Синдро́м Клиппе́ля — Фе́йля (синонимы: врождённый синостоз шейных позвонков, синдром короткой шеи) — врождённый порок развития позвоночника, при котором два или более шейных позвонка сращены между собой из-за нарушения сегментации сомитов на 3—8-й неделе эмбрионального развития. Классическая клиническая триада — короткая шея, низкая граница роста волос на затылке и ограничение подвижности головы — встречается менее чем у половины больных, поэтому у многих людей порок обнаруживают случайно при рентгенографии или компьютерной томографии по другому поводу.
Синдром описан французскими врачами Морисом Клиппелем и Андре Фейлем в 1912 году. Традиционно его считали крайне редким (порядка одного случая на 40—42 тысячи новорождённых), однако исследования на больших сериях томограмм показали, что бессимптомные сращения шейных позвонков встречаются во много раз чаще. Синдром часто сочетается с другими пороками: сколиозом, высоким стоянием лопатки (деформацией Шпренгеля), аномалиями почек, врождёнными пороками сердца и нарушениями слуха. Большинство больных не нуждаются в операции; хирургическое лечение показано при нестабильности позвоночника, сдавлении спинного мозга или нервных корешков.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра синдром имеет код Q76.1, в МКБ-11 — LB73.20 («аномалия Клиппеля — Фейля»); в базе редких болезней Orphanet изолированный синдром Клиппеля — Фейля зарегистрирован под номером ORPHA:2345.
История
В 1912 году Морис Клиппель и его ученик Андре Фейль опубликовали в журнале парижской больницы Сальпетриер описание больного, у которого шея практически отсутствовала, а грудная клетка, по формулировке авторов, «поднималась до основания черепа»; статья сопровождалась фотографиями пациента и анатомического препарата позвоночника. В 1919 году Фейль защитил диссертацию, посвящённую врождённым аномалиям шейных позвонков; по оценке историков медицины, эта работа не только систематизировала известные к тому времени случаи, но и способствовала отказу от представления о людях с врождёнными деформациями как о «чудовищах».
В 1974 году американские ортопеды Роберт Хенсингер и соавторы, проанализировав 50 больных, показали, что классическая триада присутствует менее чем у половины из них, тогда как сопутствующие пороки — сколиоз, аномалии почек, деформация Шпренгеля, тугоухость, пороки сердца — встречаются у значительной части пациентов и часто остаются нераспознанными. В 2006 году Дино Самарцис и соавторы предложили классификацию по характеру сращения, которая используется сегодня.
Эпидемиология Точная частота синдрома неизвестна, поскольку популяционных скрининговых исследований не проводилось. В справочной литературе распространённость оценивается в 1 случай на 40—42 тысячи новорождённых с небольшим преобладанием женщин; Orphanet приводит оценку 1 на 50 тысяч.
Эти цифры отражают лишь клинически выраженные случаи. При анализе 2917 томограмм шейного отдела, выполненных в приёмном отделении американского травматологического центра, врождённое сращение позвонков нашли у 17 человек, то есть у одного из 172 обследованных; все они имели единственный сращённый сегмент, чаще всего C5—C6 или C2—C3, и ни у кого синдром не был диагностирован ранее. Среди пациентов, оперированных по поводу шейной спондилогенной миелопатии, врождённое сращение обнаружено у 5 из 131 (3,8 %). По этой причине современные обзоры считают, что синдром значительно недодиагностируется и большинство носителей сращения не имеют симптомов.
Самая крупная из опубликованных клинических серий — 718 пациентов Третьей больницы Пекинского университета за 2010—2017 годы. Женщины составили 54,5 %, средний возраст на момент обращения — 47 лет. Самым частым уровнем сращения был C2—C3 (54,9 %), далее C5—C6 (9,3 %) и C3—C4 (8,5 %).
Этиология и генетика Причина синдрома в большинстве случаев остаётся неизвестной. Обсуждаются нарушение кровоснабжения зародыша, воздействие повреждающих факторов на плод и генетические причины; синдром встречается при фетальном алкогольном синдроме и синдроме Гольденхара. Большинство случаев спорадические, однако описаны семьи как с аутосомно-доминантным, так и с аутосомно-рецессивным наследованием.
К 2025 году с синдромом связывают мутации по меньшей мере пяти генов: GDF6 — ген фактора дифференцировки роста 6 из семейства костных морфогенетических белков. Белок GDF6 экспрессируется на границах формирующихся позвонков, костей запястья и предплюсны; его мутации найдены в семейных и спорадических случаях синдрома, а у мышей с выключенным геном сращиваются кости запястья и предплюсны. Наследование аутосомно-доминантное (тип KFS1, ). GDF3 — родственный ген; его варианты выявлены у больных с сочетанием скелетных и глазных аномалий, в том числе у пациента, несущего одновременно изменения в GDF3 и GDF6. Наследование аутосомно-доминантное (KFS3, ). MEOX1 — ген гомеобоксного белка MOX-1, который регулирует разделение сомитов на отдельные позвонки. Гомозиготные мутации MEOX1 описаны в семьях с близкородственными браками; у мышей и рыб данио с дефектом этого гена также сращиваются позвонки и формируется аналог деформации Шпренгеля. Наследование аутосомно-рецессивное (KFS2, ). MYO18B — ген миозина; его биаллельные мутации вызывают аутосомно-рецессивный синдром (KFS4, ), при котором сращение шейных позвонков сочетается с немалиновой миопатией, низким ростом и характерными чертами лица. RIPPLY2 — ген сигнального пути Notch, участвующего в формировании сомитов; компаунд-гетерозиготные мутации найдены у двух братьев с множественными дефектами сегментации позвонков.
Мутации известных генов объясняют лишь небольшую долю случаев. При полноэкзомном секвенировании 37 китайских пациентов в пяти перечисленных генах нашли только три варианта неясного значения, тогда как у семи больных выявлены сочетания редких вариантов в нескольких генах, участвующих в сегментации позвоночника, что указывает на возможное олигогенное наследование. В 2024 году у пациентов с так называемым «сэндвич-сращением» (одновременное сращение затылочной кости с атлантом и позвонков C2—C3, при котором единственным подвижным сегментом верхнешейного отдела остаётся атлантоосевой сустав) описаны новые мутации гена FGFR2, а также варианты в генах PAX1 и MYO18B.
Сращение шейных позвонков может быть и частью других наследственных синдромов — например, синдрома Вильдерванка (сочетание с синдромом Дуэйна и глухотой) или гемифациальной микросомии; в таких случаях наследование определяется основным заболеванием.
Патогенез Позвонки формируются из сомитов — парных сегментов мезодермы, каждый из которых даёт начало половинам двух соседних позвонков. Если на 3—8-й неделе развития сегментация нарушается, соседние позвонки не разделяются межпозвонковым диском и остаются единым костным блоком. Полнота сращения увеличивается с возрастом: у детей блок может захватывать только задние или только передние отделы позвонков, а к зрелости сегмент, как правило, сращён полностью.
Клинические проявления чаще всего связаны не с самим блоком, а с соседними подвижными сегментами. Компенсируя утраченную подвижность, они испытывают повышенную нагрузку: при функциональной рентгенографии 111 больных амплитуда движений в свободных сегментах верхнешейного отдела оказалась достоверно выше, чем у здоровых. Гипермобильность ведёт к раннему спондилёзу, нестабильности, грыжам дисков и сдавлению спинного мозга; при этом неврологические осложнения могут развиться даже после незначительной травмы.
Классификация В классификации Самарциса (2006) выделяют три типа по рентгенологической картине: тип I — единственный сращённый сегмент (два позвонка); тип II — несколько сращённых сегментов, разделённых подвижными; тип III — несколько соседних сращённых сегментов, образующих единый блок.
В исходной серии из 28 пациентов детского ортопедического центра эти типы распределились как 25, 50 и 25 %; за 8 лет наблюдения жалобы со стороны шейного отдела появились у 36 % больных, причём у пациентов с типом I преобладала боль в шее, а радикулопатия и миелопатия развивались при типах II и III. В более поздних и крупных сериях, включающих взрослых, тип I оказался абсолютно преобладающим: 86,5 % среди 718 китайских пациентов и 100 % среди случайных находок на томограммах.
Отдельно выделяют варианты по уровню сращения: блоки выше C3, особенно с вовлечением затылочной кости и атланта, считаются наиболее опасными из-за риска нестабильности в краниовертебральной области. Отечественные вертебрологи А. В. Губин и Э. В. Ульрих предложили группировать все врождённые пороки шейного отдела у детей по ведущему синдрому на нейтральные, дестабилизирующие, стенозирующие и ишемизирующие; от этого зависит тактика лечения.
Клиническая картина
Синдром врождённый, но диагноз нередко ставят лишь в подростковом или взрослом возрасте, когда появляются симптомы. Классическую триаду — короткую шею, низкую границу роста волос на затылке и ограничение движений головой — находят менее чем у половины больных. Подвижность шеи нередко остаётся неожиданно хорошей за счёт свободных сегментов. Могут наблюдаться асимметрия лица, кривошея и крыловидные складки на шее.
Симптомы со стороны шейного отдела чаще всего проявляются к 11—12 годам; в детской серии Самарциса две трети пациентов не предъявляли жалоб в течение восьми лет наблюдения. К типичным проявлениям относятся боль в шее и головные боли, радикулопатия и признаки сдавления спинного мозга (миелопатия) — слабость и нарушения чувствительности в конечностях.
Сопутствующие аномалии
Сращение шейных позвонков редко бывает единственным пороком. По данным справочной литературы, сколиоз выявляется примерно у половины больных, нестабильность атлантоосевого сустава — у половины, аномалии почек — у трети, нарушения слуха — у трети. Деформация Шпренгеля встречается у 20—30 % пациентов. В серии Хенсингера из 50 больных её нашли у 21, тугоухость — у 15, синкинезии (зеркальные движения рук) — у 9, врождённые пороки сердца — у 7.
Основные группы сопутствующих пороков: позвоночник и скелет: сколиоз и кифоз, полупозвонки, расщепление позвоночника, аномалии рёбер, деформация Шпренгеля, врождённый стеноз позвоночного канала; нервная система: пороки нервной трубки, мальформация Киари, диастематомиелия (расщепление спинного мозга), синкинезии; мочеполовая система: отсутствие или дистопия почки, гидронефроз, пороки матки; сердце и сосуды: пороки сердца в 4,4—14 % случаев — дефект межжелудочковой перегородки, коарктация аорты, аномалии дуги аорты; в систематическом обзоре описаний случаев за 2013—2023 годы, включающем 46 пациентов с сердечно-сосудистыми находками, врождённые пороки сердца отмечены у 72 %, клапанные пороки — у 17 %; орган слуха и лицо: нейросенсорная, кондуктивная или смешанная тугоухость, пороки наружного, среднего и внутреннего уха, расщелина нёба, недоразвитие нижней челюсти, синдром Дуэйна.
В систематическом обзоре оториноларингологических проявлений (44 описания случаев) нарушение слуха оказалось самым частым из них и было отмечено у 21 пациента; более тяжёлые формы сращения сопровождались более тяжёлыми проявлениями. В отечественной литературе описан ребёнок с сочетанием синдрома Клиппеля — Фейля, деформации Шпренгеля и аплазии Мишеля — полного отсутствия структур внутреннего уха. Шейные рёбра при синдроме могут сдавливать плечевое сплетение: в журнале «Хирургия позвоночника» описан подросток, у которого по этой причине развился тяжёлый парез руки, потребовавший декомпрессии сплетения и последующей сухожильно-мышечной пластики кисти.
Короткая малоподвижная шея и аномалии лицевого скелета затрудняют интубацию трахеи: в описаниях случаев у 71 % пациентов, которым оценивали дыхательные пути, класс по шкале Маллампати составлял 3—4. Кроме того, при манипуляциях на дыхательных путях существует риск подвывиха атлантоосевого сустава, поэтому перед анестезией необходимо оценить стабильность шейного отдела.
Диагностика