Лактатна ацидоза, лактична ацидозе, млечно-киселинска ацидоза је метаболичка ацидоза, праћена порастом нивоа лактата више од 5 mmol/L и смањењем pH плазме, услед накупљања млечне и пирувичне киселине. Млечна киселина је, у нормалним условима, крајњи производ анаеробног распада глукозе у ткивима. Лактат излази из ћелије и транспортује се у јетру, где оксидацијом поново прелази у глукозу. У условима смањене оксигенације ткива, млечну киселину организам користи у анаеробном циклусу за производњу енергије. Тако у условима дужег, упорног недостатка кисеоника и неспособности организма да амортизује овај поремећај (било због хроничне дисфункције или прекомерне продукције), настаје лактатна или млечна ацидоза..
Лактатна ацидоза се развија углавном у старијих особа са хроничном инсуфицијенцијом бубрега или јетре, типом 2 шећерне болести, који се лече бигванидима, након тровања лековима или токсичним супстанцама... Морталитет код овог поремећаја је висок и достиже 30% (по другим ауторима 50–80%).Acute complications. In: Diabetes 1996 vital statistics. Alexandria (VA): American Diabetes Association; 1996. pp. 29-44 Како се сумња да је један од узрок лактатне ацидозе употреба фенформина, његова употреба је скоро сасвим напуштена.
Историја На прелазу у 20. века, многи лекари указали су на појаву да тешко оболеле особе у критичном стању могу испољити знаке метаболичке ацидозе у присуству кетона или других мерљивих анјона.
У 1925, Клаусен је идентификовао акумулацију млечне киселине у крви као могући узрок поремећаја ацидо-базне равнотеже. Неколико деценија касније, Хакаби (Huckabee's) је открио да млечна ацидоза често прати озбиљне (тешке) болести и да је ткивна хипоперфузија (смањена прокрвљеност) у основи патогенезе лактатне ацидозе.
У својој монографији из 1976. године, Коен и Вудс (Cohen and Woods) класификовали су узроке лактатне ацидозе према присуству или одсуству адекватне оксигенације ткива.
Основни појмови мини|Дијаграм метаболизма глукозе у човековом телу Лактат или млечна киселина Лактат, млачна киселина или 2-хидрокси пропанска киселина, је хемијско једињење које се ствара путем неколико биохемијских процеса. По структури је карбоксилна киселина која осим што садржи карбоксилну групу (-{-COOH}-), такође садржи и хидроксилну групу (-{-OH}-) и то на атому угљеника који је суседан карбоксилној групи. Због тога се лактат или млечна киселина сврстава и у групу алфа хидроксилних киселина (-{AHA}-). Нормална концентрација лактата у крви У здравих пацијената концентрација лактата се креће од 1 до 0,5 mmol/L. Оболела особа са критичним (хроничним) болестима са сниженим ризиком за евентуалну појаву ацидозе, може се сматрати она која има нормалне или концентрације лактата у крви, које су мање од 2 mmol/L. Хиперлактемија Хиперлактемија се дефинише као благо до умерено и трајно повећање концентрације лактата (2 до 4 mmol/L) без метаболичке ацидозе, Лактатна ацидоза Лактатна ацидоза је стање које се карактерише упорним повећањем нивоа лактата у плазми (обично > 4 до 5 mmol/L), које је удружено са метаболичком ацидозом.Cohen R, Woods H. Clinical and Biochemical Aspects of Lactic Acidosis. London, United Kingdom: Blackwell Scientific Publications; 1976.Forrest DM, Russell JA. .Повишени нивои лактата, обично се јављају као маркери неадекватне ткивне перфузије уз истовремено померање метаболизма ка повећаном анаеробном метаболизму. Може бити присутна и код пацијената код којих не постоји системска хипоперфузија, па треба узети у обзир и могуће индивидуалне разлике између пацијената, па тако само повишен ниво лактата не може да пружи дефинитивну потврду присуства болести, њене тежине или прогнозе.
Епидемиологија О глобалној учесталости лактатне ацидозе нема много података у саопштењима. Овај поремећај јавља се ретко, или ретко препознаје, јер се најчешће јавља код болесника који су у терминалној фази болести.
У току 1976. и 1979. године, на глобалном нивоу лактатна ацидоза, на годишњем нивоу, регистрована је код око стотинак случајева.
Лактатна ацидоза јавља се у 10% болесника са шећерном болешћу према дијагностичким критеријумима за дијабетесну кетоацидозу, и то услед хипоксије настале због сепсе, застојне срчане инсуфицијенције и хипотензије услед дехидратације, повећане вискозности крви, дијабетесне микро и макроангиопатије.
Симптоматска хиперлактатемија је често повезан и са антиретровиралном терапијом У великој студији спроведеној код одраслих инфицираних особа вирусом хумане имунодефицијенције (ХИВ), хиперлактемија је дијагностикована у 64 пацијената. Инциденца лактатне ацидоза код тих болесника била је 18,3 на 1.000 особа годишње, код болесника на антиретровирусној терапији и 35,8 на 1.000 особа годишње који су користили ставудин (д4Т).
Стопа смртности код лактатне ацидозе је висока, и креће се од 70% до 80%, на укупан број оболелих лица.
Етиологија Пад волумена испорученог кисеоника ћелијама може довести до повећаног утрошка кисеоника из артеријске крви. То утиче на рад срца који у условима смањене оксигенације, појачаним срчаним излазом, настоји да компензује недостатке кисеоника у капиларној мрежи, што у крајњем исходу умногоме зависи од способности појединих органа да активностима сопствене капиларне мреже покушају да смање „удаљеност“ између капилара и ћелија. Са озбиљним смањењем транспорта кисеоника, компензациони механизми увећаног доток кисеоника постају недовољни да очувају физиолошко стање аеробног метаболизма. У таквим условима ћелије морају користе анаеробне изворе енергије за производњу аденозин трифосфата (АТР), што доводи до хиперпродукција лактата и јона водоника (Н+).
Као најчешћи узрок лактатне ацидозе наводи се лоша перфузија (прокрвљеност), која настаје у различитим шокним стањима узрокованих ткивном хипоксијом. У исхемијом угроженим ткивима као што су скелетни мишићи (и, мање значајно, црева, еритроцити и мозак), продукција лактата се убрзава, уз истовремени пад потрошње лактата од стране јетре, бубрега, и миокарда. Акумулација лактата ремети нормално уравнотежен ниво лактата у серуму, надвладавајући капацитете пуферских система што резултује ацидозом.
Најчешћи узроци лактатне ацидозе могу бити:Fishbein H, Palumbo PJ. Acute metabolic complications in diabetes. In: National Diabetes Data Group. Diabetes in America. Bethesda (MD): National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 1995. pp. 283-91. хипертензија, шок, инсуфицијенција јетре, лечење бигванидима. (фенформин), примена мешаних раствор фруктозе и етанола, тровање салицилатима и метил алкохолом итд.
Лактатна ацидоза као метаболички показатељ шокног стања Метаболички шок, као клинички синдром, настаје услед неравнотеже између захтева ткива за кисеоником и снабдевања ткива кисеоником. Нарушено допремање кисеоника је основни проблем у хиповолемијском, кардиогеном, дистрибутивном (септичком) и опструктивном (тампонада срчане кесе, пнеумоторакс) и другим формама шока. Када се јави хипоксија у ткивима, у њима се се смањује оксидација пирувата, повећава производња лактата а формирање АТР наставља се преко процеса гликолизе. Количина произведеног лактата највероватније је у корелацији са укупним мањком кисеоника, величином хипоперфузије (смањене прокрвљености) и тежином шока.
Хиперлактемија и млечна ацидоза у сепси Пацијенти код којих сед развије тешка сепса или септички шок најчешће показују хиперлактемију и лактатну ацидозу. Патофизиологија сепсе и њена повезаност са лактатном ацидозом и данас није добро изучена. Повећана производња лактата током анаеробног и аеробног метаболизама и смањени ниво лактата вероватно су разлог хиперлактемије. Пацијенти са септичким шоком имају у плазми; лактате чија је вредност више од 5 mmol/L, лактата са пируватним односом који је већи од 10-15:1, и артеријским пХ мањим од 7,35.
Након реанимације септичког шока, неки пацијенти настављају да и даље показују хиперлактемију (2-5 mmol/L лактата), док пХ крви има нормалне или лако повишене (алкалне) вредности. Ови пацијенти испољавају знаке повећане потрошње кисеоника, инсулинску резистенцију, излучивање уреје и азота мокраћом, и нормалан лактатно-пируватни однос. Хиперлактемија се у овим условима вероватно јавља због повећане производње пирувата и лактата. Овај поремећај познат је по називом „стрес хиперлактемија“.
Механизам лактатне ацидозе у септичком шоку су непознати. Неколико студија показало је повишен лактатно-пируватни однос у септичком шоку, што упућује на ткиву хипоксију као могући узрок лактатне ацидозе. Међутим, други истраживачи су документовали појаву хиперлактемије у одсуству хипоксије.
Додатни могући механизми за хиперлактемија укључују активацију гликолизе и инхибиције пируват дехидрогеназе. Неки истраживачи су приметили да болесници са сепсом имају пре смањен клиренс лактата, него повећану производњу лактата. Утврђено је да скелетни мишићи и ткиво плућа произведе лактате током сепсе. Стога, хиперлактемија може бити секундарни поремећај због повећане продукције лактата у цревима, јетри, плућима, и скелетним мишића; смањеног садржаја клиренса лактата у јетри, или комбинацијом оба фактора. Ипак, други истраживачи сматрају да хиперлактемија може настати као секундарна реакција због ниских вредности пируват дехидрогеназе у скелетним мишићима под утицајем инфламаторних медијатора, пре него због ткивне хипоксије.
Хиперлактемија код пацијената са сепсом може се сматрати и као маркер озбиљности одговор на новонастао стрес. Хиперлактемија се може евентуално развити и као производ укупног односа између брзине гликолизи и тежине сепсе. Ово може бити адаптивни механизам домаћина осмишљен да обезбеди ефикасно производњу енергије као одговор на тежак стрес.
Лимитирана лактатна ацидоза као показатељ ткивне перфузије Употреба лактата као индекса ткивне перфузије има неколико ограничења. Болести јетре изазивају смањену способност да уклоне вишак лактата током периода повећане производње. Разни узроци Тип Б лактатне ацидозе могу се са јавити са хиперлактемијом и лактатном ацидозом у одсуству перфузије ткива. Да би се догодило значајно повећања лактатне киселине у крви лактат мора бити „пуштен“ у системску циркулацију и стопа производње мора прећи апсорпциону способност јетре, бубрега, скелетних мишића. Стога, регионална хипоперфузије ткива може бити присутна и упркос нормалним концентрацијама лактата.
Нивои лактата могу такође заостати неколико сати након што транспорт кисеоника прешао критични праг. Неки пацијенти могу да остваре значајан ниво разлике у кисеоника пре него што лактати почну да се повећавају. Доказано је да мешовито венско засићење може пасти испод 50% пре него што се у серуму евидентира хиперлактатемија.
Лактатна ацидоза у болестима Лактатна ацидоза јавља са и као пратећи чинилац, основних болести, позната и као тип Б1 лактатна ацидоза, која је идентификована код шећерне болести, цревне исхемије, тешке сидропеничне анемије, болести јетре, алкохолна кетоацидозе, панкреатитиса, малигнитета (леукемија, лимфома, рака плућа), инфекција, бубрежне инсуфицијенције, конвулзија, топлотног удара, феохромоцитома, недостатка тиамина, синдрома кратких црева, и других болести праћених нарушеном апсорпцијом угљених хидрата. Као и код особа са урођеним променама у метаболизму (глукоза-6-фосфатазе (вон Гиерке болест), недостатак фруктоза-1,6-дифосфатазе, недостатак пирувата, недостатак карбоксилазе, недостатак пируват дехидрогеназе, поремећај оксидативне фосфорилацију, и метхилмалонична ацидурија.
Млечна ацидоза се ретко може јавити и у Меласовом синдрома (митохондријална енцефалопатије, лактатна ацидоза...), који изгледа да је изазван тачкастом мутацијом митохондријалне ДНК у tRNALeu (UUR) гену. Овај синдром се карактерише мигреничним главобољама, деменцијом, губитком слуха, атаксијом, и епизодама повраћања.
Укупна учесталост лактатне ацидозе у тешким болестима је непозната, међутим, повећање кисело–базних вредности код тешко оболелих указује да њену учесталост, што повећава морбидитет и морталитет у тешким болестима.
Патогенеза