Rak trzustki (łac. carcinoma pancreatis) – pierwotny nowotwór złośliwy trzustki pochodzenia nabłonkowego, różnicujący się w kierunku zewnątrzwydzielniczej części trzustki. Histopatologicznie zdecydowaną większość raków trzustki u ludzi stanowi gruczolakorak przewodowy. Objawy choroby zależą od lokalizacji i wielkości guza. Ze względu na niespecyficzne (czyli niejednoznaczne) objawy wczesnego raka i częsty bezobjawowy początkowy przebieg, choroba jest rozpoznawana w zaawansowanym stadium. Do wczesnych objawów należą dolegliwości bólowe lub uczucie dyskomfortu brzucha, często o narastającym charakterze, wzdęcie, brak łaknienia, spadek masy ciała, biegunka i nudności. W późniejszym etapie choroby pojawia się żółtaczka, świąd skóry, ból w górnej części brzucha lub pleców, wymioty oraz (dalszy) spadek masy ciała. Objawem raka trzustki może być również nagłe pojawienie się cukrzycy lub nieprawidłowej tolerancji glukozy. Rozpoznanie choroby nowotworowej może być także poprzedzone ostrym zapaleniem trzustki. Przy zaawansowanej chorobie w badaniu fizykalnym często stwierdzany jest guz w nadbrzuszu, objaw Courvoisiera, powiększenie wątroby, wodobrzusze, próg Blumera i powiększenie niektórych węzłów chłonnych. Chorobie mogą towarzyszyć zakrzepica żył głębokich i wędrujące zakrzepowe zapalenie żył, zwane objawem Trousseau. W raku trzustki często występują depresja i zaburzenia lękowe.
Do najważniejszych czynników zagrożenia chorobą należą palenie tytoniu, nadwaga i otyłość, cukrzyca typu 2 oraz występowanie raka trzustki wśród najbliższych krewnych. Najistotniejszym z wymienionych jest palenie tytoniu. Ryzyko zachorowania rośnie z wiekiem: blisko połowa chorych ma ponad 75 lat, a tylko 13% jest poniżej 60. roku życia. Zapadalność na świecie jest bardzo zróżnicowana, największa w krajach wysokorozwiniętych. W Europie i Stanach Zjednoczonych rak trzustki stanowi czwartą z kolei przyczynę zgonów z powodu nowotworu złośliwego.
Kliniczne rozpoznanie stawia się na podstawie badań obrazowych, przede wszystkim tomografii komputerowej. Mają one na celu zakwalifikowanie choroby do jednej z trzech kategorii: choroby operacyjnej, choroby o granicznej operacyjności i choroby nieoperacyjnej. Rozpoznanie histopatologiczne jest stawiane na podstawie badania preparatu pooperacyjnego lub bioptatu z wykonanej biopsji.
Jedyną metodą pozwalającą na całkowite wyleczenie jest wykonanie radykalnej onkologicznie operacji. Rodzaj operacji zależy od lokalizacji choroby. W raku głowy trzustki wykonuje się pankreatoduodenektomię sposobem Kauscha-Whipple’a lub w modyfikacji Traverso-Longmire’a z odpowiednio szerokim wycięciem węzłów chłonnych. Leczenie operacyjne uzupełnia się chemioterapią adiuwantową z zastosowaniem gemcytabiny lub 5-fluorouracylu albo kapecytabiny. U części chorych operację poprzedza leczenie neoadiuwantowe. Leczenie choroby z przerzutami jest oparte na chemioterapii. U chorych w dobrym stanie ogólnym preferuje się program FOLFIRINOX, polegający na podawaniu 5-fluorouracylu, irynotekanu i oksaliplatyny albo gemcytabiny z nab-paklitakselem. Chorych w złym stanie ogólnym leczy się monoterapeutycznie gemcytabiną. Chorobę miejscowo zaawansowaną leczy się podobnie jak chorobę z przerzutami.
Objawy thumb|Trzustka w stosunku do innych narządów Prezentowane objawy choroby zależą od lokalizacji guza, jego wielkości, naciekania lub ucisku sąsiednich narządów lub innych struktur. Wczesny rak trzustki przebiega bezobjawowo lub objawy są niecharakterystyczne, dlatego choroba zwykle jest rozpoznawana w stadium zaawansowanym.
Do wczesnych, niecharakterystycznych objawów raka trzustki należą ból brzucha lub dyskomfort w jamie brzusznej, wzdęcie, brak łaknienia, spadek masy ciała, biegunka i nudności. Bardziej swoiste objawy są zazwyczaj związane z zaawansowaniem choroby nowotworowej. Do typowych objawów raka trzustki zalicza się żółtaczkę, świąd skóry, ból w nadbrzuszu lub plecach oraz wymioty. U większości chorych w momencie rozpoznania stwierdza się ból brzucha, żółtaczkę i spadek masy ciała.
Ból jest zlokalizowany w nadbrzuszu – jednak może pojawić się w każdym kwadrancie brzucha – niekiedy promieniuje do pleców, rzadziej dotyka wyłącznie pleców. Opisywany jest jako kłucie lub uczucie ucisku, może pogarszać się podczas leżenia na wznak, po posiłku lub w nocy. Często ma charakter podstępny ze stopniowym narastaniem jego nasilenia, niejednokrotnie w przeciągu kilku miesięcy. Może być efektem zamknięcia przewodu trzustkowego lub dróg żółciowych, nacieczenia albo ucisku nerwów, sąsiednich narządów, czy innych struktur. Jest najczęstszym objawem stwierdzanym w raku trzustki.
Spadek masy ciała w momencie rozpoznania jest stwierdzany u 90% chorych. Chudnięcie wynika z utraty apetytu, nudności, wymiotów, zaburzeń trawienia i wchłaniania, szczególnie tłuszczów.
Żółtaczka zaporowa pojawia się u 50% chorych na raka trzustki, a w lokalizacji guza w głowie trzustki u 80% chorych. Żółtaczka jest bezbólowa i nie towarzyszy jej kolka żółciowa, a pojawia się różnego stopnia świąd skóry. Jest spowodowana zablokowaniem przepływu żółci przez drogi żółciowe. W raku głowy trzustki może być objawem wczesnym, ponieważ zablokowanie przewodu żółciowego wspólnego może występować nawet przy małych guzach. W guzach położonych w trzonie lub ogonie trzustki żółtaczka jest jednak efektem pojawienia się licznych przerzutów do wątroby i niewydolności niezniszczonego miąższu wątroby lub skutkiem przerzutów do węzłów chłonnych więzadła wątrobowo-dwunastniczego i ucisku przez nie na drogi żółciowe. Zablokowanie dróg żółciowych może przejawiać się objawem Courvoisiera, który polega na współwystępowaniu żółtaczki i bezbólowym powiększeniu pęcherzyka żółciowego, który może być wybadany palpacyjnie. Objaw pojawia się u mniej niż 25% chorych.
U 20–60% chorych rozpoznanie raka trzustki poprzedza nagłe pojawienie się cukrzycy lub nieprawidłowej tolerancji glukozy. Z kolei u 13% chorych rozpoznanie raka poprzedza ostre zapalenie trzustki. Zaawansowanej chorobie towarzyszą wymioty, niedrożność dwunastnicy, krwawienie z przewodu pokarmowego, powiększenie śledziony, osłabienie i kacheksja.
W zaawansowanej chorobie w badaniu fizykalnym bywają stwierdzalne guz w nadbrzuszu, powiększenie wątroby, wodobrzusze, próg Blumera, guzek siostry Mary Joseph (powiększony węzeł chłonny w okolicy pępka) i powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych (węzeł Virchowa). Rakowi trzustki może towarzyszyć zakrzepica żył głębokich i wędrujące zakrzepowe zapalenie żył (objaw Trousseau).
Często u chorych z rakiem trzustki występują zaburzenia depresyjne i zaburzenia lękowe. Zaburzenia te występują znacznie częściej niż w innych chorobach nowotworowych jamy brzusznej, w tym w przypadku raka żołądka. Niektóre badania sugerują brak różnicy częstości występowania zaburzeń depresyjnych pomiędzy chorymi świadomymi choroby nowotworowej i niewiedzącymi o niej. W patogenezie zaburzeń depresyjnych u chorych na raka trzustki postuluje się udział cytokin prozapalnych: IL-6, IL-18 i TNF-α lub wytwarzanie przeciwciał przeciwko serotoninie.
Zespoły paraneoplastyczne Zespoły paraneoplastyczne są objawami towarzyszącymi nowotworom, ale powstającymi niezależnie od ich miejscowego wzrostu lub występowania przerzutów.
Rakowi trzustki mogą towarzyszyć zespoły paraneoplastyczne: skórne: rumień nekrotyczny wędrujący, rumień guzowaty, acanthosis nigricans maligna, zespół Lesera-Trélata, zespół Bazexa, zespół Sweeta, neurologiczne: miastenia, zespół Lamberta-Eatona, zapalenie skórno-mięśniowe i zapalenie wielomięśniowe, polineuropatie, hematologiczne: niedokrwistość, leukocytoza, eozynofilia, trombocytoza, endokrynologiczne: zespół Cushinga, prawdopodobnie cukrzyca.
Czynniki ryzyka Do czynników ryzyka zachorowania na raka trzustki należą: palenie tytoniu – najważniejszy czynnik ryzyka nadwaga i otyłość cukrzyca typu 2 przewlekłe zapalenie trzustki, szczególnie rodzinne zapalenie trzustki prawdopodobnie zakażenie Helicobacter pylori czynniki genetyczne rodzinny rak trzustki zespół znamion dysplastycznych (FAMMMS) mutacje BRCA1 i BRCA2 zespół Lyncha (dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością, HNPCC) zespół Peutza-Jeghersa rodzinna polipowatość gruczolakowata (FAP) zespół Li-Fraumeni dieta bogata w czerwone mięso i tłuszcze nasycone grupa krwi A regularne spożywanie dużych ilości alkoholu.
Palenie tytoniu thumb|Palenie tytoniu jest najsilniejszym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka trzustki Palenie tytoniu jest najsilniejszym i najważniejszym środowiskowym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka trzustki. Wiąże się aż z 25–30% przypadków raka trzustki, stanowi więc najczęstszy czynnik etiologiczny choroby. W analizie badań na łącznie 13 000 chorych na raka trzustki wykazano, że palenie aż 2,2-krotnie zwiększa ryzyko zachorowania. Ryzyko zwiększa się proporcjonalnie wraz z ilością wypalonych papierosów. Po zaprzestaniu palenia ryzyko powoli ulega zmniejszeniu, a po 10–20 latach niepalenia ryzyko zachorowania na raka trzustki spada do poziomu ryzyka populacyjnego. Bierne palenie tytoniu prawdopodobnie w niewielkim stopniu zwiększa ryzyko zachorowania.
Otyłość thumb|Indeks BMI. Nadwaga i otyłość są ważnymi modyfikowalnymi czynnikami ryzyka raka trzustki Nadwaga i otyłość są ważnymi i modyfikowalnymi czynnikami zagrożenia rozwojem raka trzustki. Ryzyko zachorowania przy nadwadze (BMI 25–30 kg/m²) wzrasta 1,3-krotnie, a przy otyłości (BMI ≥30 kg/m²) 1,7-krotnie. Szacuje się, że w niektórych populacjach do 25% przypadków raka trzustki jest spowodowana nadwagą i otyłością. Otyłość jest również związana ze zwiększonym ryzykiem zgonu w przypadku wystąpienia raka trzustki.
Cukrzyca typu 2 Cukrzyca typu 2 jest istotnym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka trzustki. Wykazano, że chorowanie na cukrzycę 1,5–2-krotnie zwiększa ryzyko zachorowania na raka trzustki. Stanowi ona trzeci modyfikowalny czynnik ryzyka zachorowania obok palenia tytoniu i otyłości.
Cukrzyca lub nieprawidłowa tolerancja glukozy jest obserwowana nawet u 75% chorych z rakiem trzustki – znacząco częściej, niż w innych nowotworach złośliwych (30%) i populacji ogólnej, gdzie cukrzyca dotyka około 7% populacji. Zależność jest dwukierunkowa, ponieważ wczesnym objawem raka trzustki jest cukrzyca lub stany przedcukrzycowe, a jednocześnie cukrzyca jest czynnikiem predysponującym do rozwoju raka.
Wykazano, że metformina (zalecany lek pierwszego rzutu w leczeniu cukrzycy typu 2) zmniejsza ryzyko zachorowania na raka trzustki u chorych z cukrzycą. W retrospektywnym badaniu kohortowym na niemal 63 000 chorych na raka trzustki wykazano, że metformina znacząco zmniejsza ryzyko zachorowania w porównaniu do leczenia insuliną lub innymi lekami przeciwcukrzycowymi, szczególnie pochodnych sulfonylomocznika. Również inne badania potwierdzają ten trend. Prawdopodobnie pochodne sulfonylomocznika zwiększają ryzyko zachorowania na raka trzustki.
Przewlekłe zapalenie trzustki Przewlekłe zapalenie trzustki jest postępującą chorobą zapalną prowadzącą do zwłóknienia narządu i w konsekwencji do niewydolności zewnątrzwydzielniczej, objawiającej się przewlekłym, silnym bólem brzucha, przewlekłą biegunką i niedożywieniem, oraz niewydolności wewnątrzwydzielniczej, prowadzącej do wtórnej cukrzycy. Główną przyczyną przewlekłego zapalenia trzustki jest nadmierne spożywanie alkoholu, przyczyniają się do niego również palenie tytoniu i nawracające ostre zapalenie trzustki.