Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD (efter engelskans post-traumatic stress disorder), avser en form av ångeststörning, eller trauma- och stressrelaterat syndrom som kan uppkomma efter ett trauma, i synnerhet sådana som innefattar dödshot alternativt varit katastrofartade, samt sexualiserat våld.The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders, Clinical descriptions and diagnostic guidelines, s. 120 PTSD kännetecknas av en hög ångest- och stressnivå som vanligtvis uppkommer inom några veckor efter den traumatiska händelsen.
PTSD som diagnos inkluderades i det amerikanska klassifikationssystemet DSM-III 1980 och i WHO:s klassifikationssystem ICD-10 år 1992. Om stressorerna varit kroniska eller återkommande kallas tillståndet komplex traumatisering. I ICD-11 har diagnosen komplext PTSD införts. Den diagnosen uppfylls om man fyller kriterier för PTSD (enligt ICD-11) samt följande tilläggskriterier: affektregleringssvårigheter, ihållande negativ självbild och relationsproblem.
Stressorer Diagnosens namn, posttraumatiskt stressyndrom, anger vad som kännetecknar störningen. Upplevelserna kommer i efterhand (post), är traumatiska, inbegriper eller ger stress, och företer flerfaldiga symtom (syndrom).
Som trauma avses i detta fall händelser som innefattat död, hot om död, allvarlig skada eller hot om sådan, samt sexuellt våld (våldtäkt, sexuella övergrepp, hot om sådant våld). Sådana stressorer innefattar upplevelser vid krig, misshandel, våldtäkt, naturkatastrofer. Men som stressorer räknas även till exempel att vara med om missfall eller fosterdöd, bilolyckor, eller få ett cancerbesked.Santiago, Patcho N., et al. "A systematic review of PTSD prevalence and trajectories in DSM-5 defined trauma exposed populations: Intentional and non-intentional traumatic events." PloS one 8.4 (2013): e59236.Kangas, Maria. "DSM-5 trauma and stress-related disorders: implications for screening for cancer-related stress." Frontiers in psychiatry 4 (2013).
Personen med PTSD kan antingen själv och direkt ha varit utsatt för händelsen, bevittnat händelsen, erfarit den indirekt (få veta att en nära anhörig eller nära vän har erfarit en traumatisk händelse), eller, vanligen yrkesmässigt, återupprepade gånger utsatts för detaljer av liknande händelser.
Symtom PTSD yttrar sig som regel genom överdriven vaksamhet (hyperarousal) och genom undvikande beteende. Det sistnämnda kan ta sig uttryck i ovilja (eller oförmåga) att tala om traumat, att undvika sådant som påminner om det, eller att hålla sig fullt sysselsatt med annat (på arbetet, i skolan, etc). Återupplevelse av händelsen är ett vanligt symtom: drömmar om natten, och flashbacks eller fantasier i vaket tillstånd (fix idé), varför det som regel är svårt att släppa det inträffade. Därav följer att drabbade ofta blir likgiltiga inför sin omedelbara omgivning, blir känslokalla, får koncentrationssvårigheter, drabbas av anhedoni och isolerar sig. Vid mötet med andra kan de på grund av den höjda vaksamheten och stressen, utan mycket stimuli bli aggressiva, panikslagna och ångestfyllda. Många lider av sömnproblem, depressioner, andra stressrelaterade störningar, eller missbruk vid sidan av PTSD.The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders, Clinical descriptions and diagnostic guidelines, s. 121 Personer med PTSD har, liksom stressade personer, lägre heart rate variability.Gabriel Tan et al, Heart Rate Variability (HRV) and Posttraumatic Stress Disorder (PTSD): A Pilot Study, Applied Psychophysiology and Biofeedback March 2011, Volume 36, Issue 1, pp 27-35
Människor kan reagera mycket olikartat på trauman; olika personer som är med om samma händelse drabbas inte av samma störning till dess följd. De som drabbas av PTSD får ofta en akut stressreaktion eller personlighetsförändring innan PTSD bryter ut, och personerna är ofta redan något neurotiska. PTSD bryter ut inom sex månader efter traumat. För andra kan trauman leda till exempelvis personlighetsstörningar, som regel varaktig personlighetsförändring till följd av katastrofartad upplevelse (ICD-10 F62.0).
DSM-5 har infört en undergrupp av PTSD, där dissociativa symtom är framträdande vid möte med stimuli som anknyter till eller påminner om traumat. Personen med PTSD kan då drabbas av depersonalisation eller derealisation, vid sidan av de övriga symtomen.
Förekomst Även om många under sin livstid är med om svåra händelser återhämtar sig de flesta spontant genom att på egen hand bearbeta det som har hänt. Men en del individer utsatta för svåra händelser drabbas av psykiska besvär, där det vanligaste tillståndet är PTSD.
Livstidsförekomsten i Sverige var 5,6 procent (7,4 procent för kvinnor, 3,6 procent för män).Frans, Ö., Rimmö, P. A., Åberg, L., & Fredrikson, M. (2005) Trauma exposure and posttraumatic stress disorder in the general population. Acta Psychiatrica Scandinavica, 111(4), 291-299. i en svensk studie. I Sverige ställs diagnosen PTSD på cirka 10 procent "av alla som har utsatts för en för potentiellt traumatisk händelse". Förekomsten skiljer sig mellan olika länder, troligen beroende på samhällsfaktorer som våld och krig: I USA är förekomsten 7,8 procent (10,4 procent för kvinnor och 5,0 procent för män),Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., & Nelson, C. B. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52(12), 1048-1060. medan förekomsten i Etiopien är 16 procent och i Kambodja 28 procent.Keane, T. M., Marshall, A. D., & Taft, C. T. (2006). Posttraumatic stress disorder: Etiology, Epidemiology, and Treatment Outcome. Annual Review of Clinical Psychology, 2, 161-197. Det finns ofta en högre förekomst av PTSD hos kvinnor än hos män. Skillnaden kvarstår även om man tar i beaktande att kvinnor och män drabbas olika ofta av olika typer av händelser.
De händelser som ger störst risk för PTSD är våldtäkter och sexuella övergrepp, eller andra typer av händelser där det finns ett tydligt uppsåt. Våldtäkt anses vara en av de vanligaste orsakerna till PTSD i fredstid, och risken att få PTSD efter våldtäkt anges till 70 procent. I en amerikansk studie bland svenska prostituerade påvisades att 81 procent av de som ingick i studien drabbats av PTSD. Efter människoförvållade katastrofer som krig, flyg- och färjekatastrofer samt terroristattacker riskerar mellan 30 och 60 procent att drabbas av PTSD de närmast följande åren.Galea, S., Nandi, A., & Vlahov, D. (2005). The Epidemiology of Post-Traumatic Stress Disorder after Disasters. Epidemiologic Reviews, 27, 78-91. Naturkatastrofer tenderar ge lägre risk för PTSD: Risken för PTSD efter jordbävningar och andra naturkatastrofer varierar mellan 20 och 50 procent. Även livshotande sjukdomar som cancer eller hjärtinfarkt hos sig själv eller närstående kan framkalla PTSD om än i mindre omfattning. Risken att drabbas anses vara mellan 5 och 20 procent.
Det stora spannet i risk beror på att det finns metodologiska svårigheter vid denna typ av undersökning, främst relaterade till urval och tid. Det är svårt att fånga upp de drabbade efter stora olyckor och katastrofer, till exempel kan drabbade vara av olika nationaliteter (till exempel flodvågskatastrofen 2004). Tidsaspekten gör att mätningar vid tre och sex månader kan ge vitt skilda resultat även om mätningarna i allt övrigt är identiska, varför jämförelser av förekomsten vid olika studier inte helt enkelt låter sig göras. Betydligt fler uppvisar PTSD-symtom tiden direkt efter en traumahändelse än vad som kvarstår efter en månad. Många tillfrisknar spontant efter ungefär tre månader. I mera sällsynta fall kan symtomen framträda först efter flera månader.
Samsjukligheten mellan PTSD och andra psykiatriska diagnoser är stor. Patienter utvecklar ofta, särskilt vid kronisk PTSD, depression och missbruk. Självmordsbenägenheten är förhöjd och också risken för aggression mot närstående.
Teoretisk förklaring Det finns ett dos-respons-samband för utvecklandet av PTSD: ju värre händelse, desto värre symtombild hos den drabbade. Detta är dock endast en del av förklaringen till utvecklandet av PTSD, där andra faktorer som tidigare erfarenheter och omhändertagande spelar en stor roll. Även brist på metakognitiv förmåga har visats spela roll. Det är dock viktigt att påpeka att ingen av de teoretiska förklaringarna har stöd över någon annan.
Inlärningsteoretisk förklaringmodell En enkel förklaringsmodell av PTSD är klassisk betingning. Vid händelsen blir ett stort antal stimuli (exempelvis lukter, miljöer, uniformsklädda män, skarpa ljud) associerade till de starka negativa känslorna som upplevs under händelsen. När den drabbade senare möter någonting som påminner om händelsen så aktiveras dessa negativa känslor. Eftersom det snarare är regel än undantag att PTSD-drabbade undviker sådant som påminner om händelsen, så försvåras möjligheten att genom nya erfarenheter betinga om de inlärda associationerna.
Det har påpekats att en inlärningsteoretisk modell inte kan förklara varför drabbade får påträngande minnesbilder, "flashbacks". Istället kan man tänka sig ett starkt och generaliserat ”fear-network” som skapats vid händelsen, som är lättaktiverat och som, när det aktiverats av något associerat stimuli, aktualiserar traumaminnet, vilket blir medvetet ("från klar himmel"). Patienten söker undvika sådan aktivering. En stor del av problematiken för PTSD-patienter är känslor av skuld och en förändrad syn på sig själv, framtiden och omvärlden. Ett försök till syntes av förklaringar är dual representation-theory. Man tänker sig att minnen kodas in antingen som Verbally Accessible Memories (VAM:s), som är medvetna, eller som Situationally Accessed Memories (SAM:s), som är omedvetna men mer utförliga och detaljerade. När ett SAM-minne blir aktiverat upplevs detta som en flashback. Det finns två emotionella reaktioner på trauma: SAM-responser ger primära affekter medan VAM-aktivering ger mer komplexa känslor som kräver en tolkning av situationen. Teorin förutsäger att behandlingen kommer att fungera genom två vägar: en genom att man exponeras för SAM-minnen i en trygg miljö; VAM-minnen å andra sidan kräver kognitiv omstrukturering, förståelse för det inträffade och acceptans etc.
Metakognitiv förklaringsmodell I den metakognitiva förklaringsmodellen ses det som centralt hur vi förhåller oss till våra tankar och inre bilder. Psykisk ohälsa ses inom metakognitiv terapi som en konsekvens av förlängt fokus på påträngande tankar. Detta förlängda fokus kan ske av tre anledningar:
I den metakognitiva modellen förklaras symtom som en konsekvens av psykologiska processer som kallas kognitivt uppmärksamhetssyndrom (eng. cognitive attention syndrome; CAS). Kognitivt uppmärksamhetssyndrom innefattar tre huvudsakliga processer varav alla tre innebär utdraget tänkande som reaktion på negativa tankar. De tre processerna är: Ruminerande/Oro Hotmonitorering Maladaptiva coping-strategier Alla dessa styrs av patientens metakognitiva uppfattningar, inklusive tron att dessa processer skulle vara hjälpsamma i att hantera patientens upplevda problem, när de i själva verket drar ut på symtomen.
CAS och PTSD För de med PTSD kan CAS ta sig i uttryck genom att försöka förutsäga fara för att kunna hantera den (oro) och försöka svara på frågor som "Varför hände det här?", "Vad betyder det här?" och "Om jag bara hade..." (ruminering).
Det är även vanligt att de med PTSD försöker fylla i luckor i minnet för att kunna få svar, förstå bättre eller för att kunna undvika att det ska hända igen, genom att exempelvis försöka minnas hur en gärningsman såg ut för att känna igen denne senare.
Hotmonitorering kan ske på många olika sätt beroende på patient och trauma. Något gemensamt är dock tendensen att hålla utkik efter potentiella faror. Exempelvis kan någon som har blivit offer för ett inbrott lyssna extra vaksamt efter ljud innan den ska sova. Detta kan störa sömnen avsevärt.