Пахова грижа

Па́хова гри́жаЧервяк П. І. Медична енциклопедія. Видання третє, доповнене. — Київ, Вид. центр «Просвіта», 2012. — 1504 с. ISBN 978-966-2133-86-8Шідловський, В. О. «Факультетська хірургія.» (2002). с.5 ISBN 966-673-003 (;Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б. В., 3-е издание. 1974—1989 год. Том 6. Статья — Грыжа або пахвинна грижаГригор'єа О. А. Клінічна анатомія та оперативна хірургія передньобічноï стінки живота та черевноï порожнини: навчальний посібник для студентів ме — дичних факультетів вищих навчальних закладів III—IV рівня акреди — таціï та лікарів — інтернів за спеціальністю 222 «Медицина» / О. А. Гри — гор'єва, В. В. Булдишкін, Е. Р. Скаковський. — Запоріжжя: ЗДМУ, 2018. — 172 с.; розм. пахова кила) — патологічне випинання вмісту черевної порожнини через зовнішнє пахове кільце пахового каналу в підшкірно-жирову клітковину передньої черевної стінки. Грижовим вмістом практично може бути будь-який орган черевної порожнини (великий чепець, петля кишки, грижова вода). У випадках виходження через грижові ворота органу (частини його), не вкритого очеревиною, (зазвичай, сечовий міхур) грижового мішка може не бути. Така грижа зветься ковзною. Серед усіх типів гриж пахова зустрічається найчастіше (66,8 %). Герніпластика пахової грижі — надзвичайно поширена хірургічна операція, щороку в тільки в США виконується понад 800 тис. оперативних втручань при цьому захворюванні.

Пахові грижі переважно виникають у чоловіків: приблизно 95 % — пацієнти чоловічої статі. Пожиттєвий ризик розвитку пахової грижі у чоловіків становить приблизно 27 %, тоді як у жінок цей ризик становить лише 3 %.

Етіологія Вважається, що пахові грижі мають як вроджену, так і набуту складову. Більшість гриж у дорослих вважаються набутими. Однак є докази того, що генетика також відіграє певну роль. Пацієнти з відомим сімейним анамнезом грижі мають принаймні в чотири рази більше шансів мати пахову грижу. Дослідження також показали, що певні захворювання, як-от хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ), синдром Елерса-Данлоса та синдром Марфана, сприяють збільшенню частоти виникнення пахової грижі. Крім того, вважається, що підвищений внутрішньочеревний тиск, який спостерігається при ожирінні, хронічному кашлі, піднятті важких предметів і навантаженні через запор, також відіграє певну роль у розвитку пахової грижі.

Сприятливими для розвитку пахової грижі факторами є: незарощення піхвового відростка очеревини, атрофія жирової тканини в ділянці пахового каналу при зменшенні маси тіла, дегенерація м'язів при ожирінні, в похилому віці. Проходження в ембріональний період розвитку (в 6-8 міс. вагітності) через паховий канал яєчка, сім'яного канатика у чоловіків і круглої зв'язки матки у жінок створюють анатомічні передумови, які за певних обставин можуть спричинити розвиток грижі. Зарощення піхвового відростка до 7 місяців життя відбувається в 35 % випадків, до 12 місяців — у 41 %, а у дорослих — у 90 %. При вродженій грижі елементи сім'яного канатика розміщені на задній стінці грижового мішка та сильно з ним пов'язані, яєчко лежить в стінці грижового мішка і його власна оболонка виступає в просвіт мішка.

Класифікація

Виділяють вроджені (hernia congenitalis) і набуті пахові грижі (hernia aegvisita). Вроджені виникають внаслідок патологій внутрішньоутробного розвитку, набуті зазвичай проявляються після епізодів значного підвищення тиску в черевній порожнині, наприклад, після підйому вантажів.

Вроджені пахові грижі спостерігаються у близько 5 % новонароджених.

Залежно від місця грижового випинання пахові грижі поділяються на такі категорії: Коса пахова грижа (hernia inguinalis externa s.obligua). Коса пахова грижа спостерігається частіше (близько 60 % усіх пахових гриж). Може бути вроджена або набута. Грижовий мішок виходить через бічну (латеральну) пахову ямку, послідовно проходить через глибоке пахове кільце, паховий канал (в товщі сім'яного канатика під зовнішньою сім'яною фасцією), далі виходить скрізь поверхневе пахове кільце та може опускатися в мошонку (пахово-мошонкова (калиткова) грижа). Вродженою косу пахову грижу вважають тоді, коли повністю або частково незарощений піхвовий відросток очеревини перетворюється на грижовий мішок. У жінок коса пахова грижа проходить вздовж круглої зв'язки матки до статевих губ. Пряма пахова грижа (hernia inguinalis interna s.directa). Вважається, що буває лише набута. Грижове випинання виходить через внутрішню (медіальну) пахову ямку. Таке виходження внутрішніх органів у грижовому мішку, покритому поперечною фасцією, проходить через внутрішню пахову ямку поза сім'яним канатиком (медіальніше від канатика). Одна з головних причин — слабкість зв'язок і м'язів передньої стінки живота. Пряма пахова грижа виникає зазвичай у літніх чоловіків, що пов'язано з атрофією м'язів та апоневрозу, внаслідок збільшення внутрішньочеревного тиску через збільшення сечового міхура при гіперплазії простати (у випадках хронічної затримки сечі) або внаслідок порушення кишкової евакуації. Часто пряма грижа є ковзною, тому що вона містить стінку сечового міхура. Комбіновані: при поєднанні прямих і косих пахових гриж. За клінічними ознаками грижі класифікуються так: Вправимі. Грижовий вміст у горизонтальному положенні хворого вільно вправляється в черевну порожнину і знову виходить у вертикальному положенні, добре промацуються грижові ворота, наявний симптом «кашльового поштовху». Невправимі. Ознак кишкової непрохідності немає, але грижовий вміст не вправляється, грижове кільце визначається нечітко або не визначається. Це зазвичай пов'язано з наявністю зрощень між грижовим вмістом та грижовим мішком. Защемлені. Відбувається стискання внутрішніх органів у щемному кільці на рівні грижових воріт, що ускладнює вправлення вмісту грижового мішка у черевну порожнину. З'являється біль в ділянці грижі, можливі ознаки кишкової непрохідності. Найбільш небезпечним є порушення кровообігу з розвитком тромбозу судин з подальшим (звичайно, через кілька годин) некрозом защемленого органу та перитонітом, що може призвести до загибелі хворого. Защемлені грижі є невідкладним станом, що потребує термінового (у найкоротший термін) оперативного лікування з метою запобігти небезпечним для життя ускладненням.

Грижа Купера (A.P.Cooper) — вроджена пахова грижа, мішок якої складається із двох камер, які вгорнуті одна в одну.

Пахово-калиткові грижі — це найчастіше косі пахові грижі, грижовий мішечок яких опускається в калитку. При пахово-калитковій грижі яєчко пальпується в глибині калитки чи збоку грижі.

Клінічна картина

При неускладнених пахових грижах пацієнт скаржиться на наявність пухлиноподібного випинання в паховій області і болі різної інтенсивності, особливо при фізичному навантаженні. Самостійне зникнення випинання (або його вправлення) та поява з кашлем (симптом «кашльового поштовху») — об'єктивна ознака наявності грижі. Другою об'єктивною ознакою пахової грижі є розширене зовнішнє пахове кільце та відчуття «кашльового поштовху» при дослідженні пахового каналу.

Симптоми пахової грижі можуть включати відчуття печіння або пощипування в паху. Ці відчуття можуть поширюватися в мошонку або вниз по нозі. Важливо провести ретельний медичний огляд та анамнез, щоб виключити інші причини болю в паху.

При защемленій паховій грижі спостерігаються такі клінічні симптоми: раптовий початок; грижа самостійно не вправляється; різкий біль, що поступово посилюється; нудота, гикавка, багаторазове болісне блювання; затримка випорожнень і газів; важкий стан хворого; напруга та болючість грижового випинання; Клініка защемлення кишки в грижовому мішку є класичним прикладом странгуляційної кишкової непрохідності і супроводжується тяжкою інтоксикацією. При цьому виникають сильні болі в ділянці грижі, що іноді супроводжуються шоком. Болі можуть бути нерізкими, тупими. Іррадіація їх різна. Болі не є адекватними змінам у кишці і при некрозі її можуть навіть слабшати. Важливою ознакою защемлення грижі є її невправимість. Грижа стає напруженою, збільшеною в об'ємі, різко болючою при пальпації. Часто спостерігається блювання, спочатку шлунковим вмістом, потім жовчю, а потім блювота стає калоподібною. Припиняється відходження калу та газів і створюється картина непрохідності кишечника з метеоризмом та видимою кишковою перистальтикою. Утиск стінки сечового міхура викликає дизуричні явища. Із загальних симптомів при защемленні грижі відзначається слабкий і частий пульс, похолодання кінцівок, іноді затьмарення свідомості, марення, ціаноз, сухий язик, висока температура тіла.

Наявність таких клінічних симптомів є показанням до екстреного оперативного втручання.

Діагностика

Для діагностики пахової грижі важливий правильний медичний огляд. Фізичне обстеження є найкращим способом діагностики грижі. Обстеження краще проводити, коли пацієнт стоїть. Спочатку проводиться візуальний огляд пахової області, щоб виключити явні опуклості або асиметрію в паху або калитці. Далі лікар пальпує пах і калитку, щоб виявити наявність грижі. В останню чергу закінчують пальпацію пахового каналу. Лікар пальпує мошонку в напрямку зовнішнього пахового кільця. Потім пацієнту пропонують відкашлятися або виконати маневр Вальсальви. Якщо є грижа, лікар зможе пропальпувати випинання, яке рухається всередину та назовні, коли пацієнт збільшує внутрішньочеревний тиск через кашель або маневр Вальсальви. Обстеження контралатеральної сторони має важливе значення, оскільки це дає клініцисту можливість порівняти праву сторону з лівою на предмет симетрії та/або аномалій. Під час огляду не обов'язково відрізнити непряму від прямої грижі, оскільки хірургічне втручання однакове для обох типів гриж. Стегнова грижа повинна прощупуватися нижче пахової зв'язки і збоку від лобкового горбка. Стегнову грижу можна легко не помітити у пацієнта з ожирінням.

Дослідження поверхневого пахового кільця у жінок значно складніше, ніж у чоловіків, і вдається лише при в'ялій шкірі і значному розширенні поверхневого пахового кільця.

Коли зовнішній вигляд тіла обмежує фізичне обстеження, може бути виправданим ультразвукове дослідження (УЗД), комп'ютерна томографія (КТ) і магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Ультразвукове дослідження є найменш інвазивним методом, але воно значною мірою залежить від кваліфікації лікаря. Обстеження повинно проводитися з методом Вальсальви для підвищення внутрішньочеревного тиску. УЗД дозволяє виявити пахову грижу з чутливістю 86 % і специфічністю 77 %. Ультразвукове дослідження не слід використовувати для підтвердження діагнозу, оскільки інтерпретація результатів пахового дослідження є складною, а помилкові позитивні результати надто часті. Проте, ультразвукове дослідження може бути використане для виключення тестикулярних змін.

Комп'ютерна томографія може краще окреслити анатомію паху та допомогти виявити іншу етіологію утворення паху або випадки ускладнених гриж. КТ дозволяє виявити пахові грижі з чутливістю 80 % і специфічністю 65 %.

МРТ має чутливість 95 % і специфічність 96 % при виявленні пахової грижі. Однак МРТ є дорогим і рідко використовується для діагностики пахової грижі через обмежений доступ. Якщо є показання, МРТ можна використовувати, щоб допомогти в диференціації травм, пов'язаних зі спортом, і пахових гриж.

Диференціальна діагностика Диференціальну діагностику пахової грижі проводять з такими захворюваннями: Стегнова грижа. Розміщується під паховою зв'язкою. Ліпома. Як правило, лежить латеральніше від підшкірного пахового кільця і не продовжується в черевну порожнину. Пухлини і запалення лімфатичних вузлів. Лімфатичні вузли при пальпації щільні, не змінюють своєї форми при напружуванні та кашлі. Водянка оболонок яєчка і сім'яного канатика. Чітко відмежована в ділянці зовнішнього пахового кільця, не вправляється в черевну порожнину, не змінюється при напруженні та кашлі. Натічний абсцес. Більш латерально розташований відносно зовнішнього пахового кільця, флуктуація і безболісність випинання, незмінність розмірів при навантаженні та кашлі.

Лікування