачом Анджело Пасе паразит был обнаружен в кисте верхнего века девятилетнего мальчика.
В России первый случай дирофиляриоза был описан в 1915 году в Екатеринодаре Владыченским А. П., который извлёк червя из опухоли между внутренней стенкой орбиты и глазным яблоком.
Систематическое изучение заболевания началось после 1930 года, когда основоположник советской гельминтологической школы К. И. Скрябин с учениками подробно описал случай инвазии с поражением нижнего века: У 27-летней женщины, жительницы г. Харькова, на нижнем веке правого глаза была опухоль величиною с косточку вишни. Хирург удалил её, и при разрезе опухоли была замечена нематода (глист), оказавшаяся при изучении самцом D. repens.
Этиология Возбудитель дирофиляриоза относится к классу круглых червей Nematoda, отряду Spirurina, подотряду Spiruromorpha, семейству Filarioidea, роду Dirofilaria. Всего описано несколько видов червей, из которых наибольшее распространение имеют D. repens, D. immitis. Именно ими вызывается абсолютное большинство случаев заболевания человека, поэтому ниже будет описываться болезнь, вызываемая этими двумя видами паразитов.
Возбудители инвазии D. repens и D. immitis являются облигатными паразитами плотоядных семейств Псовых и Кошачьих. D. tenuis поражает енотов, D. ursi встречается у бурых медведей и амурского тигра, D. subdermata поражает дикобразов, D. lutrae и D. spectans — североамериканскую и бразильскую выдр соответственно, D. striata — диких американских кошек.
Dirofilaria repens Также в различных источниках встречаются синонимы D. repens: Filaria palpebralis Pace, 1867; F. peritonaei Babes, 1880; F. conjunctivae Addario, 1885; Loa extraocularis Skrjabm, 1917; D. acutiuscula (Molin, 1858; Chitwood, 1935); Dirofilaria sp. Kotlan, 1951
Распространённые возбудители инвазии D. repens и D. immitis являются облигатными паразитами плотоядных семейств Псовых и Кошачьих.
Самка D. repens Тело сужено к концам. Кутикула белая с чёткой продольной и нежной поперечной исчерченностью. Рот простой, ротовая капсула рудиментарна. Длина тела 140—150 мм, ширина 0,447—0,552 мм. Пищевод 1,05—1,53 мм, передняя мускульная часть 0,49—0,54 мм. Пищевод отделён от кишечника тремя маленькими клапанами. Нервное кольцо расположено на расстоянии 0,305—0,368 мм от головного конца. Цервикальные сосочки и экскреторное отверстие не обнаружены. Вульва окаймлена слегка выступающими губами и расположена на расстоянии 1,84—1,92 мм от головного конца. Вагина длинная, около 3,42 мм. У некоторых экземпляров паразитов вагина и яйцеводы описывают многочисленные петли, которые тянутся сначала вперёд, затем заворачиваются назад и соединяются с матками, занимающими почти всю полость тела. Скрученные яичники расположены в заднем отделе тела. Кишечник тонкий, более или менее прямой. Анус расположен почти терминально. Хвост с тупым кончиком, слегка загнут вентрально.
Самец D. repens Длина тела 58 мм, максимальная ширина 0,41 мм. Ширина тела в области конца пищевода доходит до 0,38 мм, а на уровне клоаки — 0,36 мм. Длина пищевода достигает 1,74 мм. Нервное кольцо отстоит от головного конца на расстоянии 0,26 мм. Позади нервного кольца, на расстоянии 0,34 мм от головного конца, располагаются шейные сосочки. На голове нет никаких орнаментаций, заметны лишь выступающие субмедианные головные сосочки (4 шт.). Хвостовой конец тупо закруглён. Отверстие клоаки отстоит от хвостового конца на 0,38 мм. Половые сосочки асимметричны: с правой стороны заметны 4 крупных преанальных сосочка и два постанальных 0,448 мм длины. Проксимальный конец левой спикулы имеет ширину 0,0312 мм; постепенно спикула суживается и приобретает желобовидную форму. На расстоянии 0,214 мм от проксимального конца спикула расщепляется как бы на 2 отдела, соединённые друг с другом мембраной, которые вскоре снова соединяются воедино. Дистальный конец левой спикулы заострён. Правая толстая и короткая спикула достигает 0,176 мм длины при максимальной ширине 0,0273 мм. Она имеет форму жёлоба, постепенно утончающегося по направлению к заду. Дистальный её конец тупо закруглён.
Микрофилярии Микрофилярии без чехлика, передний конец их тупой, задний заострённый, нитевидный. Ядерный столбик не доходит до конца тела. Длина микрофилярии (по Lent, Freitas, 1937) 0,30—0,36 мм, ширина 0,006—0,008 мм. Размеры окрашенных по Giemsa микрофилярий, обнаруженных в крови собак Шри Ланки, составляют 0,290±0,015 × 0,006—0,002 мм, по данным других авторов, их размеры — 0,200—0,360 × 0,005—0,008 мм.
Dirofilaria immitis
Длина тела половозрелой самки составляет 180—300 мм, самца 100—110 мм.
Эпидемиология Дирофилярии развиваются с двойной сменой хозяев. Половозрелые оплодотворённые самки рожают в кровь дефинитивного хозяина микрофилярии, которые, не изменяясь морфологически, циркулируют в кровеносной системе до 2,5 лет или до того момента, когда попадут к кровососущему насекомому, при этом сначала микрофилярии попадают с кровью в кишечник комара, затем они мигрируют в полость тела и развиваются до инвазионной стадии (L 3) в мальпигиевых сосудах.
Личинки L 3 концентрируются в головном отделе и нижней губе насекомого, при последующем кровососании они активно внедряются в кожу млекопитающего и продолжают развиваться до половозрелой стадии.
Эпидемический процесс
В настоящее время человека уже нельзя считать случайным хозяином, а с точки зрения жизненного цикла паразита — «биологическим тупиком». Существуют научные факты обнаружения микрофилярий у людей в пунктате подкожной опухоли и в гистологических срезах. Эти данные служат доказательством того, что возбудитель достигает половой зрелости в организме факультативного хозяина. Диагностическое значение имеет обнаружение личинок в вагине самок, что свидетельствует о присутствии в организме особей обоих полов, следовательно, в крови могут быть обнаружены микрофилярии. Поэтому при наличии у больных специфической симптоматики рекомендуется исследование на микрофиляриемию. Таким образом, человек может быть реальным источником заражения переносчика.
При близком расположении к органам зрения микрофилярмия проявляется как ломанные линии (мёртвые микрофиллярии) или нитевидные «клубки» (живые микрофиллярии) в стекловидном теле глаза. Часто больной может отчётливо различать подобные элементы на фоне светлых объектов — например, на фоне потолка, однотонной стены, неба или снега.
Выявлено несколько факторов, влияющих на риск заражения паразитом: Раса — по данным американских исследований, у представителей европеоидной расы инвазия обнаруживается на 95 % чаще, чем у представителей негроидной расы. Тем не менее ввиду отсутствия логических причин объяснения этого явления с большой степенью уверенности можно предположить, что это цифра связана лишь с частотой диагностирования, а не с пропорциями реального поражения гельминтами: люди европейского происхождения внимательнее относятся к своему здоровью и чаще подвергаются медицинскому обследованию. Возраст — в общем случае заболеванию подвержены взрослые люди среднего возраста, проживающие в эндемичных для паразита районах. D. immitis — подавляющее большинство случаев обнаружения приходится на взрослых 50—60 лет. Впрочем, как и в случае с расой, предполагается смещение отбора из-за того, что люди в этом возрасте намного чаще делают рентгенографию грудной клетки, основываясь на долгом стаже курильщика и повышенном интересе к возможности возникновения злокачественных опухолей. Минимальный возраст обнаружения поражения лёгкого в результате инвазии D. immitis составляет 8 лет. Инвазия D. repens наиболее распространена у взрослых, чаще всего — в возрасте 40—49 лет. Исключением является Шри-Ланка, где наиболее подвержены заражению дети до 9 лет, а минимальный возраст, в котором обнаружилась D. repens, составил 4 месяца. Подобное исключение объясняется местным обычаем, позволяющим детям ходить голыми ниже пояса или не носить одежду вовсе. Теория подтверждается медицинским фактом, что у большинства детей, поражённых гельминтом на Шри-Ланке, червь локализуется в области мошонки, полового члена и промежности. В России дирофиляриоз выявляется среди лиц самых разных возрастных групп — от 3 до 75 лет. Максимум пациентов приходится на возраст 30—39 лет, однако существенных различий по возрастной заболеваемости (кроме явного минимума в группе 1—9 лет) не наблюдается. Пол — обнаружен ряд закономерностей о числе заболевания в зависимости от пола человека. Число случаев обнаружения D. immitis у американских пациентов-мужчин вдвое превышает число обнаружений у пациентов-женщин. А при поражении D. repens наоборот женщины составляют 55 % от общего числа больных. В России лица женского пола составляют 64,6 % от числа инвазированных.
Обычно человек заражается при проведении сельскохозяйственных работ, во время отдыха на природе (дача, рыбалка, охота, туризм) и в других местах, где есть значительные популяции комаров и заражённые животные.Частота нападения комаров на человека зависит от степени их активности и численности, а также от связи комаров с жилищем человека. Если населённые пункты находятся в пределах дальности полёта комаров от мест их выплода, то вероятность нападения природной популяции комаров на человека и домашних собак резко возрастает, что увеличивает возможность передачи инвазии человеку и вовлечения его в эпидемический процесс.
Комар является основным, но не единственным распространителем заболевания: описаны единичные случаи инвазии после укусов клещей, слепней, вшей и блох.
Распространение заболевания Дирофиляриоз характеризуется очаговым распространением. Очаги инвазии с местной передачей в зоне умеренного климата выявлены вплоть до 55—57 °с. ш., хотя ещё пару десятилетий назад северной границей заболевания считалась широта 53—54°с.ш..
Виды червей по планете распределены неравномерно. В Северной Америке большинство случаев заболевания человека связано с D. immitis. Кроме того, на этой территории отмечены редкие случаи поражения D. ursi (10 случаев), D. tenuis (3 случая) и единичные случаи инвазии D. striata и D. lutrae (случай не вполне подтверждён). Также D. immitis встречается в Южной Европе, Бразилии, Индии, Австралии и странах Африки.
Однако в целом в мире доминируют случаи, вызванные D. repens, которые встречаются в Южной и Восточной Европе, Малой Азии, Центральной Азии и на Шри-Ланке. В Америке, Японии и Австралии случаи поражения D. repens не встречались.