Јувенилни идиопатски артритис

Јувенилни идиопатски артритис (ЈИА) није самостална болест већ хетерогена група инфламаторних обољења у којој се може разликовати седам различитих облика обољевања, са различитом дистрибуцијом међу половима, генетском предиспозицијом, клиничким манифестацијама, током и прогнозом болести. ЈИА се може јавити у свим узрастима, почев од прве године живота, и код оба пола.

Различити облици болести имају своје карактеристичне симптоме, по чему се могу разликовати, али и различиту прогнозу и терапијски приступ. Оно што је заједничко за све ЈИА је појава хроничне или акутне упале зглобова раније или касније у животу, а од облика болести, и правовремено постављене дијагнозе и примењене терапије, зависи хоће ли ова упала зглобова имати хронични прогресивни карактер са тешким последицама по каснију функционалну способност деце..

Како се у основи ЈИА налазе аутоимунски поремећаји и тешке деструктивне промене на зглобовима које настају као последица овог поремећаја, терапија ЈИА захтева велики труд и огромна финансијска улагања, уколико се болест не препозна и не започне њено лечење на време. То такође може имати значајан утицај и на будућност оболелог детета, због нарушеног психо-социјалног развоја и лошег квалитет живота.

Називи Имајући у виду да је ЈИА хетерогене групе инфламаторних обољења савремена ИЛАР класификација Интернационалне лиге удружења за реуматологију (),. препоручила је употреби назива јувенилни идиопатски артритис уместо назива јувенилни хронични артритис, и предложила класификацију која дефинише седам различитих подтипова болести.

Наиме назив јувенилни хронични артритис, заснован је на ранијим ставововима да се ради о једној болести коју карактерише појава хроничног артритиса у узрасту пре шеснаесте године живота. За разлику од овог става, назив јувенилни идиопатски артритис ставља акценат на идиопатски карактер (различитих имунопатогенетских механизама) ових хроничних обољења у деце која као заједничку карактеристику имају појаву артритиса у току трајања болести.

Критеријуми и класификација У медицини данас, постоје три интересне групе које су развили различите критеријуме за класификацију деце која болују од артритиса: Амерички колеџ за реуматологију (), Европска лига против реуматизма (), Интернационална лига удружења за реуматологију ().... ACR класификација Критеријуми АЦР дефинишу болест као јувенилни реуматоидни артритис (ЈРА) од старосне границе (<16 година) и трајање болести (> 6 недеља). Ова организација препознаје следеће три подврста: Полиартикуларни облик Полиартикулатни облик Системски облик Остала облике дечијег артритис, као што су малолетнички анкилозирајући спондилитис и псоријазни артритис, они сврставају под спондилоартропатије.

ILAR класификација ILAR класификација дефинише седам различитих подтипова болести у зависности од броја захваћених зглобова у току првих шест месеци болести и присутних ванзглобних манифестација. Овом поделом у седам различитих подтипова (као засебних ентитета) омогућена је: Хомогенизација фенотипских карактеристика Истраживање имуно-генетских специфичности сваког од подтипова болести. Развој специфичних дијагностичких и терапијских алгоритмова чиме је значајно унапређен квалитет лечења и прогноза болести код појединих болесника.

ИЛАР класификација ЈИА укључује следеће подтипове: Системско-почетак ЈИА Упорни или продужени олигоартритис Полиартритис са реуматоидним фактором (РФ), Полиартритис са негативним реуматоидним фактором (РФ) Псоријазни ЈИА Ентезитис изазван артритисом Неиздиференцирани подтип - болест не испуњава критеријуме за било коју од наведених подгрупе, или испуњава више од једног критеријум (који се могу сврстати у више подгрупа).

EULAR класификација ЕУЛАР је предложио појам јувенилни хронични артритис (ЈХА) за хетерогену групу поремећаја који се испољавају као јувенилни артритис. Дијагноза захтева да артритис почиње пре 16 године старости и да траје најмање 3 месеца. ЕУЛАР критеријуми за ЈХА наводе следеће подврста, на основу карактеристика на почетку болести: Полиартикуларни облик (са 1-4 захваћена зглоба) Полиартикуларрни (са захваћених ≥5 зглобова) Присуство РФ (2 позитивна теста у најмање 3 месеца) Системски облик са пратећим карактеристикама Позитиван на реуматоидни фактор Јувенилни анкилозирајући спондилитис Јувенилни псоријазни артритис <big>Упоредни приказ разлика у критеријумима за класификацију јувенилног идиопатског артритиса Класификација ACR (1977) ILAR (1997) НазивЈувенилни реуматоидни артритисЈувенилни идиопатски артритис Минимално трајање≥ 6 месеци≥ 6 месеци Годин старости на почетку < 16 година < 16 година ≤ 4 зглоба у првих 6 месеци од почетка болестиПолиартикуларни јувенилни реуматоидни артритис Олигоартикуларни јувенилни идиопатски артритис:

(а) Стални < 4 зглоба током болести

(б) Продужени > 4 зглоба након 6 месеци > 4 зглоба у првих 6 месеци од почетка болести Полиартикуларни јувенилни реуматоидни артритисПолиартикуларни јувенилни идиопатски артритис-реуматоидни фактор негативан.

Полиартикуларни јувенилни артритис-реуматоидни фактор позитиван. Грозница, осип, артритисСистемска јувенилни реуматоидни артритисСистемска јувенилни идиопатски артритис Остале категорије укљученеИскључује друге обликеПсоријазни јувенилни идиопатски артритис

Ентезитис повезан са артритисом

Неиздиференциран

(а) Не одговара ниједној другој категорији

(б) Одговара више од једној категоријиУкључивање псоријазни артритис, инфламаторна болест црева, јувенилни анкилозни спондилитисНе Да

Епидемиологија Међународна статистика Широм света, ЈИА чешће се јавља код одређене популације (нпр, аутохтони народи) у различитим областима свата као што су нпр. Британска Колумбија и Норвешке. Студија спроведена у Шведској наводе преваленција ЈИА сличну оној у Минесоти, око 85 случајева на 100.000 становника, са инциденцом од 11 случајева на 100.000 становника. Студија из Немачке наводе стопу преваленција од 20 случајева на 100.000 становника, са стопом инциденце од 3,5 случајева на 100.000 становника. Процене из Норвешке наводе стопу преваленције од 148 случајева на 100.000 становника са стопом инциденце од 22 случајева на 100.000 становника. Инциденца ЈИА у Јапану је јако ниска. У САД се процењује да око 300.000 деце има неку врсту артритиса. Процене учесталости ЈИА је у распону од 4-14 случајева на 100.000 деце годишње; са преваленцијом која је у распону од 1,6 до 86,1 случајева на 100.000.. Широк распон преваленције приписује се; различитим дефиниције и критеријума за дечији артритис; разликама у становништву (укључујући и разлике у излагању различитим утицајима животне средине и имуногенетичкој осетљивости) и другим потешкоћама због недостатак базе података.

Учесталост појединих облика ЈИА Олигоартикуларни облик - 30% Полиартикуларни облик РФ негативан - 20% Полиартикуларни облик РФ позитиван - 5% Системски-почетни - 5% Псоријазни - 5% Ентезитис - 25% Ндиференцирани облик - 10%

Смртност Тешко је рећи да је ЈИА повезан са смртним исходом, која је доста редтка. Процењује да је она мања од 1% у Европи и мање од 0,5% у Северној Америци. Већина смртних случајева узроковна ЈИА, у Европи је послдица амилоидозе, а у Сједињеним Америчким Државама инфекције.

Полне разлике Девојчице са олигоартикуларним почетком болести су бројнији од дечака. Тај однос је 3 : 1. Код деце са увеитисом, однос између девојчица и дечака је 5-6,6 : 1, а код деце са полиартикуларним почетком болести, однос између девојчица и дечака је 2,8 : 1.

Упадљивих разлика, код системских промена нема јер су оне подједнаке учесталости код дечака и девојчица. Дечаци са ентезитисом који је повезаним са артритисом су бројнији у односу на девојчице.Orphanet. Enthesitis-related arthritis. Available at

Старосне разлике Иако се ЈИА дефинише као артритис, који настаје око 16 година старости, његов почетак је најчешће у малеђем узрасту. Највећа фреквенција јављања је код деце узраста од 1 до 3 година.. Ово старосна граница је уочљивија код девојчица са олигоартикуларним ЈИА и псориатичким артритисом.

Полиарткуларни РФ-негативни ЈИА има двофазни врхунац почетка; Први је у младости (1-4 година), слично као и код олигоартикуларног облика ЈИА, Други пик је у доби од 6-12 година. Уобичајена старост болесника са ентезитисом који је повезан са артритисом је 10-12 година.

Етиопатогенеза Јувенилни идиопатски артритис (ЈИА) је најчешћа хронична реуматична болест код деце и једна од најчешћих хроничних болести у детињству. Непознате је етиологије, а генетска компонента је комплексна, што ствара јасне разлике у тежини клиничке слике између различитих подврста. Генска хетерогеност Према подацима из досадашњих студија, код ЈИА није потврђена њена јасна генетска условљеност и повезаност. Истраживања неких аутора,. на генима хистокомпатибилности доказала су значај повезаности појединих HLA локуса са појавом или заштитом од појаве ЈИА, и утврдила више врста генетских утивцаја: Прва врста генетских утицаја је значајнији учинак HLA-DR од HLA-DQ локуса на патогенезу болести, као и повезаност са узрастом у ком се појављује болест али и протективни ефекат присуства неких локуса попут DRB1*1501 и DQA1*0602:DQB1*0102. Друга врста генетских утицаја је присуство полиморфизама нуклеотида гена (). Тако је утврђено постојање специфично различитих удружености различитих полиморфизама код болесника са олигоартикуларним и полиартикуларним подтиповима ЈИА. Трећа врста генетског утицајаје је присуство експресије специфичних гена у појединим подтиповима ЈИА. Доказано је присуство различите експресије ХЛА гена између болесника код којих је олигоартикуларни ЈИА почео пре и после 6-те године живота..

Посебно треба напоменути да је јувенилни идиопатски артритис карактеристичан за ранији узраст, и независтан је од будућег клиничког подтипа боелсти, која има повећану генску експресију на функцију Б лимфоцита, у млађем узрасту, док у старијим узрастима доминати утицај имају гени који утичу на функцију мијелоидних ћелија.

Имунопатогенетска хетерогеност Бројна имунска истраживања доказала су јасну разлику у имунопатогенетским механизмима настанка системског ЈИА и олиго или полиартикуларних облика болести.

У настанку олиго полиартикуларних облика ЈИА доминантни значај имају различити видови поремећаја стеченог имунског одговора (аутоимунски врх инфламације) док код системског ЈИА активира поремећај примарног имунског одговора (домунантни аутоинфламаторни поремећај)..

Олиго и полиартикуларне облик ЈИА, слично реуматоидном артрититу, код одраслих, настају као послењдица наруђене регулације имунског одговора, после примарног деловања агенса из спољашње средине, у којој долази до предоминације одговора помоћних ћелија типа Th1 и повећане продукције интерлеукина ИЛ-17 у помоћним (Th17) ћелијама. Тако је доказано да у синовиоцити код ових облика болести имају смањено присуство CD4+CD25+Foxp3+Treg ћелија. Поред овога значајну улогу у прогресији деструкције зглобова игра и продукција ММП3, агрекана и фибрилина, који се понашају као аутоантигени.Kamphius S et al. Novel self-epitopes derived from aggrecan, fibrillin, and matrix metalloproteinase-3 drive distinct autoreactive T-cell responses in juvenile idiopathic arthritis and in health. Arthritis Res Ther 2006; 8: R178.

Системски ЈИА настаје као последица неконтролисане инфламаторне реакције примарног имунског одговора са доказаном улогом генетских полиморфизама уз помоћ гена који кодирају елементе инфламазома, слично рецидивним фебрилним синдромима по типу FMF или TRAPS. Главну прозапаљењску улогу има константно висока продукција интерлеукина ИЛ-1 и ИЛ-6 као генетски детерминисана аутоинфламаторна болест.. Овај облик ЈИА треба сматрати пре синдромом него јединственом болешћу..