alt=CMP- CT|náhľad|Rozsiahla ischemická cievna mozgová príhoda - CT zobrazenie nedokrveného tkaniva - označené šípkou
Cievna mozgová príhoda (iné názvy pozri nižšie) je akútne poškodenie ohraničenej oblasti mozgu s charakteristickými príznakmi poruchy jeho funkcie, vznikajúce v dôsledku náhlej poruchy prekrvenia pri čiastočnom alebo úplnom uzatvorení mozgovej tepny alebo následkom neúrazového krvácania z tepny.
Názvy Slovenské názvy tejto choroby sú: cievna mozgová príhodaMKCH-10 - položka I64 (skr. CMP), náhla cievna mozgová príhoda (skr. NCMP)náhla cievna mozgová príhoda. In: , akútna cievna mozgová príhoda (skr. ACMP), (náhla/akútna) mozgovocievna príhoda, apoplexiaapoplexia. In: apoplexia. In: Apoplexie. In: Roche Lexikon Medizin, 5. Aufl. , iktusapoplexia. In: , náhla mozgová príhoda, (náhla/akútna) mozgová cievna príhoda, , , mozgový záchvat, cerebrálny záchvat, cerebrálny inzultApoplexia cerebri. In: Roche Lexikon Medizin, 5. Aufl. , apoplektický inzult, apoplektický záchvat; staršie: mozgová porážkaapoplexia. In: , mozgová mŕtvica, mŕtvica, mŕtvicový záchvat; ľudovo: porážka; nepresne: mozgový infarkt/cerebrálny infarkt, mozgová príhoda, infarkt.
Latinské názvy sú apoplexia cerebri, ictus apoplecticus cerebri, ictus.
Epidemiológia Ide o chorobu starších ľudí, ale niektoré druhy cievnych mozgových príhod postihujú aj mladých. Je to tretia najčastejšia príčina smrti v ekonomicky vyspelých štátoch. Odhaduje sa, že na cievnu mozgovú príhodu umrie v celom svete ročne asi 5 miliónov ľudí, vyššiu úmrtnosť majú ischemické cievne mozgové príhody. V USA umiera do mesiaca v súhrne 28 % pacientov. Na Slovensku sa v roku 2017 vyskytlo 11556 prípadov, pričom postihnutých je skoro dvojnásobne viac mužov, ako žien. U mnohých prežívajúcich pacientov dlhodobo pretrváva deficit neurologických funkcií, čo najmä v prípadoch poruchy pohyblivosti vedie k ich závislosti na opatere. Staršie informácie udávajú, že približne 80 % všetkých cievnych mozgových príhod je ischemických, údaje Národného centra zdravotníckych informácii pre Slovensko z roku 2018 udávajú číslo 90 % a pre USA sa udáva 87 %.
Príčiny alt=CMP - hemorag - CT|náhľad|Ložisko intracerebrálnej hemoragie (krvácania do mozgového tkaniva), zobrazené počítačovou tomografiou - označené šípkou Náhle cievne mozgové príhody sa rozdeľujú podľa mechanizmu vzniku do dvoch základných skupín, na ischemické (z nedokrvenia) a hemoragické (spôsobené krvácaním). Hoci majú príznaky podobné, liečba sa zásadne líši a preto je potrebná rýchla a presná diagnostika.
Ischemické cievne mozgové príhody Sem patrí približne 80 % zo všetkých náhlych cievnych mozgových príhod. Podľa závažnosti nedokrvenia sa prejavujú ako:
tranzientný ischemický atak, pri ktorom príznaky ustúpia do 24 hodín reverzibilný ischemický deficit, pri ktorom príznaky vymiznú do 7 dní mozgový infarkt, po ktorom je výpadok mozgových funkcií trvalý
Podkladom je ložisková ischémia mozgu - miestna porucha zásobenia mozgového tkaniva tepennou krvou, ktorá má za následok nedostatok kyslíka a metabolických substrátov a spôsobuje buď reverzibilné, alebo trvalé poškodenie neurónov.
Príznaky bývajú charakteristické podľa postihnutej tepny, napríklad pri uzatvorení arteria cerebri media vľavo dochádza k poruche reči, uzáver arteria cerebri anterior je spojený so stratou citlivosti a pohyblivosti jednej strany tela, poruchy prietoku cez arteria basilaris, postihujúce mozgový kmeň majú za následok poruchu pohyblivosti aj citlivosti na všetkých končatinách, malé lakunárne mozgové infarkty môžu spôsobiť lokalizovanú poruchu pohyblivosti alebo citlivosti jednej končatiny, prípadne poruchu reči.
Príčiny obmedzenia alebo úplného zastavenia prietoku niektorou mozgovou tepnou a tým ischemickej náhlej cievnej mozgovej príhody sú najmä:
ateroskleróza, mechanicky zužujúca priesvit tepny alebo s náhlym upchatím tepny uvoľneným úlomkom aterosklerotického plátu a nasadajúcou trombózou. Uzávery veľkých tepien - karotických, vertebrobazilálnych a hlavných cerebrálnych spôsobujú mozgové infarkty, následkom uzáveru malých tepien sú lakunárne lézie, často s minimálnymi príznakmi. kardiogénna embolizácia - upchatie tepny úlomkom nástenného trombu (krvnej zrazeniny), priplavenej prúdom krvi zo srdca, kde trombóza vzniká na nepohyblivej stene ľavej srdcovej predsiene pri fibrilácii predsiení alebo ľavej srdcovej komory po infarkte myokardu; zriedkavá je embolizácia infekčného materiálu pri infekčnej endokarditíde. Je najčastejšou príčinou opakovaných príhod a má najvyššiu jednomesačnú úmrtnosť z ischemických príhod. arteritídy a vaskulitídy - zápaly cievnej steny pri infekčných a systémových chorobách spôsobujú postihnutie viacerých úsekov tepenného riečišťa. trombofilné stavy, spojené so zvýšenou zrážanlivosťou krvi, majú za následok vznik trombov aj v nepoškodených cievach
U mnohých pacientov sa príčina náhlej cievnej príhody nedá zistiť.
Asi u 20 - 40 % pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou sa vyskytne hemoragická transformácia - zakrvácanie do ložiska ischémie, ktoré môže byť drobné petechiálne alebo vytvoriť rozsiahly výron v tkanive (intraparenchymálny hematóm). Častejšie sa vyskytuje u pacientov po trombolytickej liečbe.
Hemoragické cievne mozgové príhody alt=cievna mozgová príhoda ischemická/hemoragická|náhľad|Ischemická cievna mozgová príhoda vzniká upchatím tepny (1a), za ktorým zostane oblasť nedokrveného mozgového tkaniva (2a). Hemoragická cievna mozgová príhoda vzniká krvácaním z tepny (1b), ktoré poškodzuje okolité mozgové tkanivo priamo alebo nepriamo tlakom krvného výronu (2b). Tvoria približne 20 % všetkých cievnych mozgových príhod. Vznikajú v dôsledku neúrazového krvácania do mozgu - intracerebrálne krvácanie (intracerebrálna hemoragia - ICH, 15 %) alebo v dôsledku krvácania medzi medzi mozgové obaly v priestore mozgových komôr - subarachnoidálne krvácanie (subarachnoidálna hemoragia - SAH, 5 %).
Intracerebrálne krvácanie je najzávažnejším druhom náhlej cievnej mozgovej príhody. Do roka po ňom zomrie viac, ako polovica postihnutých a väčšina prežívajúcich ostane odkázaná na opateru. Krvácanie môže zapríčiniť vrodené oslabenie cievnej steny - amyloidná angiopatia, cievne anomálie, disekciu, cievna arteriovenózna malformácia, zvýšený krvný tlak, porucha zrážanlivosti krvi (aj spôsobená liečbou antikoagulanciami). Sklon ku krvácaniu majú cievy nádorov a môže dôjsť aj k druhotnému zakrvácaniu v tkanive, poškodenom ischemickou cievnou mozgovou príhodou. Závažnosť závisí od lokalizácie krvácania, pričom krvácanie do mozgového kmeňa je najzávažnejšie, často smrtiace, a ďalej od veľkosti krvného výronu. Je bežné, že krvácanie pokračuje aj niekoľko hodín, čo je spojené so zhoršenými vyhliadkami na uzdravenie. Býva vždy prítomná porucha vedomia, pacienti v bezvedomí majú veľmi vysokú úmrtnosť. Príčinou smrti býva zlyhanie dýchania.
Subarachnoidálne krvácanie je väčšinou spôsobené prasknutím aneuryzmy tepny (vakovitej vydutiny s oslabenou stenou). Často vzniká pri námahe alebo rozčúlení. Typicky, ale nie vždy sa prejavuje náhlou prudkou bolesťou hlavy a zvracaním, prípadne krátkym bezvedomím. Ak krvácanie poškodí aj mozgové tkanivo, alebo tlakom na tepnu spôsobí jeho nedokrvenie, objavujú sa aj ložiskové výpady mozgovej funkcie. Zvýšenie vnútrolebečného tlaku následkom subarachnoidálneho krvácania, opuch mozgu, jeho nedokrvenie a ďalšie komplikácie môžu viesť k nevratnému poškodeniu mozgu.
Príznaky náhľad|Klesanie kútika úst je jeden z príznakov mŕtvice. Malá časť pacientov, najmä s hemoragickými cievnymi mozgovými príhodami, rýchlo stráca vedomie a umiera na mieste. Do bezvedomia upadá aj ďalšia časť pacientov s rozsiahlym poškodením mozgu, ktorých vyhliadky na dlhodobé prežívanie sú väčšinou zlé. Menej závažné poruchy vedomia sa vyskytujú u mnohých pacientov. Najväčšia skupina pacientov, väčšinou s ischemickými príhodami, je postihnutá poruchami vnímania - necitlivosťou časti tela, poruchami zraku a poruchami porozumenia reči, alebo poruchami pohyblivosti - oslabením alebo úplným ochrnutím končatiny, poruchou reči, ochrnutím svalov tváre, čo sa prejaví jej stranovou asymetriou, napríklad poklesom kútika úst. Poruchy pamäte a psychické zmeny nie sú zriedkavé a pacienti sa môžu javiť ako zmätení alebo intoxikovaní alkoholom. Očné príznaky sú časté - zreničky bývajú nerovnako široké, pohľad fixovaný alebo nystagmus, videnie neostré, dvojité, zriedkavejšie úplná slepota. Postihnutie záleží od miesta poškodenia mozgu a väčšinou (nie vždy) je lokalizované na ľavú alebo pravú polovicu tela. Častými príznakmi sú tiež bolesti hlavy, závrat, zvracanie, alebo len zmätenosť, ktorá môže byť len krátkodobá a ako príznak cievnej mozgovej príhody sa ľahko prehliadne. Aj ak sú príznaky nevýrazné a čoskoro ustúpia, takíto pacienti sú ohrození skorým opakovaním náhlej cievnej príhody s horším priebehom, mali by byť odborne vyšetrení a mali by dostať preventívnu liečbu, ak je potrebná a možná.
Výpadky nervových funkcii často pretrvávajú aj po liečbe. Plasticita centrálnej nervovej sústavy však umožňuje, aby v mnohých prípadoch okolitá mozgová kôra prebrala funkciu zaniknutej oblasti a tým sa po určitom dlhšom čase (týždne, mesiace) v určitom rozsahu, niekedy aj úplne obnovila porušená nervová funkcia, napríklad ochrnutie, strata citlivosti alebo porucha reči. Podmienkou je jej aktívne cvičenie zo strany pacienta - rehabilitácia.
Diagnostika Podozrenie na cievnu mozgovú príhodu je možné vysloviť na základe príznakov, približnú lokalizáciu postihnutej oblasti mozgu je možné určiť klinickým neurologickým vyšetrením, pri ktorom sa zisťujú poruchy citlivosti a funkcie rôznych častí tela a zmyslových orgánov a prítomnosť základných reflexov. Týmto spôsobom nie je možné presne stanoviť miesto postihnutia mozgu a hlavne nedá sa bezpečne zistiť, či ide o poškodenie nedokrvením alebo krvácaním. Preto je pri podozrení na cievnu mozgovú príhodu nevyhnuté okamžité vyšetrenie mozgu počítačovou tomografiou (CT), ktoré rozlíši medzi krvácaním a nedokrvením mozgu a s odstupom niekoľkých hodín zobrazí aj rozsah nedokrvenia. Podľa vybavenia je možné vykonať aj CT angiografiu, ktorá zobrazí prekrvenie v povodí jednotlivých mozgových tepien a ich prípadné anomálie. Vyšetrenie nukleárnou magnetickou rezonanciou je náročnejšie na spoluprácu pacienta a trvá dlhšie, čo je vzhľadom k potrebe čo najskoršej liečby nevýhodou, rozlíši však oblasť ischémie už po niekoľkých minútach od vzniku a odlíši aj staršie krvácania a mikrokrvácania. Vyšetrenie mozgomiešneho moku (liquor cerebrospinalis), odobratého lumbálnou punkciou (napichnutím miešneho kanála v driekovej oblasti) sa v súčasnosti používa len za špecifických okolností.
Existuje však možnosť aj trombózy, ktorá je zriedkavejšia a ktorá sa pri CT diagnostikuje lepšie ako pri MR a aj liečba je iná, navyše sa ako príčina obvykle ani neuvažuje.
Ďalšie vyšetrenia sú potrebné k zisteniu príčiny cievnej mozgovej príhody a niekedy aj k stanoveniu optimálneho liečebného postupu. Na lokalizáciu prípadného zúženia v systéme tepien, zásobujúcich mozog sa využívajú neinvazívne vyšetrenia duplexnou ultrasonografiou. Katetrizačná angiografia umožňuje presnú lokalizáciu abnormalít a prípadnú endovaskulárnu liečbu. K objasneniu príčin prispieva tiež echokardiografické vyšetrenie, kompletné vyšetrenie zrážanlivosti krvi a ďalšie.
Liečba Po stanovení diagnózy závažnej náhlej cievnej mozgovej príhody je potrebné čo najskôr zahájiť jej liečbu. Týka sa to mozgového infarktu a hemoragických príhod, ale aj po tranzientnom ischemickom ataku a reverzibilnom ischemickom deficite má nasledovať komplexné vyšetrenie pacienta s cieľom zistiť príčinu príhody a zabrániť jej opakovaniu s horšími následkami.