Kardiotokografija (akronim CTG — Cardiotocography) je minimalno invazivna dijagnostička metoda u porodiljstvu kojom se istovremeno meri srčana akcija fetusa i intenzitet i trajanje trudova. Na osnovu ovih pokazatelja mogu se prikupiti sve neophodne informacije o stanju fetusa tokom trudnoće i porođaja.
Kako metoda nije u svim situacijama dovoljno pouzdan, jer daje i lažno pozitivne rezultate, koji mogu da utiču na povećanje broja operativno dovršenih porođaja,Pelantova Š. Validity of CTG monitoring for diagnosis of acute foetal hypoxia. Script med (Brno) 2000; 73 (suppl4): 251-260 CTG zapis mora biti interpretiran samo u skladu sa kliničkim podacima o stanju fetusa i stanju majke, kako u toku porođaja tako i u trudnoći..
Kombinovanom primenom kardiotokografije i fetalne pH-metrije u sklopu intrapartalnog fetalnog monitoringa direktno se utiče na smanjenje perinatalnog morbiditeta i mortaliteta i redukuje učestalost nepotrebnih opstetricijskih operacija. Istorija Auskultacija otkucaja dečijeg srca vezuje se za 1650. godinu i pripisuje se Marsacu, koji je direktno osluškivao rad srca jednostavnim načinom — prislanjanjem uva na majčin trbuh.
Wrisberg je sto godina kasnije, tačnije 1766. godine otkrio u izdanju Roederersovog dela Elementa artis obstetriciae zabelešku o auskultaciji fetalnog srca u dijagnostici trudnoće.. мини|Laenakov stetoskop Prvi opis otkucaja srca deteta potiče iz 1818. godine, kada je na sednici Pariske Akademije 22. maja 1818. godine ženevski hirurg Francois Isaac Mayor opisao svoje otkriće.Mayor FI. Bruits du coeur du foetus. Bibliotheque uni-verselle de Geneve, sc. et arts. 1818;Bd IX, 248–9
Jean Alexandre Le Jumeau – Viscount de Kergaradec opiso je auskultaciju otkucaja srca deteta Laenakovim stetoskopom ili drvenim fetoskopom na sednici Parisske Akademije održanoj 1821. godine.Le Jumeau JA de Kergaradec. Memoire sur l’ auscul-tation appliquée a l’étude de la grossesse ou recherches sur deuxnouveaux signes propres a faire reconnaitre plusieurs circum-stances de l’état de gestation. Predavanje povodom sastanka »Academie Royalede Medicine«, Paris26.12.1821. In: Blazer S,Zimmer EZ. Njegova publikacija u prevodu na nemački jezik objavljena je 1822. godine u Weimaru.Le Jumeau JA de Kergaradec. Über die Auskultation(das Hören) in Beziehung auf die Schwangerschaft, oder Un-tersuchungen über zwei neue Zeichen, mittels deren man meh-rere Umstände des Schwangerschaftszustandes erkennen kann.Weimar, 1822
Irski akušer Evory Kennedy u svojoj monografiji (ocenjenoj daleko ispred svog vremena) opisao je učinak kompresije pupčanika i glavice na otkucaje srca deteta.Kennedy E. Observations of obstetrical auscultation,withananalysisoftheevidenceofpregnancyandaninquiryintothe proofs of the life and death of the foetus in utero. Dublin:Hodges & Smith, 1833.27.Solt I, Divon MY. Fetal surveillance tests. In: Blazer S, Zimmer EZ.
Kilian je 1849. godine objavio stetoskopske indikacije za forceps, a Kehrer prvi opisao 1867. godine vezu između fetalne bradikardije i kompresije glavice.Fischer WM. Grundlagen und klinische Wertigkeit der Kardiotokographie. In: Fischer WM. Kardiotokographie. 3.
Diskontinuirano praćenje fetalne srčane frekvencije modifikovanom Pinardovom slušalicom (trubicom), bila je metoda je izbora do sredine 1960-tih godina.
U drugoj polovini 20. veka preduzimani su mnogobrojni pokušaji kontinuiranog praćenja fetalne srčane frekvencije, među kojima se posebno ističu pokušaji fonokardiografije, fonoskopije, fetalne kardiotelefonije i elektrokardiografije.Seitz L. Die fetalen Herztöne unter der Geburt. Habilitationsschrift, München 1903Fischer WM. Grundlagen und klinische Wertigkeit der Kardiotokographie. In: Fischer WM. Kardiotokographie. 3.
Zahvaljujući, pre svega radovima Hona, Wohlgemutha, i Hammachera, stvoreni su prvi tehnički preduslovi koji su omogućavali široku kliničku primenu metode praćenja fetalne kondicije.Freeman R.K. Garite T.J. History of fetal monitoring. in: Freeman R.K. Garite T.J. Fetal heart rate monitoring. William & Wilkins, Baltimore1981 (p. 1-6)
Počeci zapisa trudova se mogu pratiti od 1950-tih godina nakon otkrića registracije motoričke aktivnosti uterusa. Prve krivulje trudova objavio je Schatz 1872. godine, a njihova preciznost i kvalitet mogaol se meriti sa današnjim zapisima. Kako se ovde radilo o intrauterinom zapisu trudova, kontinuirano praćenje motiliteta uterusa je našlo kliničku primenu tek mnogo kasnije.American College of Obstetricians and Gynecologists. 2010. Practice bulletin no. 116: Management of intrapartum fetal heart rate tracings.
U početku se ova metoda zasnivala na fonokardiotahografiji i eksternoj tokografiji, a uvođenjem ultrazvučne tehnike u ginekologiju i akušerstvoje omogućilo je kontinuiranu registraciju ultrazvučnih talas odbijenih od fetalnog srca, što je postalo temelj savremene kardiotokografije.Alfirevic Z, & Neilson JP. 2009. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies (Review). [PMC free article] [PubMed] Razni modeli kardiotokografa
Značaj Od gubitka ploda tokom porođaja tragičnija je jedino smrt porodilje. Upravo je zato intrapartalni nadzor najdelikatniji deo perinatalne zdravstvene zaštite, jer se samo stručnom i stalnom kontrolom fetalnog stanja tokom porođaj može pravovremeno otkriti prelaz iz fiziološkog u patološki tok porođaja i pravilnom intervencijom sprečiti nastanak intrauterine smrti odnosno teških neonatalnih komplikacija.Blackburn Susan. 2013. Maternal, fetal, & neonatal physiology: a clinical perspective. 4th edn. Elsevier
Brojne su metode koje se s većim ili manjim uspehom, češće ili ređe koriste tokom porođaja za evaluaciju aktualnog stanja fetusa (kardiotokografija, kompjutorizirana kardiotokografija, amnioskopija, pH-metrija, oksimetrija, ultrazvuk), dok se od nekih drugih, inaće pouzdanih korisnih antepartalnih metoda, ne očekuje značajniji doprinos u praćenju intrapartalne fetalne kondicije (biofizikalni profil fetusa, kolor dopler). Zagreb.
Prednosti kardiotokografije kao opše prihvaćene i najraširenije neinvazivne metode u ante i intrapartalnom praćenju ploda proizlaze iz činjenice da za njenu primenu ne postoje kontraindikacije i da se kardiotokografski nalaz može zapisati odnosno dokumentovati. Sudskomedicinski značaj Kompletni kardiotokografski zapis nema samo klinički značaj, već sa svim detaljima i neophodan je dokaz za potrebe objektivne rekonstrukcije toka porođaja i posebno fetalnih stanja, i kao takav nezamenljiv je sudskomedicinski dokument.
Kako bi ovaj dokument bio sudskomedicinski validan, na njemu se mora naći potpis i faksimil lekara koji je vodio ili nadgledao porođaj i očitao kardiotokografski zapis.
Namena Primena kardiotokografije koja je najčešća posle 35. nedelje trudnoće, ima sledeće ciljeve:Ekart B, Drnovščk M, Sikošek A, Dukić V. Značaj i pouzdanost CTG u trudnoći. identifikacija onih fetusa koji su hipoksični (jer intrapartalna hipoksija može dovesti do novorođenačkih konvulzija, cerebralne paralize ili smrti), primena dodatnih mera za procenu fetusa, donošenje odluke da li treba ubrzati vaginalni porođaj ili dete poroditi carskim rezom.. Dr Hammacher„Danima pre nego što plod u materici strada, na kardiotokografskom zapisu uočavaju se ozbiljna upozorenja.”
Dr Fisher„Nijedan plod pri porođaju nije uginuo, a da prethodno na kardiotokografskom zapisu nije bilo znakova ozbiljne fetalne patnje.”
Naročito je važno CTG raditi kod rizičnih trudnoća, kada trudnice boluju od: šećerne bolesti, povišenog krvnog pritiska, ako su Rh negativne. Ili ako su trudnice: dugo lečene od steriliteta, starije prvorotke, prenele trudnoću itd.
RCOG i ACOG — „Preporuke za intrapartalnu kardiotokografiju” Preporuke za intrapartalnu kardiotokografiju su dosta različite, pa tako npr. Royal College of Obstetricians and Gynecology (RCOG) i American College of bstetricians and Gynecologists (ACOG) preporučuje primenu CTG samo kod visoko rizičnih trudnica navodeći rezultate aktualnog istraživanja po kome su rutinski CTG zapis kod prijema u porodilište poboljšava perinatalni ishod.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). . .
Preporuke RCOG za dalji elektronski nadzor ploda tokom porođaja su zasnovane na proceni rizičnosti, i rezultatima ispitivanja po kojima je jednaka vrednost intermitentne auskultacije u pravilnim intervalima i kontinuiranog CTG snimanja za vreme porođaja.
Prema RCOG: Tokom prvog porođajnog perioda dobi fetalna srčana frekvencija se kontroliše svakih 15 minuta: auskultacijom srčanih otkucaja fetusa tokom najmanje 60 sekundi nakon truda, ili analizom CTG zapisa kod kontinuiranog praćenja srčanih otkucaja fetusa. Tokom drugog porođajnog perioda kontrola srčanih otkucaja fetusa vrši se najmanje svakih 5 minuta. Kontinuirani CTG tokom porođaja se obavlja: kod visoko rizičnih porodilja, indukcije ili stimulacije porođaja oksitocinom, kod indikacija postavljenih pri auskultaciji srčanih otkucaja fetusa, kojim je ustanovljen pad TF < 110 srčanih otkucaja fetusa/minuti i porasta TF > 160 srčanih otkucaja fetusa/minuti, i svih vrsta usporenja TF.
Metoda мини|Kardiotokogram: 121 — broj srčanih otkucaji fetusa, 16 — broj kontrakcija materice, 91 — broj otkucaji majčinog srca Na osnovu metode kojom se kardiotokografijom prati detetova srčana akciju, postojeće metode možemo podeliti na: direktnu (unutrašnju) ili indirektnu (spoljašnju) kardiotokografiju (CTG).Alfirevic Zarko, Devane Declan, & Gyte Gillian ML. 2013. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. The Cochrane Library.Freeman Roger K, Garite Thomas J, Nageotte Michael P, & Miller Lisa A. 2012. Fetal heart rate monitoring. Lippincott Williams & Wilkins Direktna CTG Direktni kardiotokografija (CTG) radi se postavljenim bipolarnim spiralnim elektroda na fetus (najčešće na glavu), uz uslov da plodove ovojnice nisu očuvane, pri čemu su žice bipolarne elektrode spojene za referentnu elektrodu na majčinom bedru. One služe za eliminaciju električnih interferencija.Feinstein Nancy, Torgersen Keiko L, & Atterbury Jana. 1993. Fetal Heart Monitoring: Principles and Practices. Kendall Hunt. [Google Scholar]
Fetalni električni srčani signal (P talas, QRS kompleks i T talas) pojačavaju se i sprovode do kardiotahometra koji izračunava srčani ritam i beleži digitalni zapis.
Najpouzdaniji deo električnog signala srca fetusa je R-zubac, pa se on koristi za detekciju srčane akcije. U slučajevima da otkucaji srca fetusa daju jako slab signal (ili ako uopšte nema otkucaja u slučaju fetalne smrti), elektrode mogu lažno prikazivati majčine otkucaje kao fetalne. Indirektna CTG Indirektna kardiotokografija (CTG) prati otkucaje srca fetusa (KFS) pomoću dopler sonografa čija sonda, se postavi na trbuh majke. Ona ujedno šalje i prima reflektirane ultrazvučne talase.
Ultrazvučna sonda se postavlja na trbušni zid majke, na mesto gde se najbolje čuju otkucaji srca fetusa, i učvršćuju elastičnim pojasom.
Poslani ultrazvučni talasi se nakon odbijanja od srčanog zida i zalistaka ploda obrađuju u ultrazvučnoj sondi . Neposredno pre ispisa, mikroprocesor raščlanjuje reflektovane signale od prethodnih, u postupku autokorelacije da bi se izbegao lažni signal.
Interpretacija rezultata Normalan kardiotokografski (CTG) zapis Intrapartacija normalnog CTG zapisa ima: TF između 110–150 srčanih otkucaja fetusa /minuti, Amplituda oscilacija 5–25 srčanih otkucaja fetusa/minuti. Dobar nalaz (reassuring) ima visoku prediktivnu vrednost, jer ukazuje da se radi o fetusu koji nije u hipoksiji. Suspektan intrapartalni CTG zapis Suspektan intrapartalni CTG, obuhvata CTG zapise kod kojih je: TF između 150–170 srčanih otkucaja fetusa/minuti ili 110–100 srčanih otkucaja fetusa/minuti. amplituda oscilacija veće od 25 srčanih otkucaja fetusa/minuti ili između 5–10 srčanih otkucaja fetusa/minuti tokom perioda dužeg od 40 minuta, kao i pojava varijabilnih deceleracija.