Са́моконтро́ль при са́харном диабе́те — система мероприятий, направленных на поддержание концентрации глюкозы в крови в пределах, приближающихся к физиологическим значениям.

Диабето́логи всего мира считают обучение лиц с сахарным диабетом краеугольным камнем в достижении максимальной эффективности лечебного процесса. В настоящее время санитарно-просветительная работа с пациентами (или членами их семей) и самоконтроль за собственным здоровьем являются общепризнанными в отношении многих хронических заболеваний. Эксперты ВОЗ считают, что сахарный диабет — хорошая модель, на примере которой можно разработать основные принципы санитарно-просветительной работы, пригодные при любом хроническом заболевании.

Историческая справка Идея обучения пациентов с хроническими заболеваниями сама по себе не нова́. Во все времена находились энтузиасты, которые считали своей обязанностью не только лечить, но и учить пациента принципам лечения и правилам поведения в различных жизненных ситуациях. Впервые необходимость обучения лиц с сахарным диабетом самоконтролю течения заболевания в домашних условиях сформулировал в 1922 году американский эндокринолог Эллиот Джослин, указав на необходимость ежедневной самооценки состояния углеводного обмена: «В настоящее время использовать инсулин без ежедневных анализов мочи — неблагоразумно»; «Нехватка обучения так же опасна, как нехватка инсулина».

Джослин в 1924 году предложил схему изменения мест введения инсулина и даже указал на отличия в кинетике его всасывания из различных участков тела. Одним из первых правил инсулинотерапии Джослин считал адаптацию дозы вводимого инсулина концентрации глюкозы в моче, определяемой несколько раз в сутки — перед каждой инъекцией пациенты определяли содержание глюкозы в моче и, на основании полученных результатов, рассчитывали необходимую дозу инсулина.

Джослин важную роль в обучении пациентов ежедневному самоконтролю обмена веществ (решающей предпосылке эффективности лечения) отводил медицинской сестре. В 1924 году Джослин писал: «Диабет — болезнь преимущественно для сестёр».

В 1925 году Джослин организовал курсы обучения пациентов, где на протяжении четырёх дней они обучались самому существенному для согласования инсулинотерапии, питания и физической активности — самому необходимому для успешного продолжения лечения в домашних условиях.

Цель обучения Основная цель обучения — дать пациенту знания, позволяющие в любой обстановке действовать самостоятельно, обходиться без помощи врача, помогающие осознать необходимость изменения образа жизни, выработать жизненный уклад, при котором все необходимые лечебные мероприятия заранее планируются, включаются в распорядок дня и воспринимаются как необходимое и обычное явление [Jorgens V. et al., 1983]. Следует стремиться к тому, чтобы после обучения пациент (или члены его семьи) стали воспринимать недуг как неизбежное неудобство, которое надо научиться преодолевать, чтобы жить полноценной активной жизнью. Члены семьи пациента должны поддерживать это стремление и тоже должны научиться жить без постоянного страха и чувства безысходности.

Психологическая поддержка Лица с недавно начавшимся инсулинозависимым сахарным диабетом и их родственники нуждаются в психологической поддержке. Пациент и его близкие должны привыкнуть к мысли о болезни и осознавать неизбежность и необходимость борьбы с ней. В США с этой целью организуются специальные группы взаимопомощи.

Методология преподавания

Обучать пациентов разного возраста и интеллектуального уровня одним и тем же вопросам — задача очень сложная. Врачу не отведено времени на преподавание, ибо существующая система медицинской помощи не ориентирована на обучение пациентов и далеко не каждый врач обладает качествами педагога (имеет педагогические навыки). В настоящее время превалирует устоявшийся стереотип, когда врач диктует пациенту назначения, не обсуждая их. Таким образом, традиционная форма обучения, когда обучаемый только слушает (лишь потребляет предлагаемую информацию) малоэффективна.

Приступая к обучению врач должен научиться мотивировать пациента, вызвать желание обучаться. Следует убедить пациента (или его родственников), что в процессе обучения он научится выполнять конкретные практические действия — приобретёт навыки, которые позволят ему достичь лучшего самочувствия и бо́льшей независимости. Для этого целесообразно каждому, с учётом возраста и желаний, сформулировать индивидуальные цели и задачи обучения: для одних целью окажется повышение уровня знаний и приобретение в этой связи свободы (отсутствие жёсткой привязанности к дому и врачу), для других — возможность заниматься спортом, любимым делом и так далее. Разумеется, цель обучения не должна быть выше возможностей и способностей пациента, а должна быть вполне реальной, достижимой. Только индивидуальный подход к определению целей и задач обучения значительно повышает интерес пациента к обучению и существенно улучшает его результат. Вера врача и пациента в важность обучения и возможность позитивных изменений у обучаемого приводит к взаимному доверию и активному сотрудничеству, повышает эффективность обучения [Ruffino G., Assal J., 1983].

В школах самоконтроля предлагается новая методика обучения, ориентированная на определённую проблему и на активное участие в этом процессе самого обучаемого — метод проблемно-целевого обучения. Усвоение знаний и конкретных навыков, помогающих пациенту адаптироваться (приспособиться) к заболеванию при таком методе обучения значительно повышается [Ludvigsson J. et al., 1983].

Немаловажный элемент проблемно-целевого обучения — учебный план и программа, которые составляются для каждой группы в зависимости от поставленных целей и задач. Возможно и наоборот: под определённый учебный план и программу, составленные с заранее сформулированной целью и задачами, подбирается группа пациентов, нуждающихся именно в этом варианте обучения. Преимущества проблемно-целевого характера обучения в проведении практических занятий с решением ситуационных задач («деловые игры»), позволяющих пациенту активно включиться в процесс обучения. Важный элемент проблемно-целевого обучения — контроль качества усвоения материала: знаний и приобретенных навыков. Исключено применение контрольных традиционных вопросов (билетов), ибо они не в состоянии выявить полученные навыки и степень их усвоения. Современный уровень обучения требует моделировать различные жизненные ситуации, то есть контролировать качество усвоения материала путём решения ситуационных задач (например, «обеденный стол» — обучаемые должны выбрать из предлагаемого меню те блю́да, набор которых обеспечит необходимое количество калорий, белков, жиров и углеводов, полагающийся на каждый приём пищи).

Обучение пациентов — основа лечения сахарного диабета

Врач в доступной форме разъясняет пациенту и/или членам его семьи характер проводимых лечебных мероприятий, даёт информацию о признаках гипогликемии и её лечении ещё до начала инсулинотерапии. Обучение означает не просто информирование лиц с сахарным диабетом о побочных явлениях назначенного лечения, оно подразумевает достижение осведомлённости обо всех аспектах терапии собственного заболевания и умение самостоятельно вносить поправки в детали лечения в зависимости от конкретной реальной ситуации. С этой целью внедрена программа обучения, составленная по всем правилам педагогики, которая в доступной форме помогает успешно овладеть принципами самостоятельного лечения. Программы обучения при сахарном диабете 1 типа и сахарном диабете 2 типа сильно отличаются друг от друга — совместное обучение лиц с разными типами диабета в одной учебной группе недопустимо. Наиболее эффективна групповая форма обучения (группы по 7…10 человек), продолжительность обучения по систематизированному плану не менее 15 часов. Индивидуально обучают чаще детей, взрослых пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом (первичное обучение) и беременных.

Обязанность врача научить пациента самостоятельно действовать в любой обстановке. Основные вопросы, которые необходимо обсудить с пациентом и/или членами его семьи: Самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови. Коррекция дозы инсулинотерапии. Планирование питания. Допустимые физические нагрузки. Распознавание, предупреждение и лечение гипогликемии. Коррекция лечения при сопутствующих заболеваниях.

План занятий для лиц с сахарным диабетом, получающих инсулинотерапию Обучение ведут специально подготовленные врачи. Все мероприятия проводятся в рамках 5—10-дневного пребывания пациента в стационаре (лицам с сахарным диабетом без требующих лечения осложнений и при отсутствии сопутствующих заболеваний нет необходимости находится в эндокринологическом отделении дольше этого срока).

Почасовой план программы интенсивного обучения лиц с сахарным диабетом 1 типа ЭНЦ РАМН ПонедельникВторникСредаЧетвергПятница 8:30 Измерение уровня глюкозы в крови 10:15—13:30 Знакомство. Что такое диабет?10:15—13:30 Питание10:15—12:00 Гипогликемия. Алкоголь. Сахарозаменители.10:15—12:00 Диабет и физическая нагрузка.10:00—10:45 Диабет и беременность. 12:30—13:30 Уменьшение дозы инсулина.12:30—13:30 Повыше-ние дозы инсулина.10:45—12:00 Контроль знаний. 13:30 Измерение уровня глюкозы в крови 15:00—17:00 Самоконтроль обмена веществ.15:00—18:00 Инсулин: виды, действие, схемы, техника введения15:00—17:00 Осложнения диабета: глаза, почки, ноги.15:00—16:15 Что делать при заболеваниях?Обсуждение. 16:20—17:00 Избыточный вес и калории. 17:00 Измерение уровня глюкозы в крови

Школа больного сахарным диабетом После выписки из стационара пациент остаётся один на один со своим недугом — здесь возникает великое множество вопросов (как говорит поговорка: «гладко было на бумаге…»). Для продолжения обучения лиц с диабетом, получивших пятидневный курс обучения в условиях стационара, создана «Школа больного сахарным диабетом».

Учебный план

Проблема: «Самоконтроль при сахарном диабете». Контингент: дети, подростки с сахарным диабетом 1 типа и члены их семей, прошедшие обучение в стационаре. Цель обучения: научить пациента и/или членов семьи самостоятельно контролировать течение заболевания, правильно интерпретировать данные самоконтроля и в зависимости от полученных данных самостоятельно (в пределах, допустимых врачом) менять лечебный план. Продолжительность обучения: 30 ч (10 занятий). Вид обучения: групповой, для детей (членов их семей) — индивидуальный. Условия проведения обучения: схема — 45 мин. лекция (беседа для всех обучающихся) и 2×45 мин — практические занятия в группах (не более пяти человек в группе). Во время практических занятий отрабатываются варианты лечебных мероприятий (поведение пациента) в различных жизненных условиях, смоделированных преподавателем в рамках темы занятий. По окончании обучения пациент должен знать: механизм действия инсулина; патогенез симптомов сахарного диабета; патогенез и профилактику неотложных состояний и сосудистых осложнений диабета, критерии компенсации углеводного обмена; роль инсулино-, диетотерапии и физических нагрузок в компенсации болезни; осложнения терапии сахарного диабета. По окончании обучения пациенты (члены семьи) должны уметь: контролировать гликемию, глюкозурию, ацетонурию в домашних условиях, правильно интерпретировать полученные данные; правильно оценивать собственные ощущения и самочувствие (своевременно выявлять симптомы гипогликемии, в том числе так называемые скрытые и самые ранние клинические признаки декомпенсации болезни); планировать питание (составлять меню, подсчитывать калорийность и сахарную ценность пищи, пользоваться таблицей замены продуктов). Самостоятельно корригировать диету при изменении уровня гликемии и самочувствия, в условиях изменившейся жизненной ситуации (изменение объёма физической нагрузки, на фоне стрессовых ситуаций, интеркуррентного заболевания);