Hnačka je riedka až vodnatá stolica, vyprázdňovaná v značnom objeme častejšie ako trikrát denne, alebo častý a naliehavý pocit potreby s nasledovným vyprázdnením riedkeho obsahu, často bez pocitu úľavy. Nie je to samostatné ochorenie, ale je prejavom ochorení tráviaceho systému, prípadne môže byť sprievodným príznakom ochorení, ktoré nepostihujú len tráviaci trakt. Hnačka patrí medzi obranné mechanizmy organizmu. Telo sa ňou zbavuje škodlivého obsahu čreva, ktorý vyvolal zápal sliznice. V prípade intenzívnej a dlhotrvajúcej hnačky však hrozí dehydratácia, rozvrat vnútorného prostredia organizmu a prípadne aj smrť. Ohrozené sú najmä deti, starí a chorí ľudia.
Epidemiológia náhľad|Počet úmrtí na 1 milión obyvateľov na hnačkové ochorenia. Rok 2012, podľa WHO Výskyt hnačiek je ťažko vyčísliteľný, pretože mnohé prípady prebiehajú mimo systém zdravotnej starostlivosti - buď pre nezávažnosť, alebo v dôsledku nedostupnosti zdravotnej starostlivosti a to aj vrátane najťažších. Najviac ohrozuje deti. Svetová zdravotnícka organizácia odhaduje, že vo svete sa ročne vyskytuje približne 1,7 miliardy prípadov hnačky u detí a v dôsledku hnačiek zomiera ročne asi pol milióna detí vo veku do 5 rokov.
Príčiny a patofyziológia
Osmotické hnačky Do čreva sa dostáva približne 10 litrov vody denne (z potravy a tráviacich štiav), z ktorej sa väčšina vstrebáva. Osmotická hnačka vzniká, ak je v čreve nadbytok osmoticky aktívnych látok, ktoré v čreve prítomnú vodu viažu a druhotne spôsobujú vylučovanie ďalšej vody a minerálov do čreva. Je typické, že ustávajú po vyprázdnení obsahu čriev, teda pri hladovaní. Vznikajú pri chýbaní enzýmov disacharidáz a účinkom preháňadiel - osmotických laxatív, napríklad nevstrebateľného disacharidu laktulózy alebo solí hořčíka. Iným mechanizmom je výrazné zmenšenie absorpčného povrchu čreva po chirurgickom výkone - po resekcii čreva alebo črevnom bypasse. V tomto prípade nie je ponechaný úsek čreva schopný vstrebať potrebné množstvo vody a nedostatočne zahustený črevný obsah opúšťa tráviaci trakt ako riedka, hnačkovitá stolica.
Sekrečné hnačky Sú spôsobené toxínmi, pôsobiacimi na črevnú sliznicu, ktoré vyvolávajú aktívne vylučovanie veľkého množstva vody a iónov. Množstvo vylúčenej tekutiny môže spôsobiť dehydratáciu organizmu až smrť, hlavne u malých detí. Takýto enterotoxín produkuje pôvodca cholery Vibrio cholerae, niektoré stafylokoky, enterotoxikogénne typy E. coli (častý pôvodca tzv. cestovateľských hnačiek), Bacillus cereus, Clostridium perfringens A. Enterotoxin Clostridium difficile pôsobí iným mechanizmom - priamo poškodzuje črevnú sliznicu. Druhou, zriedkavejšou skupinou chorôb so sekrečnými hnačkami sú tzv. neuroendokrinné nádory tráviaceho traktu, vyznačujúce sa neprimeraným vylučovaním hormonálne aktívnych látok, napríklad serotonínu alebo vazoaktívneho intestinálneho polypeptidu (VIP). Hnačky sekrečného typu vyvolávajú tiež kontaktné laxatíva na báze sennosidov a fenolftaleínu.
Zápalové - exsudatívne hnačky Sú zapríčinené štrukturálnym poškodením sliznice čreva, prípadne celej črevnej steny, čoho dôsledkom je porušenie spätného vstrebávania vody alebo jej zvýšené vylučovanie do čreva. Stolica často obsahuje krv a hnis. Pravidelne sa na nich podieľa sekrečná zložka. Môžu byť infekčné, spôsobené baktériami, vírusmi a parazitmi, nešpecifického pôvodu a fyzikálnymi vplyvmi.
Infekčné hnačky, spôsobené mikroorganizmami a ich toxínmi
salmonelózy - vyvolané baktériou Salmonela enterica, ktorej zdrojom sú zvieratá a ich produkty (vajcia). Salmonela môže kolonizovať črevo bezpríznakovo (u tzv. nosičov), ale aj vyvolať ťažkú infekciu, dokonca sepsu. šigelózy - vyvolané baktériami zo skupiny Shigella, prenášanými medzi ľuďmi, s obrazom bakteriálnej dyzentérie (červienky) yersiniózy - vyvolané baktériami zo skupiny Yersinia. Yersinia enterocolica preniká do krvi a postihuje ďalšie orgány (obraz artritídy, nodózneho erytému). Yersinie vyvolávajú chronické ochorenia, alebo aj akútne so septickým priebehom. kampylobakteriózy - ich pôvodcami sú Campylobacter jejuni a Campylobacter coli, prenášané zo zvierat. Ochorenia bývajú aj pod obrazom tzv. hnačiek cestovateľov, niekedy ide o systéímovú infekciu. kolibacilárne hnačky - vyvolané patogénnymi enterovirulentnými kmeňmi Escherichia Coli (ktorá je ináč súčasťou bežného črevného bakteriálneho osídlenia). klostrídiové enterotoxikózy, vyvolané toxínmi baktérii Clostridium s obrazom sekrečných hnačiek vírusové gastroenteritídy, charakterizované náhlym začiatkom, prudkým zvracaním a hnačkami s hrozbou dehydratácie, spôsobujú rotavírusy, enterálne adenovírusy a kalicivírusy. najrozšírenejšie parazitárne hnačky spôsobujú prvoky, najmä améby, ďalej lamblie a schistosomy. Ich priebeh je skôr chronický. (Ochorenia spôsobené červami, napríklad pásomnicami, majú menej charakteristické príznaky.)
Medzi hnačky, spôsobené mikroorganizmami, treba zaradiť aj hnačky, spôsobené narušením obvyklého mikrobiálneho osídlenia čreva antibiotickou liečbou, následkom ktorej môže byť bežná črevná mikrobiálna flóra prerastená patogénnymi organizmami.
Hnačky pri nešpecifických a autoimúnnych črevných zápaloch Crohnova choroba ulcerózna kolitída celiakia
Alergické hnačky Vznikajú následkom alergického zápalu čreva po kontakte s alergénom, ktorým môže byž zložka potravy, parazit alebo aj liek.
Hnačky pri fyzikálne spôsobených a druhotných zápaloch čreva
postiradiačná kolitída následkom ionizujúceho žiarenia (spravidla po aktinoterapii nádorov) ischemická kolitída následkom poruchy krvného zásobenia čreva druhotné zápaly čreva následkom ochorení - zlyhania obličiek, portálnej hypertenzie, pri imunodeficienciach, alebo spôsobené liekmi - napr. cytostatikami
Motorické hnačky Sú spôsobené urýchlením prechodu potravy, resp. jej zvyškov tráviacim traktom.
organického pôvodu: následkom ochorení - pri hyperthyreóze (zvýšenej činnosti štítnej žľazy), následkom diabetickej neuropatie (poškodenia nervov), alebo ako následok operácie, pri ktorej došlo k zmenšeniu resorpčnej plochy čreva alebo poruche trávenia: operácie žalúdka, črevné bypassy (vyradenie z činnosti časti čreva), resekcie (odstránenie časti čreva pre chorobu). funkčné hnačky - hnačky, vznikajúce bez zistiteľného poškodenia orgánov. Môžu to byť akútne hnačky, vyvolané stresom, alebo aj chronické, napríklad v rámci syndrómu dráždivého hrubého čreva.
Hnačky, vyvolané liekmi a jedmi Hnačka môže byť nežiaducim účinkom viacerých liekov. Často ho spôsobuje liečba antibiotikami, ktoré okrem toho, že potláčajú rast patogénnych mikroorganizmov, narušujú aj normálne mikrobiálne osídlenie čreva, čo vedie k poruchám trávenia. Hnačky sú časté u pacientov, živených preparátmi pre enterálnu výživu. Z ostatných liekov sú to niektoré cytostatiká, ale aj také bežné lieky, ako niektoré antihypertenzíva antidiabetiká, hypolipidemiká alebo psychofarmaká. Hnačkou sa prejavuje otrava niektorými hubami, jedovatými rastlinami (náprstník, jesienka, ricín), ťažkými kovmi (ortuť, olovo), ale aj alkoholom.
Nepravé hnačky Niekedy dochádza u starých, dlhodobo imobilných pacientov s poruchou vyprázdňovania stolice k vytvoreniu tzv. fekalómu (fekálnej zátky) z nahromadenej tuhej stolice v konečníku. Nad ňou sa hromadiaci črevný obsah skvapalnie a v malých množstvách zátku obteká a odchádza konečníkom, čo vyvoláva dojem chronickej hnačky. Sú tiež pacienti s psychickými poruchami, ktorí hnačku predsierajú alebo si ju sami vyvolávajú preháňadlami.
Príznaky a diagnostika Hnačky môžu byť akútne, trvajúce niekoľko dní, najviac týždňov, alebo chronické, v trvaní mesiacov až rokov. Podľa ich závažnosti, priebehu a epidemiologických súvislostí sa určuje rozsah využitia možností diagnostiky.
Akútne hnačky Bývajú najčastejšie infekčné. Sú často intenzívne, sprevádzané bolesťami brucha, niekedy zvracaním, často so zvýšenou teplotou. Pomerne časté sú krátke hnačky, spôsobené zle stráviteľnou alebo nevhodne upravenou stravou, prípadne alergickou reakciou na niektorú zložku potravy. Zriedkavejšie sú hnačky, spôsobené požitými chemikáliami a toxínmi (napríklad aj väčším množstvom alkoholu). Nie sú zriedkavé hnačky, spôsobené liekmi, najmä nevhodne užitými preháňadlami. Akútne hnačky často skončia skôr, než sú vykonané podrobnejšie vyšetrenia, bez liečby alebo po minimálnych liečebných opatreniach. Len v niektorých prípadoch je žiaduce mikrobiologické vyšetrenie stolice z epidemiologických dôvodov, najmä pri súčasnom výskyte hnačiek u väčšieho počtu pacientov, alebo k určeniu príčiny hnačky, ktorá neustupuje po základných liečebných opatreniach. Špecifické sú tzv. hnačky cestovateľov, ktoré sa objavujú počas vycestovania do cudzích krajín, hlavne tropických a subtropických s nižšími hygienickými štandardmi alebo po návrate z nich. Sú infekčného pôvodu, prenášajú sa väčšinou kontaminovanou vodou a spravidla trvajú menej, ako týždeň.
Chronické hnačky Ako chronické hnačky sa označujú tie, ktoré trvajú viac, ako niekoľko týždňov (2-4). Väčšinou nebývajú sprevádzané horúčkami, ich intenzita býva nižšia a pacienta bezprostredne neohrozujú dehydratáciou. V dôsledku poruchy vstrebávania živín dochádza k poruchám výživy, takže pacienti postupne chudnú, prípadne sa u nich objavujú príznaky deficitu dôležitých látok - málokrvnosť, celková slabosť, poruchy vnútorného prostredia.
Aj chronické hnačky bývajú často spôsobené infekciou. Vyvolávateľmi takýchto hnačiek bývajú enteropatogénne baktérie Escherichia coli, Cryptosporidium, Aeromonas, Yersinia enterocolica, prvoky Giardia lamblia a Amoeba. Niektoré z týchto mikroorganizmov sú ťažko zistiteľné. Mikroorganizmy môžu byť aj príčinou pretrvávajúcich hnačiek u cestovateľov. Preto je pre stanovenie diagnózy dôležité mikrobiologické vyšetrenie stolice, a to okrem kultivačného aj mikroskopické a parazitologické a stanovenie obsahu toxínov (napríklad klostrídiového).
Chronické hnačky bývajú spôsobené tiež neinfekčnými zápalmi ochoreniami čreva, zvlášť hrubého - kolitídami, napríklad ulceróznou kolitídou alebo Crohnovou chorobou. Prvým krokom v diagnostike všetkých uvedených ochorení je vyšetrenie stolice, pričom veľa napovie aj jej vzhľad - farba, konzistencia, prítomnosť krvi a hlienu. Podrobnejšie informácie s detekciou nestrávených zvyškov potravy, prípadne mikroskopických množstiev krvi poskytne mikroskopické a biochemické vyšetrenie stolice.
Zásadným prínosom v diagnostike ochorení čreva sú endoskopické vyšetrenia. Bežne sa robí vyšetrenie hrubého čreva - kolonoskopické, ktorým sa dá diagnostikovať väčšina jeho bežných ochorení. Okrem posúdenia vzhľadu sliznice, ktorý je pre niektoré zápalové ochorenia charakteristický, je možné pod kontrolou zraku odobrať vzorky tkaniva na histologické vyšetrenie.
Ďalšou skupinou ochorení, spôsobujúcich chronické hnačky, sú poruchy vstrebávania určitých živín - malabsorpčné syndrómy. Môžu byť dôsledkom ochorenia samotného čreva, ale aj poruchami iných orgánov tráviaceho traktu. Z ochorení čreva spôsobuje malabsorpciu autoimúnne ochorenie s neznášanlivosťou lepku - céliakia. Diagnostikujú sa na základe nálezu špecifických protilátok, prípadne endoskopického vyšetrenia. K poruche vstrebávania tukov dochádza pri poruche vylučovania žlče a pri chorobách slinivky brušnej - pankreasu. V diagnostike ochorení žlčových ciest a slinivky brušnej je spravidla potrebné vyšetrenie ultrasonografické, vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT), niekedy nukleárnou magnetickou rezonanciou (MRI), prípadne špecializované endoskopické vyšetrenia, napríklad endoskopická retrogádna cholangiopankreatikografia (ERCP).