Лечење дијабетесног стопала је сложен и мукотрпан процес и може се обавити на примарном нивоу здравствене заштите, најбоље у специјализованим амбулантама за дијабетесно стопало при саветовалиштима за шећерну болет, ординацијама за хипербаричну медицину, а делом на одељењима за васкуларну хирургију. Лечење обухвата читав низ мера и поступака. Једном настала, узнапредовала промена на стопалу дијабетичара, повећава ризик да се сличне или теже промене понављају код истог болесника, зато болесник мора бити регистрован и подвргнут даљим редовним мерама контроле и праћења промена у његовом организму.
Хируршко лечење заузима сигурно значајно место, међутим могућности овог лечења су са значајним ограничењима, те стога постоје различити терапијски приступи, као и неусаглашени ставови у појединостима. Зато према најновијим схватањима лечење дијабетесног стопаламо мора бити мултидисциплинарно што захтева сталне консултације дијабетолога, васкуларног и ортопедског хирурга неуролога и специјалисте хипербаричне медицине, а врши се највећим делом на примарном нивоу у специјализованим амбулантама.. Приступљено 09/2009 Значај
Узроци Према дефиницији Светске здравствене организације; „дијабетесно стопало је оно стопало које је нарушеног функционалног интегритета због инфекције, рана и разарања ткива, те оштећења живаца и болести крвних судова ногу“.
У шећерној болести комбинацијом периферне неуропатије (оштећења нерава на екстремитетима), те микро и макроангиопатије (оштећења малих и великих крвних судова) у подручју доњих екстремитета настају услови за стварање кожних оштећења, инфекције и гангрене стопала. Промене на дијабетесном стопалу могу бити функционалне и структуралне..
Функционалне промене су последица губитка симпатичке инервације мишићног слоја артериовенских анастомоза и разлог су што је стопало топло, суво, отечено са набреклим венама. Ове промене могу прикрити објективно слабу циркулацију у стопалима.
Структуралне промене изазване су губитком мишићног тонуса и променама на коштаном систему стопала, што има за последицу деформацију стопала са стварањем нефизиолошких тачака појачаног притиска. {| class="toccolours" style="float:right; margin-left: 1em; margin-right: 2em; font-size: 95%; background:#c6dbf7; color:black; width:30em; max-width: 40%;" cellspacing="5" | style="text-align:left;" | |- | style="text-align:left;" | Дијабетесно стопало је болест, која због све чешће појаве шећерне болести у општој популацији и продужавања животног доба, озбиљно угрожава савременог човека и представља здравствено - социјални проблем појединаца и целог друштва.Лечење рана у дијабетесном стопалу захтева велико стручно знање, искуство и тимски рад који је усмерен ка правовременој и тачној дијагностици, познавању физиологије и патофизиологије фаза зарастања ране, као и изналажењу савремене доктрине, односно протокола лечења.Имајући у виду природу и ток дијабетесног стопала и да је оно у директној зависности од свакодневног понашања дијабетичара, то је код ове групације од посебне важности примена здравствено-васпитног рада.. Doktorska disertacija. Univerzitet. Niš. |} Смањена циркулација због промена на крвним судовима доњих екстремитета и оштећење живаца (неуропатија) најчешћи су примарни узроци настанка дијабетесног стопала.
Фактори ризика Погодан начин за разумевање настанка дијабетесног стопала је разматрање фактора ризика. Свакако најважнији чинилац је присуство шечерне болести, али и свих могућих пратећих поремећаја који могу допринети појави овог обољења. А они могу бити Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Management of type 2 diabetes mellitus. 14 th edition. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); updated 2010.; старост болесника и трајање шећерне болести преко 10 година, са хронично лошом регулацијом нивоа шећера у крви (>10 ммол), атеросклеротски процес, са израженим кардиоваскуларним компликацијама својственим дијабетесу, дијабетесна ангиопатија (васкулопатија), поремећаја сензибилитета (полинеуропатија) утицај дуванског дима, лоша едукација о шећерној болести и нези стопала, ношење неадекватне обуће, деформитети коштано-зглобног система), неадекватно оптерећење на стопалу, професионална изложеност стопала дијабетичара хладноћи и вибрацијама повреда (траума) стопала и/или доњих екстремитета Истовремено присуство више фактора ризиказа повећава вероватноћу учесталијег јављање клиничких промена на стопалу.
Последице Најновији ставови Светске здравствене организације сврставају дијабетес у кардиоваскуларне болести, или болести крвних судова, што јесте основна компликација ове болести. Проблем оболелих од дијабетеса јесте убрзано пропадање, прво малих, а затим и великих крвних судова која се завршавају озбиљним оштећењем здравља и по живот озбиљним последицама (инфаркт срца, мождани удар, отказивање бубрега, поремећај рада црева, дијабетесно стопало, дијабетесна гангрена са ампутацијама екстремитета, импотенција, полинеуропатија, оштећење коштано зглобних структура, оштећење вида, бол, патња, итд) .
Данас је дијабетесно стопало све присутнији проблем у савременим развијеним друштвима Света. Хроничне ране на стопалу дијабетичара могу се јавити у 15% болесника. Лечење дијабетесом изазваних рана на стопалу не само да је јако дуго и често веома сложено а код 10-30% болесника завршава се ампутацијама... У западним земљама, 40 до 70% укупног броја ампутација доњих екстремитета изводи се код боленика са дијабетесом. У 85% ампутација претходи хронична рана, а више од 75% ампутација могло се спречити правилним лечењем и превенцијом. Иако је ампутација последња мера и често трагична за пацијента, треба имати на уму да се благовременим лечењем не само спасава живот и екстремитет, већ и олакша повратак оболелог на нормално функционисање у друштву:S71-2.. Претходни улкус (или ампутација) након санираног дијабетесног стопала на једној нози ствара предиспозицију код особа са дијабетесом од поновног појављивања улкуса на истој или супротној нози.
Дијагностика инфекције кости и зглобова код дијабетесног стопала Ова процедура се сматра најпоузданијим начином у дијагностици остеомијелитиса циљаном биопсијом промене на костима и бактериолошким анализама.
Примарни циљ лечења У лечењу дијабетесног стопала очекивања, како пацијента тако и лекара, морају бити у складу са могућностима. Често је у току лечења потребно прихватити оно што даје мање штетне, а више користи.Rane: časopis Srpskog udruženja za lečenje rana / glavni urednik Željko Kanjuh. – – Beograd. У лечењу дијабетичара примарни циљ треба да буде пре свега; превенција појаве дијабетесног стопала, а када се оно појави, рана дијагностика и правовремено лечење. Основни циљеви лечења дијабетесног стопала требају бити; Смањити инциденцу могућих компликација на доњим екстремитетима (васкуларних, неуропатских, инфективних, трофичних, трауматских) Унапредити квалитет лечења шећерне болести, одржавањем гликемије (<10 mmol) Побољшати радну способност Поправити квалитет живота оболелих од дијабетеса, а посебно оних са високим ризиком за развоја дијабетесног стопала (регулисаном исхраном, редовним одржавањљем стопала, честим здравственим прегледима итд.) Синхронизовано предузети мултидисциплинарно (тимско) сагледавање и лечење дијабетесног стопала, са свим тренутно расположивим терапијским процедурама као што су хигијенско-дијететски режим, антибиотска терапија, лечење основне болести и евентуално придружених болести. Понекад је потребно само уклонитеи мртво ткиво из улкуса, чији је циљ да се спречи развој инфекције, која може довести чак и до сепсе и тровања крви, а самим тим - до смрти. У другим случајевима може бити неопходно ампутирати ногу, па чак и ногу у нивоу бутина. Превенцијау и лечење дијабетесног стопала треба спроводити доследно, систематски, благовремено, истовремено, на прави начин свим расположивим терапијским мерама које треба да створе реалне услове за контролу патолошког процеса и доведу до коначног излечења хроничних промена у дијабетесном стопалу. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). . 2010. Accessed January 8, 2011..
Нивои превенције и лечења Примарни ниво. Обухвата; активности с циљем спречавања настанка дијабетесног стопала код предиспонираних појединаца или популација. Подразумева; промену понашања, начина исхране и повећање физичке активности и/или фармаколошка интервенција-употребом лекова. Открива; факторе ризика; инсулинску резистенцију, хипертензију (> 140/90), ХДЛ Холестеролемију (<0,8 ммол/л), триглицеридемију (> 2,2 ммол/л), анамнезу о гестацијском дијабетесу, физичку неактивност, васкуларну болест доњих екстремитета, неуропатију доњих екстремитета
Секундарни ниво Обухвата; рану дијагнозу, правилно лечење и ефикасну контролу лечења и развоја дијабетесног стопала у циљу спречавања прогресије болести. Подразумева; скрининг ради идентификације асиптоматских појединаца са дијабетесним стопалом. Скринингом и раним третманом редукује се бубрежна инсуфицијенција за 26%, губитак вида за 35%, и ампутацију доњих екстремитета као последица дијабетесног стопала за 22%. Открива; ефикасне интервенције које могу успорити прогресију дијабетесног стопала и настанак озбиљних компликација.
Терцијарни ниво Обухвата поступке за спречавање и успоравање настанка акутних или хроничних компликација дијабетесног стопала. Подразумева; мере ради спречавања компликација и инвалидитета узрокованих болешћу. Открива; врсту компликација на дијабетесном стопалу које могу бити. акутне: хипогликемија, хипергликемијска кома и системске инфекције (флегмона, апсцес), сепса хроничне: хронична рана, остеомијелитис, гангрена. Евалуација промена у дијабетесном стопалу и основни принципи лечења Степен промена Карактеристике промена ЛечењеПрви степен мини|300px|• Промене су епидермо-дермална, или у нивоу коже.• Кожа је задебљана (клавус), са смањеним виталитетом и прокрвљености коже.• Често су присутни деформитети са прогресијом притиска на поједине делове меког ткива. Лечење је у домену: хигијенско дијететског режима, неге стопала и праћења промена.
Хируршко лечење се примењује само када су присутни деформитети са прогресијом притиска на поједине делове меког ткива, или је потребно уклањањем дела кости отклонити притисак на мека ткиваДруги степен мини|300px|• Промене захватају поред коже и поткожно ткиво.• Кожа може бити истањена и фиброзно измењена и/или са улцерацијама и/или са инфекцијом. Лечење је у домену хируршког третмана који укључује тоалету, дезинфекцију коже, уклањање кератинских наслага, некротичног ткива хируршки или ензимским некролитичним средствима и стимулацијом епителизације коже. Трећи степен мини|300px|• Карактерише се захватањем мање васкуларизованих мекоткивних структура стопала, тетива, зглобних веза и плантарне фасције.• Компликујући фактор је инфекција која може имати хронични, субакутни или акутни облик и најчешће мења клиничку слику због лечења или одговора организма. У зависности од присуства и екстензивности инфекције, трећи степен захтева хируршки дебридман, инцизије, превијање и борбу против инфекције Четврти степен мини|300px|• Карактерише га захваћеност зглобова и костију у различитим модалитетима запаљењског процеса.• Дијагностикује се на основу анамнезе о дужини трајања процеса (најчешће више недеља), клиничким прегледом и радиографијом.• Формирање карактеристичних литичних промена на костима је најчешће јасан знак остеитиса, остеомијелитиса или артритиса, што је од пресудне важности у планирању лечења. Лечење кожних манифестација у овом стадијуму само продубљује болест.