Міокардіальний місток — поширена вроджена аномалія серця, при якій одна з коронарних артерій проходить через сам серцевий м'яз (міокард).
У більшості людей коронарні артерії розташовані поверх серцевого м'яза та постачають кров у менші судини (наприклад, септальні артерії), які потім несуть кров до самого серцевого м'яза (тобто живлять весь міокард). Однак, якщо навколо однієї з коронарних артерій на стадії розвитку плода утворюється смуга м'яза, тоді утворюється «місток» серцевого м'яза над артерією.
Щоразу, коли серце скорочується, щоб перекачати кров, м'язова смужка чинить тиск, і дуже рідко звужує підлеглу артерію, зменшуючи кровотік до серця. Навіть дуже тонкий <1 мм та/або короткий, наприклад, 20 мм міокардіальний місток може викликати значущі симптоми. Довжина містка може коливатися від кількох міліметрів до 10 см або більше.
Загальна поширеність міокардіального містка становить 19 %, хоча поширеність, виявлена під час розтинів, значно вища (42 %). Міокардіальний місток зазвичай не є шкідливим станом, і в багатьох випадках, здається, не викликає жодних симптомів. Однак деякі люди з міокардіальними містками можуть відчувати біль у грудях.
Симптоми та ознаки Хоча в багатьох людей міокардіальні містки дуже тонкі, і не викликають жодних симптомів, в інших, зокрема у дітей, містки довші та/або глибші, та спричиняють значні симптоми. Наприклад, деякі пацієнти взагалі не можуть бігати або займатися спортом, інші можуть займатися спортом, незважаючи на такі симптоми, як задишка або відчуття стиснення в грудях, а ще інші відчувають покращення симптомів під час фізичних навантажень. Багато спортсменів-спортсменів перенесли важкі операції з видалення міокардіальних містків.
Симптоми міокардіальних мостків дещо відрізняються від пацієнта до пацієнта залежно від довжини, глибини та розташування містка. До поширених симптомів належать:
Запаморочення Задишка Втома Біль у грудях/ стенокардія Серцебиття / аритмія, тобто порушення серцевого ритму Стискання / напруженість / тиск / біль у грудях, плечі, щелепі, пахвовій западині, шиї та/або вниз по руці Неможливість займатися фізичними вправами, ходити, виконувати хатню роботу, необхідність сидіти / лягати Відчуття, ніби груди «ось-ось вибухнуть» Відчуття, ніби щось «стискає» в грудях Непритомність / знепритомнення (синкопе) та/або відчуття, що людина ось-ось знепритомніє
Ускладнення Міокардіальні містки можуть спричиняти численні ускладнення, які часто неправильно розглядають як сам стан. До них належать:
стенокардія (біль у грудях, що віддає від серця) ендотеліальна дисфункція, яка викликає вазоспазми — обидва іноді дуже важкі аритмія (нерегулярне серцебиття) тахікардія (аномально висока частота серцевих скорочень) атеросклеротична бляшка, що утворюється безпосередньо перед міокардіальним мостом (проксимально)
Зверніть увагу, що дослідження показали, що бляшка не утворюється всередині міокардіальних містків, проте у дорослих бляшка практично завжди є безпосередньо перед міокардіальним містком.
Деякі поширені тригери симптомів міокардіального мосту:
зусилля / фізичні вправи все, що підвищує частоту серцевих скорочень, навіть позитивні події середовища з низьким вмістом кисню, наприклад, спекотна волога погода, високогір'я сидіння / лежання / відсутність активності протягом тривалого часу
Примітно, що висока частота серцевих скорочень або тахікардія значно посилює ішемію, спричинену міокардіальними містками. Дослідження показали, що це відбувається тому, що стиснута артерія відкривається знову дуже повільно під час кожного серцевого скорочення і, таким чином, залишається в стані напівстиснення протягом більшої частини або всього діастолічного періоду. Таким чином, зі збільшенням частоти серцевих скорочень, час, необхідний для повторного відкриття артерії (діастолічний період), різко зменшується — до такої міри, що при дуже високій частоті серцевих скорочень артерія ніколи повністю не відкривається, а кровотік постійно зменшується.
Діагностика Наразі Стенфордський університет використовує три ключові тести для діагностики міокардіальних містків: комп'ютерну томографію, катетеризацію серця та стрес-ультразвукове дослідження.
Комп'ютерна томографія (КТ), на якій міокардіальний місток часто виглядає як стиснена чи сплющена ділянка артерії, де, що показово, зникають навколишні жирові тканини (які на КТ відображаються чорним кольором), оскільки в цій зоні артерія проходить крізь м'яз, а не крізь жир. КТ зазвичай дає змогу орієнтовно оцінити довжину й глибину міокардіального містка, але ступінь компресії за даними КТ точно оцінити неможливо. Внутрішньосудинне ультразвукове дослідження (IVUS) та катетеризація серця з вимірюванням dFFR під час проби з добутаміном, за допомогою яких отримують значення dFFR і відсоток ступеня компресії, а також вимірюють орієнтовну довжину й глибину міокардіального містка (що на зображенні виглядає як «ореол» або ехонегативна смуга). Важливо зазначити, що для інформативної діагностики міокардіального містка принципово вимірювати саме dFFR, тобто показник у діастолу, а не середнє FFR. Це пов'язано з тим, що, всупереч поширеній помилковій уяві, міокардіальні містки спричиняють здавлення артерії як у діастолу, так і в систолу, як було описано вище. Це продемонстровано в низці досліджень. Критично важливо також використати пробу з добутаміном, підвищуючи частоту серцевих скорочень, оскільки показник dFFR суттєво знижується на високих частотах серця, що було продемонстровано Йошіно та співавт. у 2014 році. Стресова ехокардіографія (тобто дослідження до й після бігу на тредмілі) — використовується для виявлення ознак ішемії, тобто недостатнього надходження кисню до шлуночка внаслідок міокардіального містка. Це дослідження не візуалізує сам місток, а лише його вплив на шлуночок. У низці досліджень показано, що ішемія, спричинена міокардіальним містком, проявляється на стрес‑ехокардіограмі феноменом «провисання перегородки» (septal buckling), коли перегородка «здається» під час навантаження, який, як описано в публікації Lin та співавт. 2013 року, являє собою «короткочасне локальне „провисання“ міжшлуночкової перегородки в кінці систоли — на початку діастоли з збереженою скоротливістю верхівки, що проспективно корелює з наявністю міокардіального містка в ділянці ЛПНГ (LAD)»
Оскільки значна частина знань про діагностику міокардіальних містків є відносно новою, пацієнти часто залишаються без діагнозу. Центр дослідження міокардіальних містків Стенфордського університету вже близько десяти років пропонує послуги дистанційної другої думки, зокрема численним іноземним пацієнтам.
Слід зазначити, що ЕКГ не є надійним або остаточним діагностичним інструментом для діагностики міокардіальних містків. У деяких пацієнтів із симптомами результати ЕКГ нормальні, а в інших — мають відхилення.
Багато лікарів висловили думку про необхідність підвищення обізнаності про міокардіальні містки серед лікарів та кращого тестування, зокрема молодих людей, оскільки це захворювання є вродженим. Згідно з дослідженням 2007 року:У статті 2017 року в офіційному блозі Scope Медичного центру Стенфорда пояснюються труднощі, з якими стикаються люди з міокардіальними містками, зокрема ігнорування їхніх симптомів та зниження якості життя через брак обізнаності про міокардіальні містки серед кардіологів:
Лікування Міотомія, широко відома як операція «розкриття даху», є хірургічним методом першої лінії для лікування міокардіальних містків. Це єдиний метод лікування, який фактично видаляє сам міокардіальний місток, звільняючи артерію від стиснення. Сьогодні операції «розкриття даху» проводяться доступом через грудину, торакотомію (через ребра), а також за допомогою роботизованої хірургії (через крихітні замкові отвори в грудній клітці). Повне відкрите хірургічне втручання на серці зазвичай призначається для дуже великих міокардіальних містків та/або специфічних ситуацій, що ускладнюють торакотомію. Безумовно, Стенфордський університет провів більше операцій «розкриття даху», ніж будь-яка інша лікарня у світі, з початку роботи десять років тому було проведено понад 200 таких операцій. У 2019 році хірург Чиказького університету доктор Хусам Балхі впровадив роботизовану операцію «розкриття даху».
Якщо все зробити правильно, під час операції видаляється вся смуга м'яза, що стискає на артерію. Дослідження 2016 року, проведене Паргаонкаром та ін. у Медичному центрі Стенфордського університету, показало, що ця операція «значно покращує симптоми стенокардії» та покращує «всі п'ять вимірів анкети SAQ», тобто Сієтлського опитувальника про стенокардію. Деякі симптоми, спричинені ускладненнями, і життям з міокардіальним містком, можуть залишатися після операції з видалення містка, такі як ендотеліальна дисфункція, вазоспазм, бляшка, звужена артерія. Однак ці симптоми часто повільно покращуються протягом року або більше.
Відомі кілька випадків, коли у пацієнтів операція «розкриття даху» була виконана не повністю, внаслідок чого залишилися ділянки, що спричиняють біль, що призвело до тривалої симптоматики.
Критичним моментом є те, що ендотеліальна дисфункція та вазоспазми, спричинені міокардіальними містками, не можуть почати загоюватися до проведення операції «розкриття даху», оскільки містки продовжують тиснути на артерію.
Судинне шунтування не є методом першої лінії лікування міокардіальних містків з двох основних причин:
Проблема конкурентного потоку — кров може текти в неправильному напрямку, наприклад, продовжувати текти по старій артерії, а не по новому шляху. Ущемлення септальних артерій не усунене. Септальні артерії є критично важливими, оскільки вони несуть кров до серцевої перегородки. Одне лише шунтування не припиняє їх стискання, і серце не отримує нормального кровопостачання.
Примітно, що багато пацієнтів з міокардіальним містком перенесли операцію шунтування, але, пізніше, їм знадобилася операція «розкриття даху».
Однак, у роботах Екеке та ін., 2015 показано, що шунтування є корисним як доповнення до операції «розкриття даху», але лише тоді, коли безпосередньо перед міокардіальним містком є значуща бляшка, або анатомічні аномалії збільшують ризик її рецидиву. У дослідженні 2013 року, проведеному Бокерія та ін. зроблено висновок, що проблема конкурентного кровотоку набагато частіше виникає, якщо для трансплантації використовується ліва внутрішня грудна артерія, а не шунт із великої підшкірної вени, тому рекомендується саме останній.
Стентування ніколи не показане для лікування міокардіальних містків, оскільки дослідження показали, що вони схильні до розриву, коли з кожним серцебиттям артерія стискається.
Операції «розкриття даху» проводилися в США, Бельгії, Іспанії, Італії, Англії, Китаї, Об'єднаних Арабських Еміратах та Сінгапурі, а також в інших країнах. Лікарні, де проводили ці операції включають:
Медичний центр Стенфордського університету — хірург доктор Джек Бойд; керівник групи доктор Інгела Шніттгер Медичний центр Чиказького університету — хірург доктор Хусам Балхі Клініка Майо, Рочестер, Міннесота Клівлендська клініка Cleveland Clinic Abu Dhabi — хірург д-р Йоханнес Бонатті (зараз в Австрії) Техаський інститут серця Kaiser Permanente, Санта-Клара, Каліфорнія — доктор Девід Сковілл Лікарня Бейлора Скотта та Вайта, Техас — хірург доктор Джеффрі Ву Лікарня Spectrum Health Butterworth, Мічиган — доктор Марція Лічче Hospital de las Cruces, Barakaldo, Країна Басків, Іспанія — д-р Креспо та д-р Араменді Стамбульська університетська лікарня — доктор Іхсан Бакір Лікарня та кардіологічна клініка Святого Франциска, Нью-Йорк — доктор Ньюелл Робінсон Національна університетська лікарня, Сінгапур — доктор Теодорос Кофідіс
У багатьох інших країнах, включаючи низку високорозвинених держав, таких як Велика Британія, Австралія, Нова Зеландія, Ірландія та Швеція, хірургічне лікування міокардіальних містків залишається недоступним, а в деяких випадках цей стан не визнається медичною проблемою.
Поширеність