Велоэргометрия (ВЭМ) — диагностический метод электрокардиографического исследования для выявления латентной (скрытой) коронарной недостаточности и определения индивидуальной толерантности к физической нагрузке с применением возрастающей ступенчатой физической нагрузки, выполняемой исследуемым на велоэргометре.
В основе данного метода лежит тот факт, что ишемия миокарда, возникающая при физической нагрузке у лиц страдающих ИБС, сопровождается характерными изменениями на ЭКГ (депрессией или элевацией сегмента ST, изменениями зубцов Т и/или R, нарушениями сердечной проводимости и/или возбудимости, связанными с физической нагрузкой). Велоэргометрия относится к пробам с дозированной физической нагрузкой, среди которых известны также степ-тест и тредмил. При выполнение степ-теста обследуемый поочерёдно наступает на две ступеньки, высотой 22,5 см. Проба на тредмиле представляет собой бег на движущейся дорожке с меняющимся углом уклона.
Оборудование
Велоэргометр
Велоэргометр представляет собой особый вид велотренажера или беговой дорожки, который, в отличие от последнего, способен точно дозировать нагрузку. Различают велоэргометры с механической и электрической тормозной системой. В случае механической тормозной системы нагрузка регулируется силой трения кожаного ремня, который прижат к наружной поверхности колеса велосипеда или системой тормозных колодок. При выполнении пробы на таком велоэргометре необходимо соблюдать скорость вращения педалей — 60 оборотов в минуту, так как при увеличении скорости увеличивается мощность выполняемой нагрузки, а при снижении скорости — мощность снижается. В велоэргометрах с электрической тормозной системой торможение обеспечивается перемещением в электромагнитном поле проводника (металлическая полоса на наружной части колеса). При работе на таком велоэргометре, скорость вращения может варьировать в пределах от 30 до 70 оборотов в минуту, при этом мощность нагрузки будет постояннойМихайлов В. М. Нагрузочное тестирование под контролем ЭКГ: велоэргометрия, тредмил-тест, степ-тест, ходьба/В. М. Михайлов. — Иваново: А-Гриф, 2005. — 440 с.. Велоэргометр более дешев, занимает меньше пространства, при работе на нём меньше шума, чем при использовании беговой дорожки. Также при работе на нём, в отличие от беговой дорожки движения верхней половины тела менее выражены, что облегчает запись ЭКГ и контроль АД.
Показания к проведению исследования
Диагностика ишемической болезни сердца
Класс I (проведение теста обязательно): взрослые лица (включая пациентов с исходной полной блокадой правой ножки пучка Гиса на ЭКГ покоя или исходной депрессией сегмента ST менее 1 мм) со средней предтестовой вероятностью ИБС, рассчитанной с учётом пола, возраста и клинических симптомов; Класс IIА (проведение теста необязательно, но информативно): стенокардия Принцметала; Класс IIB (проведение теста необязательно, но информативно): пациенты с высокой вероятностью ИБС, рассчитанной на основании пола, возраста и клинических симптомов. Пациенты с низкой вероятностью ИБС, рассчитанной на основании пола, возраста и клинических симптомов. Принимающие дигоксин пациенты с исходной депрессией сегмента ST менее 1 мм. Пациенты с ЭКГ-признаками гипертрофии левого желудочка при исходной депрессии сегмента ST менее 1 мм Класс III (проведение теста необязательно и неинформативно): — синдром предвозбуждения (WPW-синдром);
— ритм постоянного желудочкового кардиостимулятора;
— исходная депрессия ST на 1 мм и более;
— полная блокада левой ножки пучка Гиса.
Пациенты с доказанной ИБС (документированным инфарктом миокарда, или предшествующей коронарографией, подтверждающей наличие значимого сужения коронарных сосудов). Тестирование у этих пациентов может проводиться с целью стратификации риска и оценки прогнозаGibbons, R.J. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients whith chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Forse on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina)/ R.J. Gibbons,J.Abrams,K.Chattterjee et al.//Circulation. — 2003. — Vol.71Guidlenes on the menegement of stable angine pectoris: full text. The task forse on the menegement of stable angine pectoris of the European Society of Cardiology//Eur. Heart.J.- 2006.- Vol.10. — P.1093..
Диагностика при нарушениях ритма Класс I (проведение теста обязательно): Идентификация соответствующих параметров настройки у пациентов с частотно-адаптивными кардиостимуляторами. Оценка врождённой полной атрио-вентрикулярной блокады у пациентов, планирующих увеличить двигательную активность или участвующих в соревновательных видах спорта (Уровень доказательности: С) Класс IIА (проведение теста необязательно, но информативно): Оценка пациентов с аритмией, предположительно провоцирующейся физической нагрузкой. Оценка эффективности медикаментозной, хирургической или абляционной терапии у пациентов с нагрузочно-индуцируемой аритмией (включая фибрилляцию предсердий). Класс IIB (проведение теста необязательно, но информативно): Оценка одиночных желудочковых экстрасистол у пациентов среднего возраста без других симптомов наличия ИБС. Оценка атриовентрикулярной блокады 1 степени или 2 степени первого типа (периоды Венкебаха), блокады правой ножки пучка Гиса, блокады левой ножки пучка Гиса или одиночной экстрасистолии у молодых пациентов, планирующих участие в соревновательных видах спорта (Уровень доказательности: С). Класс III (проведение теста необязательно и неинформативно): рутинное обследование молодых пациентов с одиночными экстрасистоламиBraunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine/ edited by D.P. Zipes et. al. — 7-th ed. — Philadelphia, 2005Gibbons, R.J. ACC/AHA guideline for exercise testing: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Forse on Practice Guidelines (Committe on Exercise Testing)/R.J.Gibbons, G.J.Balady, J.W. Beasley et al.//Circulation. — 1997. — Vol.96.- P.345-354..
Нагрузочное тестирование при клапанных пороках сердца Класс I (проведение теста обязательно): для оценки функциональных возможностей у больных с хронической аортальной регургитацией с сомнительными симптомами в анамнезе. Класс IIА (проведение теста необязательно, но информативно): у пациентов с хронической аортальной регургитацией, планирующих заниматься спортом для оценки функциональных возможностей; перед планируемым протезированием клапанов у больных с хронической ауортальной регургитацией и дисфункцией левого желудочка с безсимптомным или малосимптомным течением. Класс IIВ (проведение теста необязательно, менее информативно): у больных с клапанными пороками сердца для оценки функциональных возможностей. Класс III (проведение теста необязательно и неинформативно): для диагностики ИБС у больных с пороками сердца без выраженной симптоматики пороков или при возникновении на ЭКГ в покое признаков перевозбуждения, депрессии сегмента ST > 1 мм, полной блокады левой ножки пучка Гиса.
Нагрузочное тестирование лиц после инфаркта миокарда Класс I (метод информативен): перед выпиской для определения уровня допустимых физических нагрузок, оценки эффективности медикаментозного лечения и прогноза и проведения реабилитации (субмаксимальную нагрузочную пробу можно проводить через 4 — 6 суток после инфаркта миокарда, максимальную нагрузочную пробу проводят через 3 — 6 недель после инфаркта миокарда (после выписки). Класс IIA (метод скорее информативен, чем нет): после выписки для определения допустимого уровня физических нагрузок или после реваскуляризации для проведения реабилитации. Класс IIB (информативность подлежит сомнению): при следующих исходных изменения на ЭКГ: полная блокада левой ножки пучка Гиса, синдром WPW, гипертрофия левого желудочка, признаки насыщения дигоксином, желудочковая элетрокардиостимуляция, исходная депрессия ST более 1 мм. Класс III (неинформативен или даже вреден): тяжёлые сопутствующие заболевания, укорачивающие продолжительность жизни или препятствующие реваскуляризации миокарда, декомпенсированная сердечная недостаточность, аритмии и внесердечные заболевания, приводящие к ограничению физической активности.
Противопоказания
Абсолютные Острый инфаркт миокарда (по разным источникам ВЭМ противопоказана от 2 суток до 14 дней при неосложненном и до 3 недель при осложненном). Нестабильная стенокардия Аритмии, не поддающиеся медикаментозной коррекции с нарушением гемодинамики Клинически значимый аортальный стеноз Тяжёлая сердечная недостаточность, не поддающаяся медикаментозной коррекции Тромбоэмболия лёгочной артерии или инфаркт лёгкого Подозрение на расслаивающую аневризму аорты Миокардит, перикардит, эндокардит или подозрение на их наличие Тяжёлые инфекции, почечная недостаточность, тиреотоксикоз, лихорадочные состояния и другие тяжёлые заболевания, которые могут повлиять на выполнение пробы или обостриться на фоне её проведения Психические заболевания, делающие невозможным выполнение пробы
Относительные Сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз и т. д. в стадии декомпенсации
Предсказательная ценность результата пробы В основе ЭКГ пробы с физической нагрузкой лежит тот факт, что возникшая при физической нагрузке ишемия миокарда сопровождается снижением сегмента ST ниже изолинии. Чувствительность и специфичность пробы зависит от правильного подбора больных для исследования.
Теорема Байеса утверждает, что предсказательная ценность результата пробы для больного зависит от априорной вероятности заболевания — чем она выше, тем выше вероятность того, что положительная проба не будет ложноположительной. Априорная вероятность ИБС в зависимости от возраста, пола и жалоб
Возраст Пол Типичная стенокардия Нетипичная стенокардия Боль в груди, не похожая на стенокардию Нет боли в груди 30-39 мужской женский средняясредняя средняяочень низкая низкая очень низкая очень низкаяочень низкая 40-49 мужской женский высокаясредняя средняянизкая средняяочень низкая низкая очень низкая 50-59 мужской женский высокаясредняя средняясредняя средняянизкая низкая очень низкая 60-69 мужской женский высокаявысокая средняясредняя средняясредняя низкая низкая
Подготовка больного
Рекомендации по медикаментозным препаратам Вопрос об отмене лекарственных средств, влияющих на сердечно-сосудистую систему решается с лечащим врачом. Если их отмена не была произведена, то названия, дозы и кратность приёма лекарственных средств должны быть указаны в заключении. Нужно учитывать, что отмена антиангинальных средств значительно повышает чувствительность пробы. В то же время резкая отмена их (например β-блокаторов может вызвать рикошетную тахикардию. Чтобы этого не произошло следует отменять данные препараты постепенно в течение нескольких дней. Дигоксин и другие сердечные гликозиды отменяют за две недели, так как он затрудняет интерпретацию результатов пробы. Антагонисты кальция, нитраты и В-блокаторы отменяют не менее чем за 48 часов / или 5 периодов полувыведения согласно инструкции. Дозу клофелина необходимо снижать в течение недели с отменой за 24 часа до пробы. Приём нитроглицерина короткого действия допускается за 3 часа до пробы. Полностью отменять гипотензивную терапию нельзя, иначе это спровоцирует гипертонический криз и может явиться причиной отмены процедуры. Иногда накануне проведения теста при недостаточном снижении Ад оставшимися гипотензивными препаратами возможен прием Каптоприла 8 мг или Моксонидина 0,2 мг под язык. Антикоагулянты и противодиабетические лекарственные средства не отменяютсяЛиповецкий Б. М. Функциональная оценка коронарного кровотока у человека /Б. М. Липовецкий. — Л., 1985. — 164 с..
Выбор протокола нагрузки