Brakyterapi (från det grekiska ordet brachys som betyder "kort avstånd"), även kallat inre strålbehandling, brachyterapi eller behandling med förseglad strålkälla, är en form av radioterapi där en strålkälla placeras inuti eller intill det område som ska behandlas. Brakyterapi används vanligen för att effektivt behandla ögonmelanom, livmoderhalscancer, prostatacancer, bröstcancer, och hudcancer men metoden kan även användas för att behandla tumörer i många andra delar av kroppen. Brakyterapi kan användas enskilt eller i kombination med andra behandlingsformer som kirurgi, extern strålbehandling (EBRT) och cellgiftsbehandling.
Till skillnad från EBRT, där högdosstrålning riktas direkt mot tumören från en strålkälla utanför kroppen, innebär brakyterapi att strålkällorna placeras direkt och exakt på den plats i kroppen där cancertumören finns. En viktig aspekt med brakyterapi är att strålningen endast påverkar en mycket lokal del av kroppen som omger strålkällorna. På så sätt reduceras strålningen som de friska vävnaderna längre bort från strålkällorna exponeras för. Om patienten rör på sig eller om tumören rör sig inuti kroppen under behandlingen behåller strålkällorna dessutom sin exakta position i förhållande till tumören. Dessa faktorer ger brakyterapi fördelar jämfört med EBRT. Tumören kan behandlas med höga doser lokal strålning, samtidigt som det är liten risk för onödig skada på omgivande frisk vävnad.
Brakyterapins behandlingsförlopp är snabbare än andra typer av strålbehandlingar. Detta kan bidra till att minska risken att överlevande cancerceller förökar sig och växer under tiden mellan varje stråldos i EBRT. Patienterna behöver i regel inte göra lika många besök på strålbehandlingsavdelningen som vid användning av EBRT och behandlingen görs ofta i öppenvården. Detta gör att behandlingen är tillgänglig för många patienter och enkel att genomföra. Dessa faktorer speglar även det faktum att de flesta patienter tål brakyterapi mycket bra.
Brakyterapi är ett effektivt behandlingsalternativ för många typer av cancer. Behandlingsresultat har visat att antalet cancerfall som botas med brakyterapi är jämförbara med antalet som botas med kirurgi och EBRT samt att man ser en ökning av antalet patienter som botas med en kombination av dessa behandlingstekniker. Dessutom associeras brakyterapi med en låg risk för allvarliga biverkningar.
Historia Brakyterapin såg dagens ljus 1901 (strax efter att Henri Becquerel upptäckte radioaktiviteten 1896) när Pierre Curie föreslog för Henri-Alexandre Danlos att en radioaktiv strålkälla kunde föras in i en tumör. Man upptäckte då att strålningen fick tumören att krympa. Oberoende av dessa upptäckter föreslog även Alexander Graham Bell att strålning kunde användas på detta sätt. Under tidigt 1900-tal gjorde Danlos experiment med brakyterapi vid Curie-institutet i Paris, och på St Luke's sjukhus och Memorial Hospital i New York arbetade Robert Abbe med tekniken.
I början fanns ett intresse för brakyterapi i Europa och USA, men sedan minskade användningen under mitten av 1900-talet på grund av problem med att personalen exponerades för strålning vid den manuella placeringen av strålkällorna. Utvecklingen av fjärrstyrda efterladdningssystem, som gjorde att strålningen kunde levereras från en avskärmad behållare, och användningen av nya strålkällor på 1950- och 1960-talet, minskade dock risken för att personalen och patienterna exponerades för en onödig mängd strålning. Allt detta samt moderna framsteg inom 3D-avbildning, datorstödda dosplaneringssystem och strålningsutrustning har gjort brakyterapi till en säker och effektiv behandlingsform för många typer av cancer idag.
Olika typer
Olika typer av brakyterapi kan definieras efter (1) strålkällornas placering i målområdet för behandlingen, (2) stråldosens intensitet (dosrat) som tumören exponeras för och (3) stråldosens varaktighet.
Placering av strålkällan De två huvudtyperna av brakyterapi när det gäller strålkällornas placering är interstitiell behandling och kontaktbehandling.
Vid interstitiell behandling placeras strålkällorna direkt i tumörvävnaden i den berörda kroppsdelen, till exempel prostatan eller bröstet. Vid kontaktbehandling placeras strålkällorna i ett utrymme intill tumörvävnaden. Utrymmet kan vara en kroppshåla (intrakavitär behandling) som livmoderhalsen, livmodern eller vaginan, ett lumen (intraluminal behandling) som luftstrupen eller matstrupen eller extern placering (brakyterapi med ytapplikation) på till exempel huden. Strålkällorna kan även placeras i blodkärl(intravaskulär behandling) för att behandla restenos i koronarstentar.
Dosrat Brakyterapins dosrat syftar på den strålningsnivå eller ”intensitet” som levereras till det omgivande materialet och den uttrycks i Gray per timme (Gy/h).
Brakyterapi med låg dosrat (LDR) innebär implantation av strålkällor som avger strålning i upp till 2 Gy/h. Låg dosrat används ofta för cancer i munhålan, munsvalget, samt vid sarkom och prostatacancer. Behandling med medelhög dosrat (MDR) karakteriseras av en medelhög strålningsintensitet mellan 2 Gy/h och 12 Gy/h. Behandling med hög dosrat (HDR) innebär en stråldos som överskrider 12 Gy/h. Brakyterapi med hög dosrat används främst för tumörer i livmoderhalsen, matstrupen, lungorna, brösten och prostatan. De flesta behandlingar med hög dosrat utförs i öppenvården, men det är olika för olika behandlingsområden.
Behandling med pulsad dosrat (PDR) innebär att strålningen levereras i korta pulser, i regel under en timmes tid, som ska simulera LDR-behandlingens totala dosrat och effekt. Typiska tumörställen som behandlas med brakyterapi med pulsad dosrat är gynekologisk cancer och cancer i huvudet och halsen.
Bestrålningens varaktighet Implanteringen av strålkällorna i målområdet kan antingen vara temporär eller permanent.
Temporär brakyterapi innebär att strålkällorna är insatta under en viss tid (i regel ett par minuter eller timmar) innan de tas ut igen. Hur länge en specifik strålkälla är insatt beror på en rad olika faktorer, bland annat strålningens erforderliga dosrat och cancerns typ, storlek och läge. Vid brakyterapi med låg och pulsad dosrat sitter strålkällan i regel på plats under upp till 24 timmar innan den tas ut medan den vid brakyterapi med hög dosrat oftast bara är insatt ett par minuter. Permanent brakyterapi, även kallad fröimplantation, innebär att små radioaktiva ”frön” eller pellets (ungefär lika stora som ett riskorn) med låg dosrat placeras i tumören eller i området som ska behandlas. De förblir implanterade och försvagas gradvis. Efter ett par veckor eller månader har strålningsnivån som avges avtagit och är nästan obefintlig. De inaktiva fröna sitter sedan kvar i behandlingsområdet utan någon kvardröjande effekt. Permanent brakyterapi används vanligen vid behandling av prostatacancer.
Kliniska tillämpningar miniatyr|höger|Kroppsställen där brakyterapi kan användas för att behandla cancer Brakyterapi används vanligen för att behandla cancer i livmoderhalsen, prostatan, brösten och huden.
Brakyterapi kan även användas för att behandla tumörer i hjärnan, ögonen, huvud- och halsregionen (läpparna, munbottnen, tungan, nässvalget och munsvalget, jämför muncancer), andningsvägarna (luftstrupen och bronkerna), matsmältningskanalen (matstrupen, gallblåsan, gallgångarna, rektum, anus), urinvägarna (urinblåsan, urinröret, penis), kvinnans reproduktionsorgan (livmodern, vaginan, blygdläpparna), och mjukvävnader.
Eftersom strålkällorna kan placeras på exakt rätt plats där tumören finns kan man genom brakyterapi använda en hög dos strålning på ett mycket litet område. Dessutom behåller strålkällorna sin exakta position i förhållande till tumören om patienten rör på sig eller om tumören rör sig inuti kroppen under behandlingen, eftersom strålkällorna placeras inuti eller intill måltumören. Därigenom förblir strålkällorna korrekt inriktade. På så sätt kan klinikerna uppnå en hög doskonformitet – det vill säga de kan säkerställa att hela tumören får en optimal stråldos. Detta minskar även risken för skada på friska vävnader, organ och strukturer runt tumören, vilket förbättrar chanserna för att behandlingen lyckas och att organfunktionen bibehålls.
Användningen av brakyterapi med hög dosrat ger totalt sett kortare behandlingstider jämfört med EBRT. Patienter som genomgår brakyterapi gör i allmänhet inte lika många besök på strålbehandlingsavdelningen jämfört med EBRT och dosplanerna tar i regel kortare tid att slutföra. Många brakyterapiingrepp utförs i öppenvården. Detta är i synnerhet behändigt för patienter som yrkesarbetar, äldre patienter eller patienter som bor långt ifrån behandlingsklinikerna och gör att även dessa grupper har tillgång till strålbehandling och kan följa behandlingsplanerna. De kortare behandlingstiderna och ingrepp som utförs i öppenvården kan även bidra till att förbättra effektiviteten på strålbehandlingsavdelningarna.
Brakyterapi kan användas i syfte att bota cancer i små eller lokalt framskridna tumörer förutsatt att det inte finns metastaser (det vill säga att cancern har spridit sig till andra delar av kroppen). I lämpliga utvalda patientfall är brakyterapi ofta likvärdigt med kirurgi när det gäller primära tumörer då de två metoderna ofta har lika stor chans att eliminera cancern och har liknande biverkningar. Vid lokalt framskridna tumörer är det dock inte säkert att kirurgi alltid ger lika stor chans att patienten blir frisk och en operation är inte alltid tekniskt genomförbar. I sådana fall är strålbehandling, däribland brakyterapi, den enda chansen att bota cancern. Vid långt framskridna sjukdomsfall kan brakyterapi användas som palliativ behandling för att lindra symptom som smärta och blödningar.
I fall där det är svårt att komma åt tumören eller om den är för stor för att strålningen ska få bästa möjliga spridning i behandlingsområdet kan brakyterapi kombineras med andra behandlingsformer, till exempel EBRT och/eller kirurgi. Kombinationsbehandling med endast brakyterapi och cellgiftsbehandling är ovanligt.
Livmoderhalscancer Brakyterapi används vanligen för behandling av tidigt upptäckt eller lokalt begränsad livmoderhalscancer och är en standardbehandling i många länder. Livmoderhalscancer kan behandlas med brakyterapi med låg, pulsad eller hög dosrat. När brakyterapi används i kombination med EBRT kan det ge bättre resultat än om man endast använder EBRT. Precisionen vid brakyterapi gör att livmoderhalsen kan utsättas för en hög dos riktad strålning samtidigt som man minimerar den strålning som intilliggande vävnader och organ exponeras för.
Chanserna för att patienten inte får fler tumörer (överlevnad utan recidiv) och för att patienten överlever (den totala överlevnaden) är liknande för behandling med låg, pulsad och hög dosrat. En viktig fördel med behandling med hög dosrat är dock att varje dos kan ges i öppenvården med kort administrationstid vilket gör att det är lättare att planera in behandlingen för många patienter.
Prostatacancer Brakyterapi som behandling för prostatacancer kan ges antingen som permanent lågdosbehandling med implantering av "frön" eller som temporär högdosbehandling.
Permanent fröimplantation är lämpligt för patienter med en lokal tumör och god prognos och har visat sig vara en mycket effektiv behandling för att förhindra att cancern återkommer. Överlevnadsfrekvensen är ungefär samma som den vid behandling med EBRT eller kirurgi (radikal prostatektomi), men med färre biverkningar som impotens och inkontinens. Ingreppet går snabbt att genomföra och patienterna kan vanligtvis gå hem samma dag och återgå till sina vardagsaktiviteter efter en till två dagar. Permanent fröimplantation är ofta ett mindre invasivt behandlingsalternativ jämfört med kirurgisk borttagning av prostatan.