miniatyr|Diagram över äggreserven vid olika åldrar, mellan födseln och menopaus.miniatyr|Diagram över benskörhet för olika kön, vid olika åldrar. Kvinnors bentäthet i olika åldrar skildras i den rosa grafen, och men i blått. Åldern ses på x-axeln. Kvinnor efter klimakteriet har som grupp större problem med låg bentäthet än män. Klimakteriet, övergångsåldern eller perimenopaus (från grekiskans klimakterikos = kritisk) är den övergångstid som varar något år, då en kvinna övergår från att vara fruktsam till att inte längre få ägglossning och därmed inte längre kan bli befruktad på naturlig väg. Klimakteriet är nästan unikt för människan. Utöver oss är det bara ett par olika tandvalar som har ett klimakterium; hos andra djur är båda könen fertila under hela det vuxna livet.
Under klimakteriet minskar äggstockarnas produktion av östrogen, vilket får hela det reproduktiva systemet att gradvis stängas ner (ovarialsvikt). Äggreserven minskar i storlek. Menstruationerna blir oregelbundna, och upphör så småningom helt. När menstruationerna upphört inträder kvinnan i menopausen, varmed fertiliteten upphört.
Klimakteriet brukar börja något år innan den sista menstruationen (menopaus), det vill säga för de flesta börja någon gång mellan 45 och 57 års ålder. Längden på klimakteriet varierar stort, mellan något år till uppåt 15 år. Medelåldern för menopaus är 51 år. Dock finns stora individuella variationer, och några kvinnor drabbas av för tidigt klimakterium. Andras klimakterium är knappt märkbar innan menstruationerna upphör.
Många kvinnor upplever besvär under övergångsåldern, som relativt ofta behandlas med östrogenpreparat.
Mekanismer Precis som med puberteten innebär menopausen en stor förändring. När puberteten förbereder kroppen för graviditet, uppstår klimakteriet för motsatsen. Fasen som gradvis leder mot menopausen, och därmed senil infertilitet, kännetecknas av de kroppsliga anpassningar som sker därtill. Det råder ingen vetenskaplig samsyn beträffande när klimakteriet börjar, delvis för att det heller inte råder någon samsyn vad exakt som kännetecknar menopausen. Skillnaderna beror på att synsätten kan ta sin utgångspunkt i hormonerna, i symtom, eller i andra biokemiska förändringar exempelvis äggreserven och äggstockarnas storlek. En tilltagande östrogenbrist har traditionellt ansetts definiera och konstituera klimakteriet, men det finns också motstridig forskning som kommit fram till att åtminstone somliga kvinnor har högre nivåer östrogen under menstruationscykelns första halva än innan klimakteriet. För somliga kvinnor kan därför klimakteriet börja med symtom på höjda nivåer östrogen. Höjda nivåer follikelstimulerande hormon (FSH) och luteiniserande hormon (LH) och sänkta nivåer anti-müllerskt hormon (AMH) är däremot mera tillförlitliga hormonella tecken, men varken FSH eller LH kan användas terapeutiskt som diagnos eftersom det kan finnas andra orsaker om dessas nivåer är förändrade. Störningar i ägglossningen, vilket vanligen yttrar sig i förändringar i menstruationsmönstret, är vanligt.Prior, Jerilynn C. "Perimenopause: the complex endocrinology of the menopausal transition." Endocrine Reviews (2013).
Klimakteriet är en normal fas i kvinnans åldrande och inträffar mellan 40 och 60 års ålder, men det kan också uppkomma i förtid exempelvis vid total hysterektomi, när äggstockarna likväl som livmoder opereras bort, av vissa autoimmuna sjukdomar, kromosomavvikelser, livsstilsfaktorer, och möjligen epilepsi.
Faser av klimakteriet Klimakteriet delas ofta in i faser, vilket dock inte alltid helt motsvarar verkligheten. Både fasernas längd och det hormonella mönstret kan variera. Första fasen där menstruationen ännu är regelbunden. I fasenförekommer smärta i brösten (mastodyni), ibland kortare menstruationscykler, nattliga svettningar, migränartad huvudvärk, och kraftiga menstruationsblödningar. Ibland förekommer höga nivåer av östrogen och låga nivåer av hormonet inhibin. Andra fasen kännetecknas av fler menstruationer utan ägglossning anovulation, förvärrad mensvärk, och klimakteriesymtom. Nivåerna av follikelstimulerande hormon är låga. Mängden östrogen kan ibland vara förhöjd. Nivån av inhibin är låg. Tredje fasen kan sägas vara den egentliga ingången till klimakteriet med omväxlande korta och långa cykler och därmed oförutsägbara menstruation. Nivåerna östrogen kan variera mellan individer och mellan cykler. Kvinnan upplever fler klimakteriesymtom i vaket tillstånd. Fjärde fasen med sparsamma blödningar med långa mellanrum oligomenorré, färre än 50 % cykler utan ägglossning, och sparsamma men oregelbundna blödningar. En plötslig riklig blödning kan förebåda femte fasen. Femte fasen med den sista menstruationen (menopaus), vilket konstateras i efterhand när 12 månader förlupit sedan senaste menstruationen. Klimakteriebesvären tilltar för de flesta, men ett fåtal kvinnor som tidigare besvärats kan se en förbättring. Mensvärk kan förekomma utan att någon menstruation inträffar. FSH och LH är höga, men östrogen lågt eller normalt.
Symtom Den punkt där mensen upphör kallas menopausen. I dagligt språkbruk blandas dock termerna för skeendet fram till detta, klimakteriet, och menopausen ihop. Klimakteriet sträcker sig oftast över något år men kan vara mellan sex månader och fem år. Menopausen inträffar vanligen mellan 45 och 55 års ålder. Menopaus, och tiden innan - klimakteriet - beror på minskade nivåer könshormoner. Minskningen av könshormonerna påbörjas redan i 30-årsåldern för de allra flesta, då fertiliteten också minskar.
Tiden för menopausen, och därmed klimakteriet, avgörs av flera faktorer. Det finns en stark ärftlig komponent, det finns korrelationer med socio-ekonomiska faktorer, kroppskonstitution, individuella förutsättningar, och etniska skillnader. En viktig faktor är också hur många äggceller som fortfarande finns kvar i äggstockarna (äggreserven). Rökning leder till en något tidigare menopaus. Högre BMI (övervikt och fetma) leder till senare menopaus, liksom regelbunden fysisk aktivitet (som amatöridrott).Stachoń, Aleksandra, et al. "Biological symptoms of aging in women regarding physical activity and lifestyle." Human Movement 11.2 (2010): 172-178. Att fetma skulle leda till senare menopaus kan dock möjligen bero på huruvida definitionen utgår från menstruationsmönster eller från studier av hormoner. Fetma tycks korrelera med mindre FSH men större grad av oregelbundna menstruationer.Cooper, Glinda S., Donna D. Baird, and F. Rebecca Darden. "Measures of menopausal status in relation to demographic, reproductive, and behavioral characteristics in a population-based study of women aged 35–49 years." American journal of epidemiology 153.12 (2001): 1159-1165. Vegetarisk kost kan möjligen leda till senare menopaus. Det finns inget samband mellan när klimakteriet inträder och åldern för personens menarche.van Noord, Paulus AH, et al. "Age at natural menopause in a population-based screening cohort: the role of menarche, fecundity, and lifestyle factors." Fertility and sterility 68.1 (1997): 95-102. Sen menopaus korrelerar med höga nivåer urinsyra och insulin, medan låg samhällsklass (från födsel eller förvärvad), känslor av trötthet, och dålig lungkapacitet, med tidig.Nilsson, P., et al. "Social and biological predictors of early menopause: a model for premature aging." Journal of internal medicine 242.4 (1997): 299-305. Alkohol tycks skjuta upp menopaus. HIV-smitta och annan immunosuppression leder till tidigare menopaus.Schoenbaum, Ellie E., et al. "HIV infection, drug use, and onset of natural menopause." Clinical Infectious Diseases 41.10 (2005): 1517-1524.
Tiden innan menopaus, klimakteriet, präglas av hormonförändringarna som hänger samman med menopausen, som ofta blir mera påtagliga än den långsamma förändringen i 30-årsåldern. Detta kan yttra sig i nattliga svettningar, torrhet i slidan och urinrören, värmevallningar, oregelbunden menstruation, sömnproblem, humörsvängningar, viktuppgång och lägre ämnesomsättning, tunnare hår och torrare hud, och minskad bröstmassa (bröstatrofi). Sannolikheten att bli gravid minskar när menstruationerna är oregelbundna, men finns fortfarande. Åren närmast menopaus brukar menstruationerna för de flesta kvinnor hoppa över en eller flera månader, vilket alltså både kan vara en normal del av klimakteriet eller bero på graviditet. Kroppsfettets placering förändras med klimakteriet, med större andel bukfetma och högre midja-höft-kvot.Donato, Giovana B., et al. "Association between menopause status and central adiposity measured at different cutoffs of waist circumference and waist-to-hip ratio." Menopause 13.2 (2006): 280-285.
Hormonförändringarna kan emellertid leda till hälsoproblem till följd av de minskade östrogennivåerna. Minskade nivåer östrogen kan leda till hjärt- och kärlsjukdomar och benskörhet. Torrhet i slidan och urinrören ökar risken för urinvägsinfektioner, kan leda till hastigt uppkomna behov av att urinera och urininkontinens, samt problem från slidan vid samlag såsom blödningar och smärta. Hormonförändringarna kan också leda till minskat libido. Risken för att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar, samt att dö av sådana, ökar med tidigare klimakterium.
Klimakteriet kan vara en psykisk påfrestning för kvinnor, delvis på grund av att det är ett tecken på att en viktig livsfas är över. Sämre psyko-sociala villkor, dåligt självförtroende, aggressivitet, och dålig anpassningsförmåga, leder oftare till depressioner, irritation, humörsvängningar, och nervositet i anslutning till klimakteriet.Polit, Denise F., and Susan A. LaRocco. "Social and psychological correlates of menopausal symptoms." Psychosomatic Medicine 42.3 (1980): 335-345. Risken för depression ökar 2-14 gånger.Gibbs, Zoe, and Jayashri Kulkarni. "Risk Factors for Depression During Perimenopause." Women's Reproductive Mental Health Across the Lifespan. Springer International Publishing, 2014. 215-233.
För tidigt klimakterium För tidigt klimakterium (prematur ovarialsvikt) brukar definieras som att menopaus inträder innan 40 års ålder. Detta drabbar 1 % av alla under 40 år, 0,1 % av alla under 30 år, och 0,01 % av alla under 20 år.Panay, Nick, and Anna Fenton. "Premature ovarian failure: a growing concern." Climacteric 11.1 (2008): 1-3. Detta kan ha många orsaker, men i flertalet fall är orsaken idiopatisk (okänd). De vanligaste orsaker därefter är cancerbehandling, annan kirurgi, genetiska sjukdomar, vissa autoimmuna sjukdomar, vissa infektionssjukdomar, och gifter.Nippita, T. A., and R. J. Baber. "Premature ovarian failure: a review." Climacteric 10.1 (2007): 11-22. Symtomen är samma som normalt klimakterium.
De mest extrema varianten av för tidigt klimakterium hänger samman med utebliven pubertet, med utebliven menarche. Detta kallas också primär prematur ovarialsvikt. Sekundär prematur ovarialsvikt, å andra sidan, definieras som att oogenesen upphör innan 40 års ålder. Oavsett vilket hänger tillståndet samman med låga nivåer östrogen och höga nivåer gonadotropiner, i synnerhet follikelstimulerande hormon (FSH). Nivåerna av anti-müllerskt hormon och inhibin är obefintliga.Beck-Peccoz, Paolo, and Luca Persani. "Premature ovarian failure." Orphanet journal of rare diseases 1.1 (2006): 9.
Behandling
Eventuella klimakteriebesvär kan behöva behandling. Totalt 20 procent av kvinnorna i klimakteriet behandlas med hormonpreparat, främst någon typ av östrogenbehandling. Systemisk hormonbehandling efter klimakteriet benämns ibland med den engelska förkortningen HRT (hormone replacement therapy).