miniatyr|Lokaliserad plackpsoriasis miniatyr|Utbredd plackpsoriasis
Psoriasis är en systemisk sjukdom med en inflammatorisk sjukdomsprocess, som framför allt orsakar utslag och fjällande hud, men som också kan påverka leder, hjärt- och kärlsystemet med mera. Sjukdomen smittar inte, men är kronisk; dock kan patienter leva symptomfria.
2–4 procent av den svenska befolkningen lider av psoriasis.
Orsak och symptom Psoriasis smittar inte. Psoriasis är en av de vanligaste hudsjukdomarna. En vanlig och ofta citerad siffra är att ungefär 2 till 4 procent av befolkningen har sjukdomen, men förekomsten varierar troligen något mellan olika länder. Psoriasis är en kronisk sjukdom som drabbar båda könen i samma utsträckning, dock har män oftare en svårare sjukdom. Sjukdomen visar sig vanligen först efter puberteten, men förekommer även hos barn. Tidig debut och en historia av psoriasis i släkten (typ 1-psoriasis) är riskfaktorer för aggressivare sjukdom än typ-2 psoriasis (sen debut och avsaknad av familjeanamnes).
Vid psoriasis kan man se en ökad nybildning av celler i överhuden (epidermis) parat med inflammation och ökad genomblödning i läderhuden (dermis). symptomen i huden kännetecknas av röda, fjällande och ofta kliande utslag (plack). Historiskt sett har man betraktat psoriasis som en hudsjukdom, men idag vet vi att psoriasis är en systemsjukdom i vilken immunförsvaret spelar en viktig roll, och att personer med svår psoriasis har en ökad risk för sjukdom i fler organ. Till exempel finns ett samband med metabol sjukdom med en förhöjd risk för övervikt, högt blodtryck, höga blodfetter, hjärt–kärlsjukdom och diabetes som följd. Ungefär var tredje person med psoriasis får också ledbesvär på grund av inflammation i lederna (psoriasisartrit). Sjukdomen går i skov där perioder med mindre besvär kan varvas med perioder med större besvär som kan ha stor påverkan både på individens fysiska hälsa och dennes livskvalitet. Hos personer med mer utbredd psoriasis har man på gruppnivå kunnat konstatera förlängd sänkningsreaktion (SR) och förhöjda nivåer av C-reaktivt protein (CRP), vilket stödjer teorin om systemisk inflammation. Personer med psoriasis har också en något kortare livslängd jämfört med den övriga befolkningen. Sedan år 2014 definierar Världshälsoorganisationen (WHO) psoriasis som en allvarlig kronisk sjukdom.
Risken för att utveckla psoriasis är delvis genetiskt betingad. Infektioner, vissa läkemedel eller vissa levnadsvanor som rökning och hög alkoholkonsumtion kan bidra till att utlösa eller förvärra sjukdomen. Troligen kan en person genom sin livsföring även sänka risken för att bli sjuk: i den stora amerikanska och populationsbaserade Nurse’s Health Study har man sett ett samband mellan en tillräckligt intensiv fysisk aktivitet och en lägre risk för ett insjuknande. Sambandet återfanns däremot inte hos personer som ägnade sig åt lågintensiv aktivitet som till exempel promenader. Det skulle kunna förklaras av att högintensiv aktivitet också har en större effekt på systemisk inflammation än lågintensiv.
Orsaken till psoriasis är inte helt fastställd. Det står klart att den är ärftlig, men exakt hur herediteten ser ut eller påverkar insjuknande är oklart. Det är också vedertaget att psoriasis beror på en dysfunktionell immunreaktion som har flera komponenter. En teori är att det är en autoimmun sjukdom. Belägg för den teorin utgörs bland annat av upptäckter av autoantikroppar mot keratin i blodet hos psoriasispatienter.Shigenobu Aoki et al, An Elevated Level of Autoantibodies Against 48- to 50-kd Keratins in the Serum of Patients with Psoriasis, Journal of Investigative Dermatology (1989) 92, 179–183 Andra har framhållit komplexiteten för patologin: både det ospecifika och det adaptiva immunförsvaret verkar vara involverat,Gaspari AA, Innate and adaptive immunity and the pathophysiology of psoriasis, J Am Acad Dermatol. 2006 Mar;54 varför det kan verka otillfredsställande att beteckna det som en autoimmun sjukdom. Liksom i fallet med flera autoimmuna sjukdomar, hör psoriasis och dess svårighetsgrad samman med förhöjda prolaktinnivåer. Detta i motsats till atopiskt eksem, som psoriasis lätt kan förväxlas med.Ellie Chuang et al, Prolactin and autoimmune diseases in humans, ACTA BIOMED 2007; 78; Suppl 1: 255–261
Den inflammatoriska reaktionen kan till exempel utlösas av en livskris och stress, en infektion av streptokocker och symptomen kan förvärras av hudskador (Köbnerfenomenet) då psoriasis trivs och frodas i sår och på slitytor (armbågar, knäveck, händer, ovansidan av fötter).
Klassifikation och varianter Psoriasis kan uppträda i flera olika former som skiljer sig åt avseende hur hudförändringarna ser ut och var på kroppen de sitter. Vanligast är psoriasis vulgaris av typen plackpsoriasis med tydligt avgränsade rodnande och fjällande plack på bål, armar och ben eller i hårbotten. Mellan 75 och 80 procent av de drabbade har den formen. En annan vanlig form är guttat psoriasis med droppformade, rodnande utslag som kan uppträda akut och som förekommer hos ungefär 20 procent av de drabbade. Erytroderm, pustulös, invers och palmoplantar psoriasis är exempel på mindre vanliga former.
Samma person kan ha flera varianter och sjukdomsbilden kan också variera över livet. Svårighetsgraden varierar både mellan individer och över livet och brukar delas in i kategorierna lindrig (mild), medelsvår (moderate) och svår (severe) sjukdom där ungefär en tredjedel av drabbade har en medelsvår till svår sjukdom. Det finns inte någon entydig definition för var gränserna mellan de olika kategorierna lindrig respektive medelsvår och svår sjukdom ska dras.
Sjukdomen kan vara mer eller mindre svårbehandlad beroende var på hudkostymen den sitter. Psoriasis i hudveck (invers psoriasis), hårbotten eller på naglar kan till exempel kräva särskild behandling och längre läktid för en god behandlingseffekt.
Diagnos Diagnosen bygger på en klinisk undersökning av de symptom som uppvisas och det finns inte några laboratorietester som kan bekräftar psoriasisdiagnos. De karakteristiska hudförändringarna med röda och ibland kliande plack med silveraktig fjällande yta gör sjukdomen lätt att känna igen. Ibland förekommer också små gropar i naglarna. Sjukdomen diagnostiseras främst av allmänläkare i primärvården. Endast i vissa fall behöver någon remitteras vidare till specialistvård för diagnos. Svenska sällskapet för dermatologi och venereologi rekommenderar dock att vissa grupper remitteras till hudspecialist, som personer med utbredd psoriasis, barn, och personer med akuta eller svårbehandlade psoriasisformer.
Behandling
Utvärtes behandling Utvärtes eller topisk behandling innebär behandling som appliceras på huden, det vill säga salvor, krämer eller geler med eller utan läkemedel. Läkemedlen verkar genom att lindra inflammation och minska cellnybildning i den angripna huden.
De läkemedel som främst används är glukokortikoider av olika styrkor (kortison) som har en antiinflammatorisk effekt, vitamin D3-analoger som hämmar cellnybildning (kalcipotriol) och kalcineurinhämmare (takrolimus och pimekrolimus) som hämmar inflammation, utan risk för hudatrofi som kortisonpreparat medför. Mjukgörande salvor och krämer, med så kallade keratolytika, innehåller fett men också andra ämnen, som till exempel salicylsyra eller mjölksyra (avfjällande) och karbamid eller propylenglykol (vätskebindande). Salvorna och krämerna stärker hudens barriärfunktion genom att avfjälla, återfukta och göra den smidig.
Utvärtes behandling med läkemedel bör kompletteras med mjukgörande och keratolytiska medel som ökar hudens genomsläpplighet, och därmed effekten av läkemedelsbehandling och av ljusbehandling.
Ljusbehandling Om sjukdomen är mer utbredd över hudytan och närmar sig medelsvår grad räcker ofta utvärtes behandlingen inte, och man kan överväga ljusbehandling eller systemisk behandling.
Ultraviolett strålning har använts åtminstone sedan 1950-talet. Hur behandlingen fungerar är inte helt känt, men en teori är att strålningen påverkar immunförsvaret och den inflammatoriska aktiviteten. Det finns flera former av ljusbehandlingar som skiljer sig åt avseende typen av strålning (UVA eller UVB) och kombination med läkemedel som påverkar hudens känslighet för strålningen. De metoder som främst används inom svensk hälso- och sjukvård idag är smalbands-UVB och PUVA.
Smalbands-UVB är en ren ljusbehandling där UVB-lysrören avger ljus inom ett smalt spektrum (ungefär 311 nanometer). Behandlingen ges två till tre gånger per vecka till dess att önskad effekt uppnåtts. I genomsnitt behövs cirka tre månaders behandling för att uppnå utläkning av de behandlade placken. Tidigare var bredbands-UVB (med ljus inom spektrumet 290–320 nanometer) vanlig, men den behandlingen har nu nästan helt ersatts av smalband som visat sig mer effektiv och medför en lägre risk för cancerutveckling. PUVA kombinerar ljusbehandling med UVA och läkemedlet psoralen. Inför ljusbehandlingen ges psoralen antingen systemiskt i formen av en tablett, några timmar före ljusbehandlingen; eller utvärtes i formen av ett bad direkt före. Psoralen tillhör en grupp substanser som kallas furokumariner och som förekommer naturligt i olika växter. Psoralen ökar hudens ljuskänslighet och därmed effekten behandlingen. Även UVB-behandling kan kombineras med läkemedel som ökar hudens känslighet för strålning. ReUVB kombinerar ljusbehandling med UVB och acitretin.
Systemisk behandling Vid mer uttalade symptom eller en svårbehandlad sjukdom används systemiska läkemedel som ger effekt i hela kroppen. De syftar att häva de inflammatoriska processer som underhåller sjukdomen. Systemiska behandlingar kan delas in i syntetiska respektive biologiska läkemedel. Till de biologiska läkemedlen kan man lägga biosimilarer.
Syntetiska läkemedel De systemiska läkemedel man prövar i första hand är metotrexat och acitretin. Ciklosporin och det nytillkomna läkemedlet apremilast rekommenderas först om andra konventionella läkemedel inte har tillräcklig effekt. Fumarsyra kan användas till de som inte svarat på annan systemisk behandling eller när annan behandling inte är lämplig.
Metotrexat har använts sedan 1950-talet och är ofta det första systemiska läkemedel man prövar. Metotrexat är en folsyraantagonist som förhindrar att folsyra reduceras till folinsyra i kroppen. Metotrexat hämmar immunförsvaret och minskar inflammation. Den dos som används för behandling av psoriasis är låg, men medlet kan i sällsynta fall påverka blodbilden genom att minska nybildningen av blodceller i benmärgen och ge leverskador eller orsaka interstitiell pneumonit (en allvarlig form av lunginflammation). Vanliga biverkningar under behandlingen är illamående, trötthet och huvudvärk. Det rekommenderas att man ger tillägg av folsyra under behandlingen som kan motverka leverrelaterade biverkningar och symptom från mag–tarmkanalen. Kvinnor som behandlas med metotrexat behöver skydda sig för att undvika graviditet eftersom metotrexat kan skada fostret. Acitretin är en retinoid, eller en syntetisk form av A-vitamin, som påverkar celldelningen och på den vägen hämmar cellnybildning och immunsystemet. Lång klinisk erfarenhet visar att behandling med acitretin kan ha god effekt vid flera olika former av psoriasis och på svårbehandlade delar av hudytan som på händer och fötter med tjocka och hårda plack. Under behandlingen är det vanligt med torr hud och muntorrhet. Den behandlade kan även drabbas av håravfall, ledvärk och förhöjda blodfetter. I sällsynta fall kan en svår leverskada utvecklas. Acitretin är starkt fosterskadande och går inte att förena med graviditet, varken under behandling eller så lång tid som inom tre år efter avslutad behandling. Därför är det viktigt att kvinnor i fertil ålder väger in det vid valet av behandling.