Protin (tudi putika, udnica in skrnina, pogovorno giht in podagra, kadar gre za palec na nogi) je bolezen, za katero so običajno značilni ponavljajoči se napadi sklepnega vnetja – otečen, pordel, boleč in vroč sklep. Metatarzofalangealni sklep pri korenu nožnega palca je prizadet najpogosteje (v približno 50 % primerih). Protin se lahko kaže kot tofi, ledvični kamni ali pa uratna nefropatija. Bolezen je posledica povišane ravni sečne kisline v krvi. Sečna kislina kristalizira, kristali pa se odlagajo v sklepih, kitah in okoliških tkivih.
Klinično diagnozo lahko potrdijo na osnovi značilnih kristalov v sklepni tekočini. Zdravljenje z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAR), kortikosteroidi ali kolhicinom izboljša simptome. Ko akutni napad mine, se raven sečne kisline ob spremembah življenjskega sloga običajno zniža. Prizadetim s pogostimi napadi pa lahko alopurinol ali probenicid zagotovita dolgoročno preprečevanje.
Protin je postal bolj pogost v zadnjih desetletjih, na neki točki njihovega življenja pa prizadene približno 1–2 % prebivalstva na Zahodu. Povečanje je verjetno posledica naraščajočih dejavnikov tveganja v populaciji, kot so na primer metabolični sindrom, podaljšana pričakovana življenjska doba in spremembe v prehrani. Protin so v preteklosti poznali kot »bolezen kraljev« ali »bolezen bogatinov«.
Znaki in simptomi thumb|right|250px|Protin v metatarzofalangealnem sklepu – koža nad sklepom je rahlo pordela. Protin se lahko izrazi na več načinov, najbolj običajno pa gre za ponavljajoče se napade akutnega vnetnega artritisa (pordel, mehek, topel, otekel sklep). Metatarzofalagnealni sklep pri korenu nožnega palca je prizadet najpogosteje, in sicer v okoli polovici primerov.Prizadene lahko tudi druge sklepe, kot so gležnji, kolena, zapestja in prsti. Bolečina v sklepi se običajno javlja v 2–4 urah in ponoči. Razlog za pojav ponoči je znižanje telesne temperature. Poleg bolečine se lahko redko pojavijo tudi drugi simptomi, kot so utrujenost in vročina.
Dolgotrajno zvišane ravni sečne kisline (hiperurikemija) lahko povzroči pojav drugih simptomov, kot so trdo, neboleče nalaganje kristalov sečne kisline, znano kot tofi. Obsežni tofi lahko privedejo do kroničnega artritisa zaradi erozije kosti. Posledica povišane ravni sečne kisline je lahko tvorba kristalov v ledvicah, čemur sledijo ledvični kamni in akutne obstruktivne nefropatije.
Vzroki Visoka raven sečne kisline v krvi je osnovni vzrok za protin. Za to je lahko več razlogov, med drugim prehrana, genska nagnjenost, ali prenizko izločanje urata, to je soli sečne kisline. Prenizko izločanje sečne kisline v ledvicah je glavni vzrok hiperurikemije v približno 90% primerov, prekomerno pa v manj kot 10%. Približno 10 % ljudi s hiperurikemijo prej ali slej dobi protin. Tveganje pa je odvisno od stopnje hiperurikemije. Pri ravneh med 415 in 530 μmol/L (7 in 8,9 mg/dL) znaša tveganje 0,5 % na leto, pri osebah z ravnjo nad 535 μmol/L (9 mg/dl) pa gre za riziko 4,5 % na leto.
Način življenja Prehrana je vzrok za približno 12 % primerov protina. Pomembni so predvsem uživanje alkohola, pijače, sladkane s fruktozo, meso in morski sadeži. Drugi sprožilci so med drugim poškodbe in operacije. Nedavne študije so pokazale, da nekateri prehranjevalni dejavniki, med drugim s purini bogata zelenjava (npr. fižol, grah, leča in špinača) in celotna količina zaužitih beljakovin na bolezen ne vplivajo. Kava, vitamin C, mlečni proizvodi in telesna dejavnost zmanjšujejo tveganje. Tveganje verjetno zmanjšujejo s tem, da zmanjšujejo odpornost na inzulin.
Genetika Pojav protina je delno genetskega izvora, saj geni prispevajo okoli k 60 % variabilnosti v ravni sečne kisline. Za tri gene, SLC2A9, SLC22A12 in ABCG2, so ugotovili, da so običajno povezani s protinom. Njihove variacije lahko tveganje približno podvojijo. Izguba funkcije zaradi mutacij v SLC2A9 in SLC22A12 povzroča dedno hipourikemijo, ker zmanjšuje absorpcijo in neovirano izločanje soli sečne kisline. Protin vodi do zapletov pri nekaterih redkih genetskih boleznih, kot so družinska mladoletniška hiperuremična nefropatija, medularna cistična bolezen ledvic, pretirana aktivnost fosforibozilpirofosfat sintetaze in pomanjkanje hipoksantin-gvanin fosforiboziltransferaze, kot se kaže pri Lesch-Nyhlanov sindromu.
Zdravstveno stanje Protin se pogosto pojavlja v kombinaciji z drugimi zdravstvenimi težavami. Metabolični sindrom (kombinacija trebušne debelosti, visokega krvnega tlaka, odpornosti na inzulin in nenormalne ravni lipidov) se pojavi v skoraj 75 % primerov. Protin se pogosto pojavlja pri osebah, ki imajo policitemijo, zastrupitev s svincem, odpoved ledvic, hemolitično anemijo, luskavico in presajene čvrste organe. Indeks telesne mase nad 35 povečuje pri moških tveganje za trikrat. Kronična izpostavljenost svincu in s svincem onesnaženemu alkoholu sta dejavnika pri protinu zaradi škodljivih učinkov svinca na delovanje ledvic. Lesch-Nyhanov sindrom je pogosto povezan z artitisom v obliki putike.
Zdravila Diuretiki so bili povezani z napadi protina. Nizka doza hidroklorotiazida tveganja ne povečuje. Zdravili, ki povečujeta tveganje, sta tudi niacin in aspirin (acetilsalicilna kislina). Tudi imunosupresivni zdravili ciklosporin in takrolimus sta povezani s protinom; ciklosporin bolj v kombinaciji s hidroklorotiazidom.
Patofiziologija thumb|alt=struktura organske spojine: 7,9-dihidro-1H-purin-2, 6,8 (3H)-trion|sečna kislina Protin je motnja v presnovi purinov. Pojavlja se, ko njihov končni presnovek, sečna kislina, kot mononatrijev urat kristalizira in se obarja v sklepih, na kitah in okoliških tkivih. Ti kristali nato sprožijo lokalno, imunsko posredovano vnetno reakcijo. V njej je ključna beljakovina interlevkin 1β. Z evolucijo so višji primati, kot recimo človek, izgubili urikazo, ki razgrajuje sečno kislino, tako da je do tega stanja začelo prihajati pogosteje.
Kaj sproži obarjanje sečne kisline, še ni dodobra pojasnjeno. Lahko sicer kristalizira pri normalnih ravneh, višji nivoji pa povečujejo verjetnost, da bo do tega prišlo. Druge dejavniki, ki lahko sprožijo akutno epizodo artritisa, so med drugim nizke temperature zaradi hitrih sprememb v ravni sečne kisline, acidoza , hidracija členkov in proteini v izvencelični matrici, kot so proteoglikani, kolageni, in hondroitin sulfat. Povečano obarjanje pri nizkih temperaturah lahko delno pojasni, zakaj so najpogosteje prizadeti sklepi na nogah . Do hitrih sprememb v sečni kislini lahko pride zaradi številnih dejavnikov, tako zaradi poškodb, operacij, kemoterapije, diuretikov in začetka ali konca uporabe alopurinola. V primerjavi z drugimi zdravili za visok krvni tlak so zaviralci kalcijevih kanalčkov in losartan povezani z nižjim tveganjem za protin.
Diagnoza thumb|Protin na levi nogi - rentgenska slika. Tipično mesto je sklep na velikem prstu; oteklina mehkega tkiva na lateralnem robu noge. thumb|alt=številni raznobarvni igličasti kristali na vijoličnem ozadju|Palčice kristalov sečne kisline iz vzorca sklepne tekočine, mikroskopski posnetek s polarizirano svetlobo. Oblikovanje kristalov sečne kisline v sklepih je vzrok za protin.
Protin se lahko diagnosticira in zdravi brez nadaljnjih preiskav pri osebah s hiperurikemijo in klasično podagro. Če pa diagnoza ni jasna, je treba analizirati sinovialno tekočino. Rentgen je sicer priročno sredstvo, kadar je treba potrditi kroničen protin, vendar malo zaleže pri akutnih napadih.
Sklepna tekočina Dokončna diagnoza protina temelji na identifikaciji kristalov sečne kisline v sklepni tekočini ali tofih. Vse vzorce sklepne tekočine, dobljene iz nediagnosticiranih vnetih sklepov, bi bilo treba preveriti na prisotnost teh kristalov. Pod mikroskopom in pri polarizirani osvetlitvi imajo igli podobno morfologijo in zelo negativno dvolomnost. Ta test je težko izvesti in pogosto zahteva usposobljenega opazovalca. Tekočino je treba tudi preučiti relativno hitro po aspiraciji, saj temperatura in pH vplivata na topnost kristalov.
Krvne preiskave Hiperurikemija je klasičen znak za protin, vendar se pojavlja skoraj polovico časa brez hiperurikemije, in večina ljudi s povišano sečno kislino nikoli ne dobi protina. Zato je z diagnostičnega stališča koristnost merjenja ravni sečne kisline omejena. Hiperurikemija je definirana kot raven uratov v plazmi nad 420 μmol/L (7,0/dL) pri moških in 360 μmol/L (6,0/dL) pri ženskah. Druge krvne preiskave, ki se jih pogosto opravlja, so število belih krvničk, stanje elektrolitov, testi ledvičnega delovanja in hitrost sedimetacije eritrocitov (SR). Vendar pa sta lahko tako število belih krvnih celic kot tudi SR pri protinu tudi v odsotnosti okužbe zvišana. Obstajajo primeri, kjer je bilo število belih krvnih celic nad 40,0·10 9/L (40,000/mm3).
Diferencialna diagnoza Najpomembnejša diferencialna diagnoza pri protinu je septični artritis. To je treba upoštevati pri bolnikih z znaki okužbe ali pri bolnikih, katerim zdravljenje stanja ne izboljša. Za pomoč pri diagnozi se lahko opravijo mikrobiološka testiranja (barvanje punktata sklepne tekočine po Grammu in vzgoja bakterijske kulture na gojišču). Druge bolezni s podobnimi znaki so med drugim psevdoprotin in revmatoidni artritis. Protinske tofe, zlasti če jih je najti v sklepu, je mogoče napačno prepoznati kot karcinom bazalnih celic, ali kot kako drugo novotvorbo.
Preprečevanje Spremembe v življenjskem slogu in zdravila lahko znižajo raven sečne kisline. Pomembno je znižati vnos hrane kot je meso in morski sadeži, ustrezna količina vitamina C, mera pri uživanju alkohola in fruktoze in preprečevanje debelosti. Nizkokalorična prehrana pri debelih moških zniža raven sečne kisline na 100 mol/L (1,7 mg/dL). Če se dnevno užije 1,500 mg vitamina C, se tveganje za protin zmanjša za 45 %. Uživanje kave, vendar ne čaja, je povezano z manjšim tveganjem za protin. Protin je lahko drugotnega pomena pri apneji med spanjem, ko se iz celic, ki jim primanjkuje kisika, sproščajo purini. Zdravljenje apneje lahko zmanjša pojavnost napadov.
Zdravljenje Prvotni cilj zdravljenja je pomiriti znake akutnega napada. Ponavljajoče se napade je mogoče preprečiti z drugimi zdravili, ki znižujejo raven sečne kisline v serumu. Na bolni sklep se da večkrat dnevo led (za 20 do 30 minut), da zmanjša bolečine. Možnosti za akutno zdravljenje so tudi nesteroidna protivnetna zdravila (NSAR), kot recimo kolhicin in kortikosteroidi, medtem ko možnosti za preprečevanje vključujejo alopurinol, febuksostat in probenecid. Zniževanje ravni sečne kisline lahko bolezen pozdravi. Zdravljenje soobolenj je prav tako pomembno.
NSAR Nesteroidna protivnetna zdravila so običajno zdravilo izbora pri zdravljenju protina, vsa sredstva so bolj ali manj enako učinkovita. Izboljšanje je videli najkasneje po štirih urah, zdravljenje pri tem priporočajo za dobo enega do dveh tednov. Teh zdravil se ne priporoča pri ljudeh z nekaterimi drugimi zdravstvenimi težavami, kot so gastrointestinalne krvavitve, ledvična ali srčna odpoved. Indometacin je že od nekdaj najbolj pogosto uporabljen NSAR, alternative, npr. ibuprofen, pa imajo lahko prednost zaradi njihovega boljšega profila, kar se stranskih učinkov tiče, četudi niso najbolj učinkovite. Za bolnike, pri katerih je predpisovanje NSAR bolj tvegano zaradi stranskih učinkov na želodčno sluznico, se dodatno daje zaviralec protonske črpalke.
Kolhicin Kolhicin je alternativa za bolnike, ki nesteroidnih protivnetnih zdravil ne prenašajo. Njegovi stranski učinki (predvsem prebavne motnje) omejujejo njegovo uporabnost. Prebavne motnje so odvisne od odmerka in tveganje lahko zmanjšamo z uporabo manjših, vendar še vedno učinkovitih odmerkov. Kolhicin lahko interaktira z drugimi najpogosteje predpisanimi zdravili, med drugim na primer z atorvastatinom in eritromicinom.
Glukokortikoidi