Серотоніновий синдром (СС) — група симптомів, які можуть виникати при прийомі деяких серотонінергічних препаратів або ліків. Ступінь вираженості симптомів може варіюватися від легкої до важкої, включаючи потенційну можливість смерті. Симптоми в легких випадках включають високий кров'яний тиск і прискорене серцебиття; зазвичай без підвищення температури. Симптоми в помірних випадках включають високу температуру тіла, збудження, підвищені рефлекси, тремор, пітливість, розширені зіниці і діарею. У важких випадках температура тіла може підвищитися до 41,1 °C. Ускладнення можуть включати судоми і велике руйнування м'язів.
Серотоніновий синдром зазвичай викликається застосуванням двох або більше серотонінергічних ліків або препаратів. Це може включати селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), інгібітор зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну (СІЗЗСН), інгібітор моноаміноксидази (ІМАО), трициклічні антидепресанти (ТЦА), амфетаміни, петидин (меперидин), трамадол, декстрометорфан, буспірон, L-триптофан, 5-HTP, звіробій, триптани, екстазі (MDMA), метоклопрамід або кокаїн. Він виникає приблизно в 15 % випадків передозування СІЗЗС. Це передбачає наслідок надлишку серотоніну в центральній нервовій системі (ЦНС). Початок симптомів зазвичай відбувається протягом одного дня після надлишку серотоніну.
Діагноз ставиться на підставі симптомів і історії прийому ліків. Необхідно виключити інші стани, які можуть викликати схожі симптоми, такі як нейролептичний злоякісний синдром, злоякісна гіпертермія, антихолінергічна токсичність, тепловий удар і менінгіт. Ніякі лабораторні дослідження не можуть підтвердити діагноз.
Первісне лікування полягає в припиненні прийому ліків, які можуть сприяти цьому. У збуджених людей можна використовувати бензодіазепіни. Якщо цього недостатньо, можна використовувати антагоніст серотоніну, наприклад, ципрогептадин. У людей з високою температурою тіла можуть знадобитися активні заходи охолодження. Кількість випадків серотонінового синдрому, що відбуваються щороку, невідомо. При належному лікуванні ризик смерті становить менше одного відсотка. Гучний випадок з Ліббі Зайон, яка, на загальну думку, померла від серотонінового синдрому, привів до змін в системі вищої медичної освіти в штаті Нью-Йорк.
Ознаки та симптоми Симптоми зазвичай проявляються швидко, часто протягом декількох хвилин після підвищення рівня серотоніну. Серотоніновий синдром охоплює широкий спектр клінічних проявів. Легкі симптоми можуть включати в себе прискорене серцебиття, тремтіння, пітливість, розширені зіниці, міоклонус (періодичні посмикування або посмикування), а також надмірну реакцію рефлексів. Однак багато які з цих симптомів можуть бути побічними ефектами препарату або лікарської взаємодії, що викликає підвищений рівень серотоніну, а не ефектом самого підвищеного серотоніну. Тремор — поширений побічний ефект дії MDMA на дофамін, в той час як гіперрефлексія є симптомом впливу агоністів серотоніну. Помірна інтоксикація включає додаткові відхилення, такі як гіперактивні кишкові шуми, високий кров'яний тиск і гіпертермія; температура може досягати 40 °C. Гіперактивні рефлекси і клонус в помірних випадках можуть бути більше в нижніх кінцівках, ніж у верхніх. Психічні зміни включають підвищену пильність або безсоння і збудження. Важкі симптоми включають сильне збільшення частоти серцевих скорочень і артеріального тиску, що може привести до шоку. У небезпечних для життя випадках температура може піднятися до 41,1 °C. Інші порушення включають метаболічний ацидоз, рабдоміоліз, судоми, ниркову недостатність і дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові; ці ефекти зазвичай виникають як наслідок гіпертермії.
Симптоми часто описуються як клінічна тріада аномалій: Когнітивні ефекти: головний біль, збудження, гіпоманія, психічна сплутаність свідомості, галюцинації, кома Вегетативні ефекти: тремтіння, пітливість, гіпертермія, звуження судин, тахікардія, нудота, діарея. Соматичні ефекти: міоклонус (посмикування м'язів), гіперрефлексія (проявляється клонусом), тремор.
Причина Велика кількість ліків та вуличних препаратів може спричинити серотоніновий синдром, якщо приймати його окремо у високих дозах або в комбінації з іншими серотонінергічними препаратами. У таблиці нижче перераховані деякі з цих препаратів. Клас Препарати, які можуть викликати серотоніновий синдром Антидепресанти Інгібітори моноаміноксидази (МАО-інгібітори), ТЦА, СІЗЗС, СІЗЗСН, нефазодон, тразодон Опіоїди Декстропропоксифен, трамадол, тапентадол, петидин (меперидин), фентаніл, пентазоцин, бупренорфін оксикодон, гідрокодон Стимулятори ЦНС MDMA, MDA, метамфетамін, лісдексамфетамін, амфетамін, фентермін, амфепрамон (діетилпропіон), агенти, що вивільняють серотонін, такі як заміщені галюциногенні амфетаміни, сибутрамін, метилфенідат, кокаїн Агоністи 5-HT1 Триптани Психоделіки 5-метокси-діізопропілтриптамін, альфа-метилтриптамін, ЛСД Трави Звіробій, сирійська рута, женьшень Panax, мускатний горіх, йохімбе Інші Триптофан, L-допа, вальпроат, буспірон, літій, лінезолід, декстрометорфан, 5-гідрокситриптофан, хлорфенірамін, рисперидон, оланзапін, ондансетрон, гранісетрон, метоклопрамід, ритонавір, метаксалон Багато випадків серотонінової токсичності виникають у людей, які вживали комбінації препаратів, синергічно збільшуючи синоптичний серотонін. Вона також може виникнути через передозування одного серотонінергічного агента. Комбінація ІМАО з прекурсорами, такими як L-триптофан або 5-HTP, представляє особливо великий ризик розвитку небезпечного для життя серотонінового синдрому. Випадок комбінації ІМАО з агоністами триптаміну (широко відомими як аяваска) може представляти таку ж небезпеку, як і їх комбінація з прекурсорами, але це явище було описано в загальних рисах як «ефект сиру». Багато ІМАО необоротно інгібують моноаміноксидази. У разі незворотних інгібіторів може знадобитися не менше чотирьох тижнів для заміни цього ферменту в організмі. Що стосується трициклічних антидепресантів, тільки кломипрамін і іміпрамін мають ризик виникнення СС.
Багато лікарських препаратів можуть помилково вважатися причиною серотонінового синдрому. Наприклад, в деяких випадках атипові антипсихотики були пов'язані з серотоніновим синдромом, але, судячи з фармакології, вони навряд чи можуть викликати цей синдром. Також було висловлено припущення, що міртазапін не має значних серотонінергічних ефектів і тому не є препаратом подвійної дії. Бупропіон також імовірно може викликати серотоніновий синдром, хоча, оскільки немає доказів того, що він має значну серотонінергічну активність, вважається малоймовірним, що він може викликати синдром. У 2006 році Управління з контролю за продуктами і ліками США випустило попередження про те, що спільне застосування СІЗЗС або СІЗЗСН і триптанових препаратів або сибутраміну може призвести до тяжких випадків серотонінового синдрому. Це було оскаржене іншими дослідниками, оскільки жоден з випадків, про які повідомило FDA, не відповідав критеріям Хантера для серотонінового синдрому. Однак цей стан виникав в несподіваних клінічних ситуаціях, і через фенотипічні варіації серед людей він був пов'язаний з несподіваними препаратами, включаючи міртазапін.
Відносний ризик і тяжкість серотонінергічних побічних ефектів і серотонінової токсичності при використанні окремих препаратів і їх комбінацій складні. Про серотоніновий синдром повідомлялося у пацієнтів різного віку, включаючи літніх людей, дітей і навіть новонароджених немовлят в результаті внутрішньоутробного впливу. Серотонінергічна токсичність СІЗЗС збільшується зі збільшенням дози, але навіть при передозуванні вона недостатня, щоб викликати летальний результат від серотонінового синдрому у здорових дорослих. Підвищення рівня серотоніну в центральній нервовій системі зазвичай досягає потенційно смертельного рівня тільки при змішуванні препаратів з різними механізмами дії. Різні препарати, крім ІСПІ, також мають клінічно значиму дію в якості інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (наприклад, трамадол, амфетамін і МДМА) і пов'язані з важкими випадками синдрому.
Хоча найбільш значним ризиком для здоров'я, пов'язаним з передозуванням опіоїдів, є пригнічення дихання, у людини все ж можливий розвиток серотонінового синдрому від деяких опіоїдів без втрати свідомості. Однак в більшості випадків серотоніновий синдром, пов'язаний з опіоїдами, пов'язаний з одночасним прийомом серотонінових препаратів, таких як антидепресанти. Проте, нерідко люди, які приймають опіоїди, також приймають антидепресанти через коморбідність болю і депресії.
Випадки, коли причиною серотонінового синдрому є тільки опіоїди, зазвичай спостерігаються при прийомі трамадолу, оскільки він володіє подвійним механізмом дії, будучи інгібітором зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну. Серотоніновий синдром, викликаний трамадолом, може бути особливо проблематичним, якщо людина, що приймає препарат, не знає про пов'язаних з ним ризиків і намагається самостійно усунути такі симптоми, як головний біль, збудження і тремор за допомогою додаткових опіоїдів, що ще більше погіршує стан.
Патофізіологія Серотонін — це нейромедіатор, учасний у багатьох важливих біологічних процесах, включаючи агресію, біль, сон, апетит, тренування, депресію, мігрень та блювання. У людей ефект від виходу серотоніна вперше був відмінений у 1960 році у пацієнтів, які отримували інгібітор моноаміноксидази (ІМАО) та триптофан. Синдром викликається збільшенням серотоніну в центральній нервовій системі.. Спочатку передбачалося, що для розвитку синдрому відповідає агонізм 5-HT1A-рецепторів у центральних системах ядра та довгастому мозку. Подальші дослідження показали, що значний внесок у розвиток цього стану забезпечує виняткову стимуляцію переважно 5-HT2A рецепторів. Рецептор 5-HT1A все ще може вносити свій вклад через фармакодинамічну взаємодію, при якій підвищуються синаптичні концентрації, агоніст серотоніну насичує всі підтипи рецепторів. Крім того, певна роль може відтворювати центрально-енергетичну гіперактивність ЦНС, завдяки серотоніновому синдрому підвищується концентрація норадреналіну в ЦНС, а його рівень корелює з клінічним результатом. Інші нейротрансміттери також можуть грати певну роль; антагоністичні рецептори NMDA та ГАМК були запропоновані як вплив на розвиток синдрому. Токсичність серотоніну більш виражена після допоміжних доз і передозувань, і вони спливають у континуум з токсичними ефектами передозування.
Концепція спектра Постульована «концепція спектра» серотонінової токсичності підкреслює роль, яку відіграє прогресивно підвищений рівень серотоніну в опосередкуванні клінічної картини, коли побічні ефекти переходять у токсичність. Взаємозв'язок «доза-ефект» — це ефект прогресуючого підвищення рівня серотоніну, або шляхом підвищення дози одного препарату, або поєднання його з іншим серотонінергічним препаратом, який може викликати значне підвищення рівня серотоніну. Деякі експерти вважають за краще терміни серотонінова токсичність або серотоніновий токсидром, щоб більш точно відобразити, що це форма отруєння.
Діагностика Специфічного тесту на серотоніновий синдром не існує. Діагноз ставиться на підставі спостереження за симптомами і вивчення історії хвороби. Було запропоновано кілька критеріїв. Перші оцінені критерії були представлені в 1991 році Гарві Стернбахом. Пізніше дослідники розробили правила прийняття рішень за критеріями токсичності Хантера, які володіють кращою чутливістю і специфічністю, 84 % і 97 %, відповідно, в порівнянні з золотим стандартом діагностики медичним токсикологом. Станом на 2007 рік критерії Стернбаха все ще були найбільш часто використовуваними.