Острая дистония (ранняя дискинезия) — раннее экстрапирамидное осложнение терапии антипсихотиками (нейролептиками), проявляющееся непроизвольными движениями в виде спастических сокращений отдельных групп мышц по всему телу. Характеризуется медленными () или повторяющимися быстрыми () движениями, вызывающими вращение, сгибание или разгибание туловища и конечностей с формированием патологических поз. Острая дистония может возникать также в результате приёма метоклопрамида и других противорвотных средств, тетрабеназина, иногда в результате приёма антидепрессантов, противоэпилептических, противомалярийных средств, кокаина.
Факторы риска К факторам риска развития острой дистонии относятся молодой возраст (до 30 лет), мужской пол, наличие острой дистонии в анамнезе, органическое поражение головного мозга, гипокальциемия, алкоголизм, гипотиреоз и гипопаратиреоз, употребление кокаина. Острая дистония чаще всего развивается в течение первых 5 дней после начала приёма нейролептика или увеличения его дозы. Большинство случаев развивается в первые 48 часов («синдром 48 часов»). Иногда дистония возникает в связи с отменой холинолитического корректора или переключением с перорального введения нейролептика на парентеральное. , вводимые внутримышечно, значительно чаще вызывают данное осложнение, чем пероральные средства; фактором риска также являются высокие дозы Перевод фрагмента: . Метоклопрамид чаще вызывает острую дистонию у женщин. Генеральная лекарственная дистония чаще наблюдается у детей. У молодых, физически здоровых лиц (особенно у молодых мужчин) дистония может возникать даже после однократного приёма нейролептика. Риск дистонии повышается при одновременном приёме алкоголя, эмоциональной травме, утомлении.
Риск гиперкинеза обратно пропорционален способности нейролептика блокировать М-холинорецепторы и, вероятно, серотониновые рецепторы. При высокой интенсивности проводимой терапии и применении высокопотентных препаратов с высоким сродством к дофаминовым рецепторам вероятность дискинезии больше. Значительно реже вызывают острую дистонию типичные нейролептики с низким сродством к дофаминовым рецепторам, и совсем редко — атипичные нейролептики. Дистонию могут вызывать трифлуоперазин (трифтазин), хлорпромазин (аминазин), хотя в то же время эти препараты сами порой применяются при лечении дистонии, индуцированной галоперидолом. Окуломоторные кризы, спастическая кривошея, тризмы характерны в большей мере для перициазина (неулептила) и сравнительно редко встречаются при использовании рисперидона (рисполепта).
Дистония обычно возникает в период падения концентрации антипсихотика к концу действия очередной дозы и, по-видимому, связана с усилением синтеза и высвобождения дофамина и/или с повышением чувствительности дофаминовых рецепторов, развивающимися как реакция на блокаду рецепторов нейролептиком.
Патогенез Остаётся неясным, является ли острая дистония гиподофаминергическим или гипердофаминергическим состоянием (обусловлена ли она непосредственно угнетением дофаминергической передачи нейролептиками или же возникающим в ответ на это угнетение компенсаторным усилением синтеза и высвобождения дофамина). Определённое значение в патогенезе острой дистонии может иметь дисбаланс между активностью и , связанный с различной степенью активации или, наоборот, блокады дофаминовых рецепторов. Высокая эффективность холинолитиков в лечении и профилактике дистонии указывает на значительную роль гиперактивности холинергических нейронов и дисбаланс между дофаминергической и холинергической системами. Развитие острой дистонии может зависеть и от внутриклеточного уровня нейролептика: показано, что при примерно одинаковом содержании нейролептика в плазме содержание его в эритроцитах у пациентов с дистонией было в 6 раз выше, чем у пациентов без дистонии.
Клинические проявления Клиническая картина острой дистонии характеризуется внезапным началом с развитием дистонических спазмов мышц головы и шеи. Неожиданно возникают тризм либо форсированное открывание рта, высовывание языка, насильственные гримасы, кривошея с поворотом или запрокидыванием головы назад, стридор. В некоторых случаях пациенты отмечают подострое (в течение 4—6 часов) возникновение «утолщения» языка или затруднения при глотании; могут наблюдаться также нарушения речи, смазанная и затруднённая речь. Возможен ларингоспазм, , острая обструкция дыхательных путей.
У ряда пациентов отмечаются окулогирные кризы, которые проявляются насильственным содружественным отведением глазных яблок, длящимся от нескольких минут до нескольких часов. Чаще всего глаза закатываются вверх — так, что остаются видны только склеры, но иногда отмечаются также конвергенция глазных яблок, реже отведение их вверх и наружу или вниз. Во время окулогирных кризов пациенты нередко жалуются на нечёткость зрения или двоение. Усилием воли они могут возвратить глазные яблоки в среднее положение, однако лишь на очень короткое время. У некоторых пациентов отмечаются блефароспазм или расширение глазных щелей (феномен «вытаращенных глаз»).
При вовлечении туловищной мускулатуры могут развиваться опистотонус, поясничный , сколиоз. В некоторых случаях наблюдается синдром пизанской башни — тоническая туловища (сгибание тела в одну сторону с осевым вращением туловища). Дистоническая поза конечностей с их разгибанием и ротацией встречается редко.
Моторные нарушения могут быть локальными и возникать в типичных областях, затрагивая изолированную группу мышц, либо генерализованными, сопровождающимися общим моторным возбуждением с аффектами страха, тревоги, сужением сознания и вегетативными нарушениями (, гиперсаливация, слезотечение, вазомоторные реакции и др.). Некоторые исследователи выделяют дистонии фокальные (единственная часть тела, например кривошея), сегментарные (две и более части тела с единой иннервацией) и генерализованные (затрагивающие значительную часть скелетной мускулатуры).
Дистонические спазмы выглядят отталкивающе и переносятся тяжело. Часто они бывают болезненными. Некоторые из них (как, например, ларингоспазм — дистония мышц гортани) опасны для жизни. Мышечные спазмы иногда бывают настолько выражены, что могут вызывать вывихи суставов — в частности, височно-нижнечелюстного сустава. Возможны такие осложнения, как сломанные зубы, тяжёлые повреждения языка.
Кроме того, нередко наблюдаются лёгкие случаи дистонии, проявляющиеся лишь сведением нижней челюсти, затруднениями при разговоре или глотании, лёгким отведением глазных яблок вверх, появлением ощущения комка в горле и утолщения языка (при отсутствии других симптомов).
Симптомы острой дистонииШеяантероколлис (вниз с приведением подбородка)ретроколлис (запрокидывание головы кзади)латероколлис (наклон к плечу)тортиколлис (ротация головы к плечу)опистотонус (включая позвоночные мышцы)Языкротациявысовываниевтягиваниеотклонение вбокгипертонус языкаЧелюстьстискивание (тризм)зеваниегримасничаньеГлотка и гортаньларингоспазмфарингоспазмстридорнарушения дыхания, речи и глотания, вплоть до обструкции дыхательных путейГлазные мышцыотклонение глаза вверх (возможно совместно с латеральным) или внизконвергенцияблефароспазмрасширение глазных щелейПозвоночные мышцысколиозопистотонуспоясничный гиперлордозсиндром пизанской башнинаклон туловища вперёдКонечностигиперпронацияфлексия кистиметакарпо-фалангеальная флексия/экстензияэкстензия в нижних конечностяхспазм аддуктораплантарная флексия с инверсиейдорсифлексия с эверсией
Диагностика
Критерии DSM-IV Диагноз острой дистонии, вызванной приёмом нейролептиков, устанавливают в соответствии с американской классификацией DSM-IV: А. Наличие одного или нескольких симптомов, появляющихся на фоне нейролептической терапии: неправильное положение головы и шеи по отношению к туловищу (, ); спазмы жевательных мышц (тризм, зевание, гримасничанье); нарушение глотания (дисфагия), речи или дыхания (- спазмы, дисфония); смазанная и затруднённая речь, обусловленная или увеличением языка (дизартрия, макроглоссия); высовывание языка; спазмы глазодвигательных мышц (окулогирные кризы). В. Симптомы группы А развиваются в течение первых 7 дней с момента начала нейролептической терапии или повышения дозы ранее принимаемых нейролептиков и уменьшаются после назначения антипаркинсонических корректоров. С. Симптомы группы А не должны быть обусловлены психическим заболеванием (например, кататоническая форма шизофрении). D. Симптомы группы А не должны быть обусловлены другими препаратами, неврологическим или соматическим заболеванием.
Дифференциальная диагностика Внезапность, драматичность и причудливость гиперкинеза часто приводят к ошибочному диагнозу истерии, столбняка или эпилепсии, в некоторых случаях — инфекционных заболеваний ЦНС (менингита, энцефалита и др.). Также дистония может быть принята за проявления причудливой манерности больных либо за признаки обострения психоза.
Точный своевременный диагноз при острой дистонии имеет большое значение, поскольку ошибочная оценка симптоматики как обострения психоза влечёт за собой увеличение дозировки антипсихотика, в то время как необходимо, наоборот, уменьшать дозировку или назначать антипаркинсонические средства. Пробное парентеральное назначение антипаркинсонических средств (таких, как бензтропин) может быстро купировать проявления дистонии и тем самым помогает более точно определить диагноз.
Кроме того, дифференциальный диагноз острой дистонии следует проводить с , мышечными спазмами, вызванными гипокальциемией, внезапной отменой бензодиазепинов и барбитуратов. Иногда острую дистонию ошибочно диагностируют у больных с подвывихом в атланто-аксиальном сочленении или височно-челюстном суставе, однако встречаются и обратные случаи. У пациентов с дистонией важно также исключить острые инфекционные заболевания ЦНС, черепно-мозговую травму, цереброваскулярные заболевания, рассеянный склероз, нейросифилис или объёмные поражения головного мозга: все эти заболевания, поражая базальные ганглии или средний мозг, иногда вызывают остро развивающуюся дистонию.
Причиной изолированных окулогирных кризов может быть также приём амантадина, антиконвульсантов (карбамазепина, габапентина), резерпина, трициклических антидепрессантов.
Лечение При возникновении острой дистонии препарат, её вызвавший, следует отменить. Западные авторы рекомендуют при острой дистонии применять антихолинергические средства, такие как бензтропин, (сходные по действию препараты на российском рынке — циклодол и акинетон), внутривенное или внутримышечное введение которых приводит к резкому улучшению. Особенно эффективным является парентеральное введение акинетона. В дополнение к указанным средствам можно назначить перорально проциклидин, бензтропин, бензогексол (аналог циклодола) или . Если дистония не купируется после двух инъекций, можно также попытаться применить бензодиазепин (к примеру, лоразепам). При рецидиве дистонии на фоне продолжающейся антипсихотической терапии необходимо вводить фиксированную дозу антихолинергического препарата в течение 2 недель.
Российскими авторами рекомендуется применение при острой дистонии следующих вариантов действий: Отмена типичного нейролептика или снижение его дозы. Перевод больного на атипичный нейролептик. Назначение амантадина сульфата (ПК-Мерц) внутривенно капельно в течение 5 дней, с последующим переходом на приём таблеток в течение 1 месяца; при возврате дистонической симптоматики — продолжение приёма. Назначение холинолитика: тригексифенидила (циклодола) или биперидена (акинетона). Назначение витамина B6 или аскорбиновой кислоты. Назначение транквилизатора (диазепам, феназепам, нозепам, элениум и т. п.). Назначение аминазина внутримышечно и 20 % раствор кофеина подкожно; вместо этого возможно также применение крепкого чая или кофе. При генерализованных дистониях — одновременное назначение аминазина или тизерцина внутримышечно и антипаркинсонических корректоров (акинетон) внутримышечно.