Крапивница

Крапи́вница (), называемая иногда крапивная лихорадка, крапивная сыпь, уртикария, — кожное заболевание, дерматит преимущественно аллергического происхождения, характеризующееся быстрым появлением сильно зудящих, плоско приподнятых бледно-розовых волдырей (), сходных по виду с волдырями от ожога крапивой.

Согласно современному определению, крапивница — это группа заболеваний, характеризующаяся развитием зудящих волдырей и / или ангиоотёковФедеральные клинические рекомендации РААКИ по диагностике и лечению крапивницы. Утверждено президиумом РААКИ 25.12.2015. — Российский Аллергологический Журнал, 2016 — № 1: 37-45Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015. Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путём. — 5-е изд. перераб. и доп. — М:Деловой экспресс, 2016. — 768 с..

Крапивница может быть самостоятельной (обычно аллергической) реакцией на какой-либо раздражитель либо является одним из проявлений какого-либо заболевания.

Состояния, при которых волдыри являются симптомом, к крапивнице не относятся. Среди них: кожные тесты, аутовоспалительные синдромы (заболевания, вызванные мутациями в протеин-кодирующих генах, играющих ведущую роль в регуляции воспалительного ответа), анафилаксии.

Клинические формы Различают острую и хроническую формы крапивницы. Характерные черты острой спонтанной крапивницы: развитие волдырей и / или ангиоотёков в период менее 6 недель. Для хронической крапивницы характерно развитие спонтанных или индуцированных зудящих волдырей с ангиоотёками или без них сроком более 6 недель. В некоторых случаях единственным симптомом выступает ангиоотёкZuberbier T, Aberer W, Asero R, Abdul Latiff AH, Baker D at all. The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. — Allergy, 2018 Jul — 73(7):1393-1414. — ..

Хроническая крапивница делится на спонтанную и индуцируемую. Причиной развития спонтанной (идиопатической) хронической крапивницы являются неизвестные внешние факторы, в то время как индуцируемая крапивница развивается при воздействии определённых внешних физических стимулов (холод, тепло, вибрация, давление и т. д.).

Классификация хронической крапивницы Хроническая спонтанная(идиопатическая)крапивница Индуцируемая крапивница Появление волдырей и / или ангиоотёковв период от 6 недель и болеевследствие известных и неизвестныхпричин; Физическая крапивница:Симптоматический дермографизм (дермографическая крапивница);Индуцируемая холодом;Крапивница от давления (замедленная крапивница от давления);Солнечная крапивница;Индуцируемая теплом;Вибрационный ангиоотёк.Другие формы:Холинергическая крапивница;Аквагенная крапивница;Контактная крапивница. У одного пациента может быть от двух и более разных форм крапивницы.

Замедленная крапивница от давления представляет собой отёк в месте давления, который развивается в течение нескольких часов после воздействия индуцирующего фактора. У пациентов с хронической крапивницей возможно развитие изолированных отёков без волдырей.

Ранее к крапивнице были также отнесены следующие заболевания и синдромы, включающие крапивницу или ангиоотёк в качестве одного из симптомов. Пигментная крапивница (мастоцитоз); Уртикарный васкулит; Семейная холодовая крапивница; Негистаминэргический ангиоотёк (например, наследственный ангионевротический отёк); Анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой; Криопирин-ассоциированные синдромы (САР): Семейный холодовой аутовоспалительный синдром; Синдром Макла-Уэллса (крапивница-глухота-амилоидоз); Неонатальные мультисистемные воспалительные заболевания (NOMID); Синдром Шницлера — моноклональная гаммапатия, рецидивирующая лихорадка, артриты, боли в мышцах и костях, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, рецидивирующая крапивница, реже — ангиоотёк; Синдром Глейча (эпизодический ангиоотёк с эозинофилией) — IgM гаммапатия, эозинофилия, миалгия, ангиоотёк. В настоящее время эти заболевания рассматриваются отдельно и не относятся к крапивнице.

Эпидемиология Крапивница — очень распространённое заболевание. Различные её клинические варианты диагностируются у 15−25 % людей в популяцииZitelli, Kristine B., and Kelly M. Cordoro. Evidence‐Based Evaluation and Management of Chronic Urticaria in Children. — Pediatric dermatology 28.6, 2011—629−639. Примерно каждый третий человек перенёс крапивницу в течение жизни хотя бы один раз. Четверть всех случаев крапивницы приходится на хроническую крапивницу. Взрослые болеют чаще, чем дети.

На долю хронической спонтанной (идиопатической) крапивницы приходятся две трети случаев хронической крапивницы. Пик встречаемости данной формы приходится на возраст от 20 до 40 лет. Женщины подвержены данному заболеванию в 2 раза чаще, чем мужчины, что может быть связано с особенностями их нейроэндокринной системыMaurer M, Weller K, Bindslev-Jensen C, Giménez-Arnau A, Bousquet PJ at all. Unmet clinical needs in chronic spontaneous urticaria. A GA²LEN task force report. — Allergy, 2011 Mar — 66(3):317-30. — .. Клинические наблюдения свидетельствуют о сочетании хронической спонтанной и индуцированной форм крапивницы, которое встречается в 13,9 % случаевSilpa-archa N, Kulthanan K, Pinkaew S. Physical urticaria: prevalence, type and natural course in a tropical country. — J Eur Acad Dermatol Venereol, 2011 Oct — 25(10):1194-9. — ..

У взрослых продолжительность заболевания составляет в среднем от 3 до 5 лет, а каждый пятый пациент с хронической крапивницей отмечает появление волдырей на протяжении более длительного периода (до 20 лет). Ангиоотёк регистрируется у каждого второго больного крапивницей.

Одна из основных особенностей хронической спонтанной крапивницы — влияние её симптомов (зуд, высыпания, ангиоотёки) на качество жизниMaurer M, Abuzakouk M, Bérard F, Canonica W, Oude Elberink H at all. The burden of chronic spontaneous urticaria is substantial: Real-world evidence from ASSURE-CSU. — Allergy, 2017 Dec — 72(12):2005-2016. — .. Данное влияние сопоставимо с псориазом или ишемической болезнью сердца, что делает проблему хронической крапивницы чрезвычайно актуальнойO’Donnell BF, Lawlor F, Simpson J, Morgan M, Greaves MW. The impact of chronic urticaria on the quality of life. — Br J Dermatol, 1997 Feb — 136(2):197-201. — PMID 9068731..

Этиология Ведущим механизмом развития крапивницы является реагиновый механизм повреждения. В качестве аллергена чаще выступают лекарственные препараты (антибиотики, рентгено-контрастные вещества и др.), сыворотки, гамма-глобулины, бактериальные полисахариды, пищевые продукты, инсектные аллергены. Второй тип механизмов повреждения может включаться при переливании крови. Иммунокомплексный механизм может включаться при введении ряда лекарственных препаратов, антитоксических сывороток и гамма-глобулина.

Псевдоаллергическая крапивница является следствием воздействия либераторов гистамина, активаторов системы комплемента или калликреин-кининовой системы (лекарственные препараты, физические факторы, пищевые продукты, содержащие ксенобиотики).

Согласно данным систематического обзора, паразиты являются достаточно редкой причиной хронической крапивницы. Авторы обзора высказываются против пробного противопаразитарного лечения у больных хронической крапивницей при отсутствии лабораторного и анамнестического подтверждения инфекции.

Для объяснения причин развития хронической спонтанной крапивницы эксперты выдвигают концепцию аутоиммунной крапивницы. Так у 45 % пациентов с хронической спонтанной крапивницей выявляются аутоантитела классов IgG и IgE. IgG аутоантитела к иммуноглобулину Е (IgE) определяются у 5−10 % пациентов и в 35−40 % — IgG аутоантитела к высокоафинному рецептору IgE (FcεRI) на тучных клетках. Эти аутоантитела могут связывать FcεRI на тучных клетках и базофилах и приводить к их активацииKaplan AP, Greaves M. Pathogenesis of chronic urticaria. — Clin Exp Allergy, 2009 Jun — 39(6):777-87. — ..

Также у пациентов с хронической спонтанной крапивницей часто выявляются антитела класса IgE к аутоаллергенам (от 33−52 %) — тиреопероксидазе, двуспиральной ДНКSabine Altrichter, Hans-Jürgen Peter, Dina Pisarevskaja, Martin Metz, Peter Martus and Marcus Maurer. IgE Mediated Autoallergy against Thyroid Peroxidase — A Novel Pathomechanism of Chronic Spontaneous Urticaria? PLoS One, 2011 — 6(4): e14794. — Kaplan, Allen P., Anna Maria Giménez‐Arnau, and Sarbjit S. Saini. Mechanisms of action that contribute to efficacy of omalizumab in chronic spontaneous urticaria. — Allergy 72.4, 2017 — 519—533..

По данным исследования Schmetzer О. и соавторов, у пациентов с хронической спонтанной крапивницей выявляются антитела класса IgE к более 200 аутоантигенам. Причём у 80 % обследованных пациентов с хронической спонтанной крапивницей выявлялись ауто-IgE антитела к ИЛ-24Schmetzer, Oliver, et al. IL-24 is a common and specific autoantigen of IgE in patients with chronic spontaneous urticaria. — Journal of Allergy and Clinical Immunology 142.3, 2018 — 876—882..

У 55 % пациентов предполагается идиопатический механизм развития хронической спонтанной крапивницы, поскольку причину так и не удаётся выявить. Возможно, что у таких пациентов причиной являются другие, ещё неизвестные исследователям, аутоантигены.

Патогенез Тучные клетки являются ключевыми клетками в патогенезе крапивницыStone KD, Prussin C, Metcalfe DD. IgE, mast cells, basophils, and eosinophils. — J Allergy Clin Immunol, 2010 Feb — 125(2 Suppl 2):S73-80. — ..

Основным медиатором, вызывающим развитие крапивницы, является гистамин, который образуется и накапливается в тучных клетках (мастоцитах). Дегрануляция тучных клеток и выброс гистамина в окружающие ткани и кровь могут быть обусловлены как иммунными, так и неиммунными механизмами (в том числе физическими и химическими).

Высокоафинные рецепторы к IgE на тучных клетках (FcεRI) играют ключевую роль в активации тучных клеток и в патофизиологии хронической крапивницы.

Общим патогенетическим звеном для всех клинических разновидностей крапивницы является повышенная проницаемость сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отёка вокруг этих сосудов, сенсорные нервные окончания активируются, и, как результат, возникает гиперемия, волдыри и кожный зуд.

Оценка активности крапивницы Для оценки выраженности симптомов при хронической спонтанной крапивнице используется простая балльная система — UAS7 (Urticaria Activity Score 7), или Индекс активности крапивницы за 7 дней.

UAS7 предполагает суммарную оценку основных симптомов заболевания самим пациентом каждые 24 часа за 7 последовательных дней. Каждый симптом оценивается в баллах от 0 до 3. Сумма баллов за сутки — от 0 до 6, за неделю (максимальное количество — 42 балла). Балл Волдыри (степень проявлений) Зуд (степень проявлений) 0 Нет Нет 1 Лёгкая (< 20 волдырей / 24 ч) Лёгкая (присутствует, но не причиняетбеспокойства) 2 Средняя (20−50 волдырей / 24 ч) Средняя (беспокоит, но не влияет на дневнуюактивность и сон) 3 Интенсивная (> 50 волдырей / 24 чили большие сливающиесяволдыри) Интенсивная (тяжёлый зуд, достаточнобеспокоящий, нарушающий дневнуюактивность и сон) Сумма баллов активности крапивницы за 7 дней может отражать тяжесть болезни:Отсутствие волдырей и зуда (0 баллов), хорошо контролируемое заболевание (1−6 баллов), лёгкое течение (7−15 баллов), средней тяжести (16−27 баллов), тяжёлое течение (28−42 балла). Данный индекс также позволяет объективно оценить индивидуальный ответ на назначенную врачом терапию.

Оценка контроля крапивницы Тест контроля крапивницы (Urticaria Control Test) используется для оценки контроля болезни за последние 4 недели у пациентов с хронической спонтанной и индуцированной крапивницей. Требуется ответить на 4 вопроса, касающиеся контроля симптомов болезни, влияние на качество жизни, эффективности лечения, общего контроля заболевания.