Odpornost proti antibiotikom je oblika odpornosti proti zdravilom, pri kateri so nekatere (ali redkeje, vse) subpopulacije mikroorganizmov, navadno bakterij, sposobne preživeti kljub izpostavljenosti enemu ali več antibiotikom. Patogeni, odporni proti več antibiotikom, se imenujejo večkratno odporni (multirezistentni) patogeni. Odpornosti proti antibiotikom ne razvijejo ljudje, temveč mikrobi.
Odpornost proti antibiotikom je resen in naraščajoč pojav v sodobni medicini, pojavila se je kot eden izmed izstopajočih skrbi za javno zdravje v 21. stoletju, zlasti ker se tiče patogenih organizmov (pojem je še posebej pomemben za organizme, ki povzročajo bolezni pri ljudeh). V najpreprostejših primerih lahko večkratno odporni organizmi pridobijo odpornost proti prvi liniji antibiotikov, kar zahteva uporabo zdravila druge izbire. Običajno se najprimernejše zdravilo izbere na osnovi več dejavnikov, kot so varnost, razpoložljivost in stroški. Alternativa ima običajno širši spekter, manj ugoden profil tveganja in koristi ter je dražja, navsezadnje se lahko zgodi, da v kritičnih okoliščinah ni na voljo. Nekateri večkratno odporni patogeni odpornost proti drugi in tudi tretji izbiri antibiotikov pridobijo zaporedno, šolski primer za to je Staphylococcus aureus v nekaterih bolnišničnih okoliščinah. Nekateri patogeni, kot je Pseudomonas aeruginosa, imajo tudi visoko lastno stopnjo odpornosti.
Nastopa lahko v obliki spontane ali izzvane genske mutacije, ali kot odpornostni gen, pridobljen od drugih bakterijskih vrst s horizontalnim prenosom genov, z genetsko spregatvijo, transdukcijo ali preobrazbo. Številne gene za odpornost proti antibiotikom je najti na prenosljivih plazmidih, kar njih prenos olajšuje. Izpostavljenost antibiotikom zaradi naravne selekcije podpira preživetje organizmov z geni za odpornost. Na ta način se gen za odpornost proti antibiotikom zlahka širi v bakterijskem ekosistemu. Plazmidi z odpornostjo proti antibiotikom pogosto vsebujejo gene, ki nudijo odpornost proti več različnim antibiotikom. To pa ne velja za Mycobacterium tuberculosis, bakterijo, ki povzroča tuberkulozo, ker je premalo dokazov za to, da bi te bakterije imele plazmide. Poleg tega M. tuberculosis nima priložnosti priti v stik z drugimi bakterijami, da bi z njimi delila plazmide.
Geni za odpornost proti antibiotikom so stari najmanj toliko, kot so antibiotiki sami. Vendar pa je povečana razširjenost okužb z bakterijami, odpornimi proti antibiotikom, ki smo ji priča v kliničnem okolju, posledica uporabe antibiotikov, tako v humani medicini kot v veterini. Vsaka uporaba antibiotikov lahko samo poveča selektivni pritisk v populaciji bakterij, zaradi katerega odporne bakterije uspevajo, občutljive bakterije pa odmirajo. Zaradi vse pogostejše odpornosti proti antibiotikom raste potreba po alternativnih zdravilih. Toda kljub povečanemu zanimanju za nove antibiotične terapije število na novo odobrenih zdravil dalje upada. Odpornost proti antibiotikom zato predstavlja resen in pomemben problem.
Kako hitro narašča razširjenost in incidenca okužb z večkratno odpornimi patogeni, kaže najbolje vse večje število splošno znanih kratic za povzročitelja in včasih okužbe na splošno; med njimi so verjetno najbolj znane MRSA (proti meticilinu odporni Staphylococcus aureus), potem VISA (vancomycin-intermediate S. aureus), VRSA (vancomycin-resistant S. aureus), ESBL (Extended spectrum beta-lactamase), VRE (Vancomycin-resistant Enterococcus) in MRAB (Multidrug-resistant A. baumannii). Med primeri, pri katerih so vpleteni večkratno odporni patogeni vpleteni, večinoma prevladujejo okužba v okviru bolnišnic, vendar pa so tudi primeri zunaj bolnišnic vse pogostejši.
Vzroki Čeprav so bile nizke ravni odpornih bakterij prisotne že pred široko uporabo antibiotikov, je zaradi njihova uporabe evolucijski pritisk igral pomembno vlogo, tako pri razvoju odpornih bakterij kot pri širjenju odpornosti med njimi. Pojav odpornih bakterij, velik problem v zdravstvu dandanes, je posledica napačne in pretirane uporabe antibiotikov. V nekaterih državah se antibiotiki prodajajo na prostem trgu, brez recepta, kar tudi vodi k nastajanju odpornih sevov. Odpornost povzroča tudi uporaba antibiotikov v živalski krmi. Gospodinjska uporaba antibiotikov v milu in v drugih proizvodih, čeprav ni jasno, koliko vpliva na odpornost, se tudi odsvetuje (ker ne pomaga učinkovito omejiti okužb). Tudi neustrezni postopki v farmacevtski proizvodnji lahko povečujejo verjetnost za nastanek odpornih sevov. Postopki in klinična praksa med zdravljenjem so pogosto zgrešeni – običajno se bolnika ne izolira, tako da lahko pride do ponovne okužbe z obstoječim ali z novim patogenom, kar onemogoči cilj zdravljenja, to je uspešno in v celoti uničiti povzročitelja.Healthcare-associated Infections (Glej okužbe, povezane z zdravstvom in obvladovanje okužb).
Nekateri razredi antibiotikov so v primerjavi z drugimi skupinami antibiotikov v tesni zvezi s kolonizacijo s »superhrošči«. Superhrošč, imenovan tudi multirezistenten patogen, je bakterija, ki nosi več genov odpornosti. Tveganje za kolonizacijo se poveča, če pri superhroščih obstaja pomanjkanje občutljivosti (odpornost) na uporabljeni antibiotik in na visoko penetracijo v tkivo, kot tudi na široko aktiven spekter proti »dobrim bakterijam«. Pri glikopeptidih, cefalosporinih in še posebno kinolonih je opaziti povečanje v okužbah z MRSA (Staphylococcus aureus, odporen proti meticilinu). Antibiotiki z visokim tveganjem pri kolonizaciji s Clostridium difficile so med drugim cefalosporini in še posebno kinoloni in klindamicin.
V Združenih državah Amerike so leta 1997 polovico antibiotikov rabili za ljudi in pol za živali.
Naravni izvor odpornosti Obstajajo dokazi za odpornost proti antibiotikom naravnega izvora. Geni, ki zagotavljajo te vrste odpornost, so znani kot okoljski rezistom. Ti geni se lahko prenesejo z neškodljivih bakterij na mikrobe, ki povzročajo bolezni, kar ima za posledico klinično pomembno odpornost proti antibiotikom.
Leta 1952 sta Joshua in Esther Lederberg s poskusi dokazala, da so proti penicilinu odporne bakterije obstajale že pred uporabo penicilina v zdravstvene namene. Joshua Lederberg in njegov doktorant Norton Zinder sta tudi dokazala obstoj odpornosti bakterij proti streptomicinu pred njegovim odkritjem.Richard William Nelson. Darwin, Then and Now: The Most Amazing Story in the History of Science, iUniverse, 2009, p. 294 Leta 1962 so v vzorcih posušene zemlje na koreninah rastlin, konzerviranih leta 1689 v Britanskem muzeju, odkrili speči Bacillus licheniformis v obliki endospor, ga oživeli in v njem dokazali prisotnost penicilinaze.New Scientist, Jun 8, 1972, p. 546 Šest sevov Clostridium, ki so jih našli v prebavilih Williama Brainea in Johna Hartnella (članov Franklinove odprave), je bilo odpornih proti cefoksitinu in klindamicinu.New Scientist, Feb 11, 1989, p. 34 Ena od razlag je bila, da so se penicilinaze lahko pojavile kot obrambni mehanizem proti bakterijam v njihovem habitatu, kot je na primer s penicilinazo bogati Staphylococcus aureus v okolju, kjer je najti bakterijo Trichophyton, ki tvori penicilin; dokazi za to pa so posredne narave. Iskanje prednika za penicilin se je osredotočila na skupino beljakovin, ki bi a priori morale biti sposobne, se na en ali drug način vezati na penicilin.Pollock, p. 77 Odpornost proti cefoksitinu in klindamicinu so po drugi strani pripisali stiku Brainea in Hartnella z mikroorganizmi, ki jih proizvajajo naravno ali zaradi naključnei mutacije v kromosomih sevov Clostridium. Kljub temu pa obstajajo dokazi, da težke kovine in nekatera onesnaževala pomenijo prednost za proti antibiotikom odporne bakterije in tako pomenijo stalen vir za njihov pojav v majhnem številu.Abigail A. Salyers, Dixie D. Whitt. Revenge of the microbes: how bacterial resistance is undermining the antibiotic miracle, ASM Press, 2005, p. 34
V zdravstvu
Neprimerno predpisovanje antibiotikov ima številne vzroke, med drugim ljudi, ki vztrajajo pri antibiotikih, zdravnike, ki jih brez nadaljnjega predpisujejo, ker nimajo časa, da bi pacientom pojasnjevali, zakaj jih ne potrebujejo, ter zdravnike, ki ne vedo, kdaj naj antibiotike predpišejo ali pa so iz medicinsko-pravnih razlogov bolj kot je treba previdni. Tako je na primer vsak tretji človek prepričan, da antibiotiki pomagajo proti prehladu; prehlad je najpogostejši razlog za predpisovanje antibiotikov, čeprav so antibiotiki proti virusom popolnoma neučinkoviti.
Število oseb, ki dobiva neustrezno predpisane antibiotike, je vse večji dejavnik pri naraščajočih ravneh odpornosti bakterij, bolj kot je neskladnost s predpisanim jemanjem antibiotikov med tistimi, ki se jim antibiotike predpiše. Vendar pa je stopnja neskladnosti visoka. Enkratni odmerek antibiotikov ima pri osebi, ki ga je vzela, za posledico povečano tveganje za pojav – tja do enega leta– mikrobov, ki so odporni proti antibiotikom.
Odpornost proti antibiotikom se dokazano povečuje s trajanjem zdravljenja; v kolikor se klinično učinkovita, od organizma in odmerjenega antibiotika odvisna spodnja meja upošteva, uporaba krajših rokov dajanja verjetno zmanjšuje stopnjo odpornosti in stroške ter dosega boljše rezultate zaradi manj zapletov, kot sta okužba s C. difficile in driska. V nekaterih primerih je kratkotrajnejše jemanje zdravila slabše od dolgotrajnejšega. Ena od raziskav je pokazala, da je pri enem od antibiotikov bolj učinkovito kratkotrajno dajanje, pri drugem pa bolj daljše.
Nasvet, da se antibiotike vedno jemlje do konca, ne temelji na močnih dokazih, in nekateri raziskovalci zavračajo uporabo nalepke »Zdravilo porabite v celoti, razen če ni drugače prepisano«. Pogosto se antibiotiki lahko varno nehajo jemati 72 ur po izginotju simptomov. Vendar pa nekatere okužbe zahtevajo zdravljenje še dolgo potem, ko simptomi so izginili, in v vseh primerih lahko nezadostno jemanje antibiotikov privede do ponovitve (z bakterijo, ki je na antibiotike odpornejša). Zdravniki morajo bolnikom priskrbeti navodila, tako da vedo, kdaj je varno z jemanjem zdravila prenehati, saj se lahko bolniki bolje počutijo, še preden je okužba izkoreninjena. Nekateri raziskovalci svetujejo zdravnikom, da prepišejo antibiotik za zelo kratek čas in bolnika po nekaj dneh ponovno pregledajo, terapijo pa prekinejo, če kliničnih znakov za okužbo ni več.Marc Bonten, MD; Eijkman-Winkler Institute for Medical Microbiology, Infectious Diseases, and Inflammation; Utrecht, the Netherland | http://hicsigwiki.asid.net.au/images/4/41/Should_you_stop_an_antibiotic_course_early_if_you_feel_better_R._Everts.pdf
Ljudje v velikem številu nehajo prehitro z jemanjem antibiotika, predvsem zato ker se počutijo bolje (odvisno od države znaša odstotek od 10 % do 44 %). Komplianca je pri jemanju enkrat dnevno boljša kot v primeru, da je antibiotik treba vzeti dvakrat na dan. Pri bolnikih, ki jemljejo manj od potrebnega odmerka ali odmerkov ne jemljejo ob predpisanih časih, je posledica zmanjšana koncentracija antibiotikov v krvi in tkivih, tako da so bakterije, izpostavljene manj kot optimalni koncentraciji zdravila, kar povečuje pogostnost proti antibiotikom odpornih organizmov.
Stanja, tolerantna proti antibiotikom, so lahko odvisna od fizioloških prilagoditev, brez neposredne povezave s ciljno dejavnostjo antibiotikov ali vnosom, iztokom ter inaktivacijo zdravila. Prepoznavanje teh prilagoditev, da se s tega vidika poveča dejavnost obstoječih zdravil, je obetaven pristop, saj lahko ob pomanjkanju novih antibiotikov, lajša javnozdravstveno krizo.
Slaba higiena rok pri bolnišničnem osebju je dokazano povezana s širjenjem odpornih organizmov; če se skrbneje upošteva pravila glede umivanja rok, se ravni teh organizmov zmanjšajo.