Інфаркт міокарда — крайній ступінь ішемічної хвороби серця, який характеризується розвитком ішемічного некрозу ділянки міокарда, що виник внаслідок абсолютної або відносної недостатності кровопостачання у цій ділянці.
Для прикладу, щорічно в США реєструється 805 000 людей з гострим інфарктом міокарда, з них 605 000 людей переносять перший серцевий напад, а 200 000 людей — мають рецидив . Здебільшого причиною ранньої смертності при гострому інфаркті міокарда є шлуночкові аритмії.Valentin Fuster, R. Wayne Alexander, Fuster Alexander, Hein J. J. Wellens HURST's The Heart, 2-Vol Set 11th edition «McGraw-Hill Professional» 2004 ISBN 0-07-142264-1 Історія відкриття Адам Гаммер у 1878 році повідомив про перший передсмертний діагноз, підтверджений згодом на розтині коронарного тромбозу.https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/0002914978901066
Патологоанатом Людвіг Гектоен та двоє терапевтів, сер Вільям Ослер і Джордж Док, допомогли встановити зв'язок між інфарктом і тромбозом. У редакційній статті 1899 року під назвою "Інфаркт серця" Гектоен написав: "Хоча інфаркт міокарда може бути спричинений емболією, набагато частіше він виникає внаслідок тромбозу, а тромбоз, у свою чергу, зазвичай є вторинним щодо склеротичних змін у коронарних артеріях. Ослер виразив думку ще більш конкретним чином:"Блокування однієї з цих судин тромбом або емболом призводить до стану, відомого як анемічний некроз, або білий інфаркт. Найчастіше це спостерігається у лівому шлуночку та у перегородці — у зоні розподілу передньої коронарної артерії"».https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1538-7836.2004.00881.x#b2
Перший докладний опис серцевих нападів (гострих інфарктів міокарда), що не призвели до летального наслідку, належить українським лікарям Миколі Стражеску та Василю Образцову в 1910 році.
Фактори ризику
Як правило, фактори ризику для атеросклерозу — це чинники ризику інфаркту міокарда. Діабет (з або без резистентності до інсуліну) є найважливішим фактором ризику ішемічної хвороби серця (ІХС) Паління тютюну Гіперхолестеринемія (точніше гіперліпопротеїнемія, особливо через високий рівень ліпопротеїнів низької щільності та низького — ліпопротеїнів високої щільності) Високий вміст жирів Високий кров'яний тиск Наявність ішемічної хвороби серця у родичів Ожиріння (визначається якщо індекс маси тіла більше 30 кг/м², або ж по об'єму талії або стегон). Вік: для чоловіків він стає фактором ризику після 45 років, для жінок — після 55 років, крім того, будь-який вік є чинником ризику, якщо родич першої лінії (брат, сестра, батько, мати) мав ІХС до або у 55 років — для чоловіків, або 65 — для жінок. Гіпергомоцистеїнемія (високий рівень гомоцистеїну, токсичної амінокислоти, яка буває за недостатнього споживання вітамінів B2, B6, B12 і фолієвої кислоти). Стрес (професії з високим індексом стресу, як відомо, сприйнятливі до атеросклерозу). Алкоголь (дослідження показують, що тривалий вплив великих кількостей алкоголю може збільшити ризик серцевого нападу). Чоловіки більше схильні до ризику, ніж жінки.
Значну кількість цих факторів ризику можна урівноважити шляхом підтримання здорового способу життя. Європейське товариство кардіологів та Європейська асоціація з кардіоваскулярної профілактики і реабілітації розробили інтерактивний інструмент для прогнозування та керування ризиком серцевого нападу та інсульту в Європі. HeartScore спрямована на підтримку лікарів в оптимізації системи зниження ризиків окремих серцево-судинних патологій. Програма HeartScore доступна 12-ма мовами і наявна у веб або PC версії.
Періоди інфаркту міокарда найгостріший (до 2 годин від початку інфаркту міокарда) гострий (до 10 днів) підгострий (з 10 дня до 2 місяців) реабілітації (з 2 місяців до пів року)
Клінічна класифікація гострого інфаркту міокарда
Гострий інфаркт міокарда Гострий інфаркт міокарда з наявністю патологічного зубця Q (трансмуральний, великовогнищевий) Гострий інфаркт міокарда без патологічного зубця Q (дрібновогнищевий) Гострий субендокардіальний інфаркт міокарда Гострий інфаркт міокарда (невизначений) Рецидивний інфаркт міокарда (від 3 до 28 діб) Повторний інфаркт міокарда (після 28 діб) Гостра коронарна недостатність
Клінічна класифікація інфаркту міокарда, підготовлена об'єднаною робочою групою Європейського товариства кардіологів, Американського кардіологічного коледжу, Американської асоціації серця та Всесвітньої кардіологічної федерації (2007)Четверте універсальне визначення інфаркту міокарда (ESC, 2018) 2019: Мимовільний інфаркт міокарда (тип 1), пов'язаний з ішемією внаслідок первинної коронарної події, такого як ерозія бляшки і / або руйнування, розтріскування або розшарування. Вторинний інфаркт міокарда (тип 2), пов'язаний з ішемією, дозованим збільшенням нестачі кисню або його надходження, наприклад, при коронарному спазмі, коронарної емболії, анемії, аритмії, гіпер- або гіпотензію. Раптова коронарна смерть (тип 3), у тому числі зупинка серця, часто з симптомами передбачуваної ішемії міокарда з очікуваної нової елевації ST і нової блокади лівої ніжки пучка Гіса, виявленням свіжого тромбу коронарної артерії при ангіографії і / або ауто-ПСІІ, що передувала смерті до отримання зразків крові або перед підвищенням концентрації маркерів. ЧКВ-асоційований інфаркт міокарда (тип 4а). Інфаркт міокарда, пов'язаний з тромбозом стента (тип 4б), який підтверджений ангіографією або аутопсії. АКШ-асоційований інфаркт міокарда (тип 5). Слід мати на увазі, що іноді у пацієнтів може виникати кілька типів інфаркт міокарда одночасно або послідовно. Слід врахувати, що термін «інфаркт міокарда» не входить у поняття «Некроз кардіоміоцитів» внаслідок проведення АКШ (отвір в шлуночку, маніпуляції з серцем) і впливу наступних факторів: ниркової і серцевої недостатності, кардіостимуляції, електрофізіологічної абляції, сепсису, міокардиту, дії кардіотропних отрут, інфільтративних захворювань.
Діагностика Провідний симптом — тяжкий, довготривалий (більше захворювання) напад нестерпного стисливого, розпирального болю за грудиною, або печія в грудях зі страхом смерті. Іррадіація в ліву половину грудної клітки, ліву руку. Біль не знімається не тільки нітрогліцерином, але й іноді наркотичними анальгетиками.
Огляд: Стан хворого тяжкий. Збудження або адинамія, блідість, холодний піт, акроціаноз, тахікардія, або брадикардія. АТ знижений або підвищений. Підвищення температури до 38.
Аускультація: глухі тони серця, тахікардія, систолічний шум, порушення ритму (екстрасистолія, миготлива аритмія, фібриляція).
Прояви серцевої лівошлуночкової чи правошлуночкової недостатності (ЛШ, ПШ).
Аналіз крові: лейкоцитоз зі зсувом вліво з перших годин захворювання. Позитивний СР 5, підвищення ШОЕ з 3-5 дня, підвищена активність КФК, АЛТ, АСТ, ЛДГ, зниження фібринолітичної активності крові.
ЕКГ діагностика.
Великовогнищевий інфаркт міокарда.
Моно фазна крива:
1. Ішемічна стадія 1-3 доби;
2. Гостра стадія 1-2 тижні;
3. Підгостра 4-6 тижнів;
4. Рубцювання (постійно).
Трансмуральний:
1. Формується комплекс QS, (некроз).
2. Сегмент RS — Т зміщується: вище або нижче ізолінії.
Інтрамуральний:
1. Інфаркт міокарда — патологічний зубець Q, R значно зменшений в амплітуді.
2. Дрібно вогнищевий зміщення PS — Т вище або нижче ізолінії, інверсія Т.
В міокарді ЛШ виділяють передню, бокову і задню стінки.
Передня стінка: І, AVL, II.
Задня стінка: III AVR, II.
Бокова стінка: V5, V6.
Верхівка: V3, V4.
Перетинка: V1,V2.
Циркулярний інфаркт міокарда: І, ІІ, ІІІ, AVL, FVF, V1-V6.
Клінічна картина Найчастіше інфаркт міокарда виникає у хворих, що вже мають діагностовану ішемічну хворобу серця. У хворого виникає біль за грудниною (який може іррадіювати у ліве плече, ліву частину нижньої щелепи, спину), холодний піт, страх смерті. Больовий напад не знімається стандартною дозою нітратів, яка дається тричі протягом 30 хвилин. Фізична активність обмежена.
Зміни ферментів крові (КФК—МВ, тропоніновий тест) Під час пошкодження кардіоміоцитів спостерігається вихід ферменту креатинфосфокінази з них — підвищення активності креатинкінази в крові. Тому визначення креатинфосфокінази і креатинкінази МВ в крові широко застосовується в ранній діагностиці інфаркту міокарда. Вже через 2-4 години після гострого нападу рівень креатинкінази МВ в крові значно підвищується. Аналіз креатинкінази МВ дозволяє із 100 % точністю діагностувати інфаркт міокарда. Збільшення II (MB) ізоформи відбувається протягом першої доби після інфаркту міокарда і 100 % підтверджує цей діагноз, проте вже через 2-3 доби відбувається нормалізація активності ферменту, і за 2-3 дні після розвитку інфаркту такий аналіз вже не призначається.
Інші маркерні ферменти крові, що підвищуються при інфаркті:
ТропоніниЛДГ (H4M0 — heart 4 / muscle 0)АСТ
Електрокардіографія
Ознакою найгострішої фази інфаркту міокарда є елевація () чи депресія сегмента ST, його косо-висхідне положення (т. зв. дуга Парді, вперше описана американським кардіологом Гарольдом Парді), сплощення/зникнення зубця Т. З третього дня у хворих на трансмуральний інфаркт міокарда утворюється патологічний зубець Q, який може мати вигляд зубця QS (якщо це єдиний негативний зубець шлуночкового комплексу). До ознак перенесеного інфаркту міокарда належать: зниження вольтажу зубців, залишковий патологічний зубець Q, сплощення/зникнення зубця Т. Локалізація ураження визначається за підсумками аналізу ЕКГ-порушень у різних відведеннях.
Проби з навантаженням Ранні проби з навантаженням дають можливість отримати інформацію про подальший перебіг захворювання та виявити хворих, у котрих різні види ендоваскулярних та хірургічних втручань можуть бути ефективними. Проведення навантажувальних тестів рекомендовано всім хворим за відсутності протипоказань. Проби з дозованим навантаженням після гострого інфаркту міокарда довели свою безпечність. Фатальні кардіальні випадки можливі не більше ніж у 0,03 % пацієнтів, нефатальний реінфаркт міокарда — не більше ніж у 0,09 %, тяжкі порушення ритму — 1,4 %. У більшості досліджень проби з навантаженням проводять через 7 діб після початку інфаркту міокарда. Проведення проб з навантаженням на 4–7-му добу є менш обґрунтованим і менш безпечним. Стрес-тест виконують на 10–14-ту добу неускладненого інфаркту міокарда при стабільній електрокардіограмі (ЕКГ) протягом останніх 72 год. За 24–48 год до проведення тесту хворим відміняють b-адреноблокатори, за 12 годин — нітрати та блокатори кальцієвих каналів (за винятком пролонгованих форм, які потребують скасування за 24 години).
Протипоказаннями до проб з дозованим фізичним навантаженням (ДФН) є: Гострий інфаркт міокарда в перші 10 діб. Гостра недостатність лівого шлуночка 3–4 класу за Killip, миготіння шлуночків та стійка шлуночкова тахікардія в ранні терміни інфаркту міокарда. Тяжкі ускладнення інфаркту міокарда на мить проведення. Гемодинамічно значущі вади серця. Гострі внутрішньосерцеві та периферійні тромбози та тромбоемболії. Рецидивний інфаркт міокарда. Порушення мозкового кровообігу давністю до 6 місяців, крововилив у сітківку. Гострі інфекційні захворювання. Розшарування аорти. Миготлива аритмія. Хронічна ниркова недостатність. Тиреотоксикоз. Порушення опорно-рухового апарату, що перешкоджає виконанню тесту з ДФН. Стеноз стовбура лівої вінцевої артерії понад 50 %. Анемія. Декомпенсований та важкий цукровий діабет. Артеріальна гіпертензія перед проведенням проби. Не кориговані порушення балансу електролітів. Психоневрологічна патологія, яка перешкоджає контакту з пацієнтом.
Ускладнення гостра\хронічна серцева недостатність порушення ритму (фібриляція шлуночків) порушення провідності (виникнення блокад) аневризма серця тромбоемболія аутоімунний кардит
Психічні зміни і психози