Бубрежна тубуларна ацидоза (БТА) је група поремећаја које карактерише нарушена регулација кисело-базне равнотеже бубрега. Капацитет за нормално закисељавање урина је оштећен, што доводи до задржавања киселине и хиперхлоремијске метаболичке ацидозе. Дисбаланс кисело-базне равнотеже се јавља упркос нормалној или само благо смањеној брзини гломеруларне филтрације (ГФР).

Поремећаји електролита и кисело-базне равнотеже су кључне компоненте сваког поремећаја. БТА се често открива случајно путем абнормалне анализе крви, али неки пацијенти показују клиничке карактеристике као што су слаб раст, дехидрација или измењено ментално стање.

БТА може бити изазвана многим узроцима, од примарних бубрежних лезија до секундарних болести. Три главна облика болести класификована су према одговарајућим дефектима тубуларног транспорта, од којих сваки производи перзистентну хиперхлоремску метаболичку ацидозу. Дистална БТА карактерише се ограниченом секрецијом мокрачне киселине, проксимална БТА ограниченом реапсорпцијом бикарбоната у урину, а хиперкалемична БТА апсолутним или релативним хипоалдостеронизмом.

БТА се често открива случајно као биохемијска дијагноза код асимптоматских особа. Када су присутне, клиничке карактеристике оне могу варирати од благих неспецифичних тегоба до по живот опасних физиолошких поремећаја

Иако познавање целог спектра етиологија имплицираних у БТА није могуће, клиничари би требало да имају извесно знање о уобичајеним узроцима болести. Иако је БТА редак поремећај, његово откривање и препознавање као посебног ентитетасе све више шири. На то да је БТА проблематично стање за квантификацију, утиче и чињеница да су тачни подаци о преваленцији и инциденцији јако оскудни.

Прогноза БТА варира и често зависи од основног узрока. Неки пацијенти воде нормалан живот уз минимално лечење, док код других болест напредују до терминалне бубрежне инсуфицијенције са смањеним преживљавањем.

Историја Бубрежну тубуларну ацидозу први пут је описао Лајтвуд 1935. године, а Батлер и сарадници 1936. године код деце. Бејнс и сарадници су је први описали код одраслих 1945. године.

Доналд Л. Луис је претпоставио да је лик Тини Тим из романа „Божићна прича“ патио од реналне тубуларне ацидозе.

Истраживања објављена у часопису PLOS ONE 2009. године спекулисала су да је озлоглашени Карло II од Шпаније можда патио од БТА у комбинацији са комбинованим недостатком хормона хипофизе.

Физиологија Једна од најважнијих функција бубрега, заједно са другим органима као што су плућа, јесте регулисање кисело-базне равнотеже тела, односно одржавање pH вредности крви у нивоима компатибилним са главним физиолошким процесима. Бубрези учествују у регулисању ове равнотеже кроз процесе реапсорпције и секреције супстанци у бубрежним тубулима, посебно регулишући реапсорпцију бикарбоната. То доводи до стварања мање или више киселог урина.

Различите патологије које погађају бубрежне тубуле могу изменити ове механизме, угрожавајући нормално излучивање киселина, што узрокује промену кисело-базне равнотеже познату као метаболичка ацидоза. Ниво хлора у крви је обично повећан, док анјонски јаз (разлика између збира катјона и анјона мерљивих у крви) остаје нормалан. Ова последња карактеристика указује на то да је ацидоза углавном последица губитка бикарбоната.

На нивоу бубрежних тубула, под нормалним условима, вишак киселине (углавном из метаболизма хране) се елиминише кроз секрецију водоникових јона и реапсорпцију бикарбоната. Овај последњи механизам је, посебно, неопходан за опоравак великог дела бикарбоната који су прешли у преурин након филтрације на гломерулусу , количине једнаке приближно 4.320 милиеквивалената дневно.

Ћелије проксималног тубула реапсорбују 80% филтрираног бикарбоната кроз вишестепени процес. На апикалној мембрани ћелија, у контакту са тубуларном течношћу (преурином), налази се мембрански транспортер који размењује јон натријума за јон водоника. Пошто хемијски градијент на овом нивоу фаворизује улазак натријума у ​​ћелију, јони водоника се избацују из ћелије према тубуларном лумену. Овде се протони конјугују са бикарбонатом (филтрираним на гломеруларном нивоу) и формирају угљену киселину, која се затим угљена анхидразом претвара у CO2 и H2O. CO2 може слободно да дифундује у тубуларне ћелије, где долази до реакције хидратације (CO2 + H2O → H2CO3),која се затим разлаже на H+ и HCO3- јоне. Потоњи, преко других транспортера који се налазе на базолатералној мембрани ћелије, поново улазе у крв преко перитубуларних капилара.

Сличним механизмом, следећи сегмент тубула, Хенлеова петља , такође реапсорбује додатних 15% филтрираног бикарбоната. Преосталих 5% реапсорбују ћелије дисталног тубула и сабирног канала у процесу који укључује елиминацију хлоридних јона урином и реапсорпцију калијумових јона у крв.

Генерално, реапсорпција бикарбоната се повећава са повећањем филтрираног бикарбонатног оптерећења, са смањењем запремине телесне течности, у ацидотичним условима и као резултат одређених хормона као што је алдостерон .

Класификација Бубрежна тубуларна ацидоза је подељена на четири типа у зависности од захваћеног сегмента тубула и врсте функционалне промене. Тип Тип 1 Тип 2 Тип 4 Локација Сабирне цеви, дисталне цеви Проксималне цеви Надбубрежна жлезда Ацидемија Да (веома тешка) Да Блага када је присутна Калијум Хипокалемија Хипокалемија Хиперкалемија Патофизиологија Немогућност α интеркалиране ћелије да луче H+ и поврате K+ Немогућност проксималних цеви да реапсорбују HCO3- Недостатак алдостерона, или отпорност на његове ефекте, (хипоалдостеронизам или псеудохипоалдостеронизам) Преваленца/Инциденца Преваленција од 46 на 1 милион људи Аутозомно доминантно: описана 1 породица Дистална БТА (тип 1)

Овај облик метаболичке ацидозе узрокован је дефектом сабирног канала у његовом медуларном делу , што резултира смањеном способношћу елиминације водоничних јона. Ниво калијума у ​​крви се смањује и повећаним излучивањем овог јона урином (што компензује смањено излучивање водоничних јона) и почетком деловања сложених хормонских механизама (повећан алдостерон ) .

Ово је најчешћи тип бубрежне тубулне ацидозе. Може бити наследна (преносити се у породицама) или узрокована високим калцијумом у крви, српастом анемијом , аутоимуним проблемима попут лупуса и Шегреновог синдрома или употребом неких лекова.

Губитак калцијума урином се такође повећава, а смањење овог елемента у крви потенцијално је повезано са болестима костију као што су рахитис и остеомалација . Истовремено, повећана концентрација калцијума у ​​урину, заједно са смањењем цитрата , може изазвати стварање камена или нефрокалцинозу .

Дијагноза се заснива на доказима метаболичке ацидозе праћене алкалним урином. За разлику од проксималног облика, примена бикарбоната не доводи до повећаног излучивања урина. Насупрот томе, након примене киселих супстанци, као што је амонијум хлорид, pH вредност урина остаје изнад 5,5. Лечење је слично као код проксималног облика, уз примену бикарбоната, калијума и евентуално цитрата.

Проксимална БТА (тип 2) Ово је облик метаболичке ацидозе узрокован дефектом у проксималном тубулу који узрокује недовољну реапсорпцију бикарбоната. Ово се углавном јавља код новорођенчади и узроковано је поремећајем који се назива Фанконијев синдром. Други узроци укључују недостатак витамина Д , нетолеранцију на фруктозу, неке лекове и неке метаболичке поремећаје који се јављају у породици.

Повећана концентрација бикарбоната у урину, услед осмотских ефеката , привлачи воду, чиме се повећава диуреза која доводи до губитка течности у телу ( хиповолемија ). Штавише, натријум , који се реапсорбује мањом брзином него нормално у проксималном тубулу, доспева у дистални тубул, где се реапсорбује у замену за калијум. Ово такође доводи до прекомерног губитка овог другог елемента.

Дијагноза се поставља интравенским давањем раствора који садрже бикарбонат. Код оболелих особа, када почетно ниска концентрација бикарбоната у крви достигне нормалне нивое, он се појављује у урину ( бикарбонатурија ).

Лечење укључује оралну примену бикарбоната и, ако је потребно, суплемената калијума.

Мешовита БТА (тип 3) Мешовити облик се обично примећује код деце. Као што и само име сугерише, абнормалност погађа и проксималне тубуле, са смањеном реапсорпцијом бикарбоната, и дисталне тубуле, где је оштећена секреција водоничних јона. Абнормалност проксималних тубула се обично спонтано коригује током детињства, док абнормалност дисталних тубула перзистира.

Дистална генерализована хиперкалемија (тип 4) Уобичајени облик код одраслих, карактерише се метаболичком ацидозом са повећаном концентрацијом хлорида и калијума у ​​плазми; излучивање амонијум јона је обично смањено. Повезан је са хипоалдостеронизмом (смањена концентрација алдостерона у плазми), посебно са Адисоновом болешћу , али и са секундарним облицима изазваним употребом дрога. Овај облик ацидозе се код предиспонираних особа покреће недостатком алдостерона у сабирном каналу, где нормално главне ћелије реапсорбују натријум, док интеркалиране ћелије луче калијум и реапсорбују хлорид. Сви ови процеси зависе од активности специфичних мембранских транспортера , које контролише алдостерон.

Штавише, узнапредовали облици хроничне болести бубрега , посебно они због дијабетичке нефропатије и тубулоинтерстицијалног нефритиса, доводе до алергијске регургитације типа 4. Међутим, код ових пацијената ће се јавити метаболичка ацидоза са повећаним ањонским јазом (за разлику од других алергијских регургитација са различитим етиологијама), јер пацијент коегзистира са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом што доводи до смањеног капацитета за елиминацију нетитрабилних киселина (које одговарају онима мереним ањонским јазом).

Стечени облици Поред примарних (генетских) облика тубуларне ацидозе, понекад се јављају и облици стечени током живота. Узроци су генерално повезани са аутоимуним болестима, као што су реуматоидни артритис, Шегренов синдром и друге сличне болести.

Дијагноза

Биохемија серума и ацидобазна равнотежа Карактеристична карактеристика већине случајева РТА је поремећено бубрежно пуферовање киселинско-базне равнотеже бубрега и развој метаболичке ацидозе без ањонског јаза. Многи случајеви се откривају случајно након откривања овог необјашњивог поремећаја киселинско-базне равнотеже током рутинских испитивања у друге сврхе. Први корак у дијагностиковању РТА било које врсте је потврда перзистентне хиперхлоремијске метаболичке ацидозе. Непријављена хронична дијареја мора се искључити у овом контексту јер је најчешћи разлог за хиперхлоремску ацидозу.

Респираторна тахикардија (РТА) је процес ограничен на неисправност релевантних ацидобазних механизама; бубрежна функција је иначе задовољавајућа. РТА је једно од многих стања укључених у оквир хроничне болести бубрега (ХББ) и може бити истовремено праћено другом бубрежном патологијом. ГФР код изоловане праве РТА треба да буде нормална или само благо смањена.

Познато је да други облици бубрежне инсуфицијенције изазивају и ацидозу услед ањонског јаза и ацидозу без ањонског јаза кроз различите одвојене процесе. Код ХББ, задржавање киселине се генерално јавља углавном због оштећеног излучивања амонијума (NH4 + ) олакшаног неадекватним стварањем амонијачног пуфера. 6 Овај процес је у супротности са дисталном РТА код које је проблем у транспорту NH4 + . Код ХББ, ацидоза се погоршава, а ањонски јаз се шири како се број функционалних нефрона смањује, мерено ГФР. 7 , 8 Касније у току болести, рефракторна РТА може бити постепено праћена смањењем ГФР. 1

Респираторна тахикардија (РТА) је повезана са абнормалном дистрибуцијом калијума (К + ) у бубрегу. Поремећај К + је такође чест налаз код РТА и може усмерити евалуацију и лечење. Хипокалемија је карактеристична за дисталну и проксималну РТА, док је хиперкалемија индикативна за хиперкалијемијску РТА.