Гемостаз (гемостазисRecently Identified Factors that Regulate Hemostasis and Thrombosis. Julia E Geddings and Nigel Mackman 2014) — це фізіологічний процес в крові, який виконує захисну роль в організмі, при кровотечі і/чи тромбоутворенні.СУЧАСНІ УЯВЛЕННЯ ПРО СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗУ. Остапець М. О., Волковой В. А., Березнякова М. Є., Карабут Л. В., Фоміна Г. П. 2017
Два найбільш досліджені процеси, які задіяні у гемостазі — це гемкоагуляція з тромбоутворенням та лізис тромбів (тромболізис і/або природня реканалізація).
Фізіологічний гемостаз можна розділити на два підпроцеси, які, однак, взаємодіють між собою. У первинному (також: клітинному) гемостазі, беруть участь тромбоцити, клітини ушкодженої стінки кровоносної судини (ендотелію та гладком'язові клітини), та тканини за межами пошкодженої судини. Судина у відповідь на пошкодження звужується, тромбоцити збираються біля місця ураження (адгезія), прилипають поверхнями один до одного (агрегація) і таким чином утворюється первинне закупорювання місця ушкодження. При вторинному (також: плазматичному) гемостазі, ця «оклюзія» посилюється утворенням фібринових ниток. Важливу роль в цьому процесі відіграє активація близько десятка факторів згортання, що містяться в плазмі крові. Генетичний дефект факторів згортання може призвести до захворювань, наприклад гемофілія. Початок загоєння ран також ініціюється факторами росту, які виділяються тромбоцитами та ендотеліальними клітинами. Після закінчення загоєння ран фібрин вивільняється фібринолітичною системою плазми крові.
Гіперкоагуляція — це посилене згортання крові.
Фізіологічні процеси після травми судин
Після травмування дрібних судин, кровотеча зазвичай швидко припиняється. Гемостаз, що відповідає за це, можна розглядати як послідовність наступних процесів.
Спонтанний судинний гемостаз (або вазоконстрікція, скорочення і/чи звуження судин при ушкодженні) найяскравіший приклад при ушкодженні артеріальних судин. Артерії «м'язового типу» мають властивість «закупорюватись» після того, як їх розрізають поперечно. Ця властивість обумовлена будовою стінок артерій: еластична внутрішня стінка артерії (Membrana elastica interna) після розрізання стискається сильніше, ніж інші шари стінки. Це затягує вільний край ушкодженої артерії у внутрішню частину судини, забезпечуючи їй тим самим дуже швидке закриття. Клітинний гемостаз Він складається з прикріплення (адгезії) та склеювання (агрегації) тромбоцитів, подальшої активації тромбоцитів, та утворення оклюзійного «білого тромбу». Крім того, викид вазоконстрикторних речовин, спричиняє рефлекторне звуження судин. Це зменшує приплив і одночасно втрату крові. Плазмовий гемостаз Компоненти плазми крові створюють сітку механічно стійких фібринових ниток, в яких «застрягають» циркулюючі еритроцити, внаслідок чого утворюється «червоний тромб», який з часом твердне і затягується.
Клітинний гемостаз В крові людини в нормі знаходиться від 150.000 до 400.000 тромбоцитів на мікролітр. В клітинній мембрані тромбоцитів наявні численні глікопротеїни і рецептори, які відіграють важливу роль в клітинному гемостазі.
Внутрішня клітинна стінка кровоносних судин називається ендотелієм. Зсередини вона вкрита глікокаліксисом, шаром «слизу», до якого тромбоцити не мають рецепторів. Це одна з причин того, що тромбоцити можуть залишаютися неактивними в непошкоджених судинах і не здатні прикріпитися до стінки судин. Різні фактори також протидіють активації, наприклад, простациклін та оксид азоту, а також гепарин, який синтезується тучними клітинами, чий інгібуючий вплив на гемостаз можна використовувати в терапевтичних цілях.
Адгезія та активація тромбоцитів При пошкодженні судини кров контактує з навколишньою сполучною тканиною, включаючи колагенові волокна. Колаген — структурний білок, який знаходиться майже скрізь у позаклітинному просторі. Тромбоцити спочатку прилипають до цих волокон (тромбоцитарна адгезія), що призводить до утворення тонкого покрову рани. Адгезія забезпечується фактором Фон Віллебранда (vWF), розчинним білком крові, який утворюється ендотеліальними клітинами та мегакаріоцитами. Разом з фібронектином та ламініном, він створює зв'язок між колагеновими волокнами та рецептором на тромбоцитах (GP Ib / V / IX). Дефект фактора Фон Віллебранда призводить до синдрому Віллебранда-Юргенса.
Адгезія запускає активацію тромбоцитів: вони виділяють іони кальцію, АДФ, серотонін, тромбоксан А2 та інші речовини з так званих «електронепроникних гранул». Цей механізм залучає додаткові тромбоцити (хемотаксис). Тромбоксан А2 також істотно сприяє звуженню судин, що протидіє сильному кровотоку. Вивільняється вміст так званих «α-гранул» тромбоцитів: коефіцієнти згортання (фактор V, фактор VIII), адгезиви (vWF, фібронектин, тромбоспондин) та фактори росту. Активізуючи різні метаболічні шляхи, все більше утворюються такі речовини, як тромбоксан А2 та ФАТ (фактор активації тромбоцитів). Деякі з цих речовин індукують згортання плазми. . Агрегація активованих тромбоцитів сприяє перебудові цитоскелету, що спричиняє багаторазове збільшення клітинної поверхні. В той час як тромбоцити в неактивному стані нагадують форму кришталиків, в активному стані — вони набувають сферичної форми і переносять довгі псевдоподії, за допомогою яких можуть чіплятись одне до одного, або рідше до інших клітин. З'єднані одне з одним тромбоцити врешті утворюють «тромбоцитну пробку», яку називають білим тромбом. На цьому закінчується клітинний гемостаз. Процес зазвичай займає одну-чотири хвилини, ця тривалість називається часом кровотечі.
Білий тромб не дуже стійкий і може достатньо легко відриватись. Плазматичний гемостаз утворює більш міцне з'єднання.
Плазматичний гемостаз Плазматичний гемостаз утворює «сітку» з механічно стійкого фібрину, в який крім тромбоцитів захоплюються еритроцити, що в сукупності називається «червоним тромбом».
Активовані тромбоцити мають на своїй клітинній мембрані рецепторний комплекс (глікопротеїн IIb / IIIa), з яким зв'язується фібриноген з плазми та адгезивні речовини, що виділяються з активованих тромбоцитів (фібронектин, тромбоспондин). Через «механізми зворотного зв'язку», вивільнені речовини призводять до незворотної агрегації, при якій клітинні мембрани тромбоцитів зливаються разом.
Вторинний гемостаз, також відомий як каскад згортання, поділяється на три фази: фаза активації, згортання та втягування.
Фаза активації Через контакт тромбоцитів з негативно зарядженими поверхнями, такими як скло, активуються фактори XII та XI, які запускають каскад згортання (внутрішня система) Якщо фактор XII не виробляється у людини, це не призводить до значного розладу згортання, на відміну від нестачі факторів VIII, IX та XI, що призводить до гемофілії A, B і C.
Нормальний фізіологічний процес (зовнішня система або екзогенний механізм) ініціюється контактом крові з тканинним тромбопластином з травмованої субендотеліальної тканини. Тканинний фактор ((ТФ), тканинний тромбопластин або фактор III) — мембранний білок, який утворюється, в адвентиції судин, та вивільняється лише ендотеліальними клітинами після активації. Він утворює комплекс з фактором VII, який перетворює його в активну форму. Внаслідок цього механізму утворюється тромбін, але процес пригнічується достатньо швидко «інгібітором шляху тканинного фактора» (ІШТФ). Коли утворюється достатня кількість тромбіну, активується так званий активаторний комплекс факторів IX та VIII. Цей комплекс у свою чергу активує фактор X.
Відсутність факторів VIII або IX призводить до гемофілії — каскад переривається і згортання не відбувається. Пацієнт може стікати кров'ю до смерті від найменших пошкоджень.
В обох механізмах — внутрішньому та зовнішньому — фактор X остаточно активується до фактора Xa. Це в свою чергу розщеплює протромбін (фактор II), утворюється тромбін (фактор IIa). Ця реакція на мембрані тромбоцитів відбувається лише в присутності кальцію і значно прискорюється за допомогою механізму «позитивного зворотного зв'язку» із комплексом факторів VIII та IX. Фаза активації закінчується утворенням ферментативно активного тромбіну.
Фази згортання та втягування Ферментативно активний тромбін відповідає за полімеризацію фібрину і, таким чином, за утворення червоного тромбу: у фазі згортання він розщеплює низькомолекулярні одиниці (мономери) від неактивного попередника фібриногену (фактор I), який з'єднується не ковалентно з полімерним фібрином. Під дією фактора XIII остаточно утворюються ковалентні зв'язки між мономерами і тромб стабілізується. Фібрин «зшиває» тромбоцити, які вже накопичилися, тим самим посилюючи закриття рани. У утворену «сітку» потрапляють еритроцити, утворюється так званий червоний тромб. Тромбін продовжує викликати скорочення актин-міозинового скелета всередині тромбоцитів: тромбоцити, що скорочуються, тягнуться за фібринову сітку і одночасно за краї рани, таким чином повністю закриваючи її. Скорочення — підтримується PDGF (тромбоцитарний фактор росту) — також сприяє проникненню клітин сполучної тканини, починається загоєння ран.
Огляд факторів зсідання та інгібіторів
Фактори зсідання крові
Природні Крім іонів кальцію (фактор IV), чинниками згортання є білки. Кожному фактору присвоюється римське число. Невелике a після числа означає, що воно знаходиться в активній формі. З історичних причин число VI більше не присвоюється, відповідний коефіцієнт ідентичний VaSIX CHARACTERS IN SEARCH OF AN AUTHOR: THE HISTORY OF THE NOMENCLATURE OF COAGULATION FACTORS// 2003 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology 121: P.703–712 Електронне джерело (p. 703, 708). Не усі уже відкриті речовини і сполуки, що беруть участь у гемостазі, мають свій номер у міжнародній номенклатурі. Числовепозначення Назва Функції Синдроми дефіциту I Фібриноген Молекула-попередник для формування фібринової сітки.Афібриногенемія (вроджена або при коагулопатії споживання) II Протромбін Активна форма тромбіну (IIa) активує фактори I, V, VIII, XI і XIII. Гіпопротромбінемія (вроджена недостатність вітаміну К або у разі споживання коагулопатії) ІІІ Тканинний фактор, тканинний тромбопластин, (ТФ) Єдиний знаходиться не в крові, а в субендотеліальній тканині, кофактор VIIa. IV Кальцій Багато факторів потребують катіона кальцію Са 2+ для того, щоб зв'язатися з негативно зарядженими фосфоліпідами плазматичних мембран. V Проакцелерин Va і Xa утворюють комплекс, який активує II з Ca 2+ і фосфоліпідами. Парагемофілія (вроджена) VIвідповідає фактору Va VII Проконвертин VIIa і (ТФ) утворюють комплекс із Ca 2+ та фосфоліпідами, який активує IX та X. Гіпопроконвертинемія (вроджена недостатність вітаміну К) VIII Антигемофільний глобулін А VIIIa та IXa утворюють комплекс із Ca 2+ та фосфоліпідами, який активує X.Гемофілія А (вроджена спадкова спадщина) ІХ Різдвяний фактор, антигемофільний глобулін Б VIIIa та IXa утворюють комплекс із Ca 2+ та фосфоліпідами, який активує X.Гемофілія B (вроджена спадкова спадщина) Х Коефіцієнт Стюарт Провер Va і Xa утворюють комплекс, який активує II з Ca 2+ і фосфоліпідами. Дефіцит фактора X (вроджений) XI Фактор Розенталя XIa активує IX.Гемофілія С (вроджена), коагулопатії споживання XII Фактор Хагемана XIIa активує XI.Синдром Хагемана, швидше за все, спричиняє розлади фібринолізу (вроджені або коагулопатії споживання) XIII Стабілізуючий фактор фібрину XIIIa перетворює мономери фібрину в зшитий фібрин. Дефіцит фактора XIII
Синтетичні Медикаментозне посилення згортання крові
Препарати, що усувають вроджений або набутий дефіцит факторів згортання, наприклад концентрат фактора VIII для гемофілії, набули особливого значення для медикаментозного лікування, вітамін K і концентрат протромбіну для кровотечі при лікуванні кумарином або замороженою свіжою плазмою з дисемінованою внутрішньосудинною коагуляцією. Якщо є виражений брак тромбоцитів, їх можна замінити у вигляді тромбоцитарних концентратів. Дію гепарину можна скасувати антидотом - протаміном.