Rak płuca – najczęstszy nowotwór złośliwy, na który umiera rocznie na całym świecie 1,6 mln osób. Jest jednym z najgorzej rokujących nowotworów. Stanowi on najczęstszą przyczynę zgonów z powodu raka u mężczyzn i jest na 2. miejscu pod tym względem u kobiet. Obecny stan wiedzy wskazuje na to, że największy wpływ na ryzyko zachorowania na raka płuca ma długotrwałe narażenie na wdychane karcynogeny, a zwłaszcza dym tytoniowy. Wydaje się, że w rzadkich przypadkach zachorowań na raka płuca u osób, które nigdy nie paliły tytoniu, do zachorowania dochodzi najczęściej przez połączenie czynników genetycznych oraz ekspozycji na bierne palenie. Poza tym radon oraz zanieczyszczenie powietrzaJuszko-Piekut M, Kołosza Z, Moździerz A. The influence of selected environmental factorc on lung cancer incidence in immigrant population of industrial areas. Polish Journal of Environmental Studies. Vol.13, Supplement II (2004), 174-180.Zemła B, Zielonka I, Skalska-Vorbrodt J, Kołosza Z, Banasik R. Rak płuca wśród autochtonów i imigrantów Górnego Śląska a palenie tytoniu, narażenia w mikrośrodowiskach pracy i zanieczyszczenia atmosfery. Wiad. Lek. 45. 9-10 (1992), 349-353. także mają wpływ na powstawanie raka płuca.
Głównymi objawami choroby przy rozpoznaniu są: kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej i krwioplucie. Podstawą rozpoznania jest ocena histopatologiczna pobranych wycinków guza, np. podczas bronchoskopii. Leczenie i rokowanie zależy od typu histologicznego raka oraz stopnia klinicznego zaawansowania i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. W leczeniu stosuje się przede wszystkim metody operacyjne (wybrane postacie raka płuc) oraz leczenie ogólnoustrojowe (radioterapię i chemioterapię). Efekty leczenia raka płuca są niezadowalające i najważniejsze znaczenie w zmniejszeniu śmiertelności z jego powodu ma zwalczanie nałogu palenia tytoniu i innych zagrożeń środowiskowych, w tym reżimu BHP, np. podczas utylizacji azbestu.
Epidemiologia thumb|Liczba nowo odnotowanych przypadków nowotworów złośliwych płuca i oskrzela w Polsce w 2010 roku. Jest najczęstszym nowotworem złośliwym w Polsce i na świecie. Według danych z 2002 roku zachorowania na raka płuca stanowią 12,3% wszystkich nowych przypadków raka w ciągu roku. Rak płuca występuje kilka razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. W 2002 roku podawano, że rak płuca jest pierwszym pod względem umieralności z powodu chorób nowotworowych wśród mężczyzn i drugim wśród kobiet. Od połowy lat osiemdziesiątych XX wieku obserwuje się zahamowanie zachorowalności wśród mężczyzn. Wśród kobiet liczba zachorowań nadal rośnie. Najwięcej zachorowań na raka płuc występuje w wieku około 60-70 lat. Kraje europejskie o największej zachorowalności na raka płuc wśród mężczyzn i kobiet w 2000 roku (według: Lung Cancer In Europe, ENCR Cancer Fact Sheets, vol.1, Marzec 2002): center center
Etiologia Palenie tytoniu + Procent raków płuca przypisywanych wpływowi palenia tytoniu w krajach rozwiniętych 35-69 lat 70 lat+ Wszyscy Mężczyźni 93,9% 90,3% 92,5% Kobiety 68,8% 68,9% 68,8% Wszyscy 88,7% 84,3% 86,6% Najbardziej znanym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka płuc jest palenie tytoniu. Uważa się, że ponad 90% przypadków tej choroby związanych jest z kancerogennym działaniem dymu tytoniowego. Ryzyko zachorowania podnosi także palenie bierne. W dymie tytoniowym występuje ponad 3000 rakotwórczych substancji, należą do nich chlorek winylu, metan, chinolina, hydrazyna, alkaloidy, akroleina, węglowodory aromatyczne, metale ciężkie (np. kadm, ołów, nikiel, polon) oraz szereg różnorodnych amin, fenoli, alkoholi, estrów, eterów, aldehydów czy amidów. Ponadto w skład dymu wchodzą toksyczne gazy takie jak tlenek węgla, cyjanowodór, formaldehyd, amoniak, dwutlenek azotuIARC monographs on the evaluation of the carcinogenic risk of chemicals to humans. Tobacco smoking, IARC, Lyon, France 1986, vol. 38.. Głównymi kancerogenami są węglowodory aromatyczne (benzopiren, dibenzoantracen), które powodują mutacje antyonkogenu p-53Vineis P et al. Tobacco and cancer: recent epidemiological evidence. J Natl Cancer Inst 96(2), 99-106, 2004.. Ryzyko wystąpienia raka płuca jest zależne od liczby wypalanych papierosów w ciągu doby, a także od czasu trwania nałoguJuszko-Piekut M, Olczyk D. Palenie papierosów jako czynnik ryzyka w etiologii raka płuca wśród mieszkańców Górnego Śląska. Medycyna Środowiskowa. 2003. 6(1), 25-30.
Inne Innym istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na raka płuca jest narażenie zawodowe na szkodliwe substancje m.in.Szydłowska-Stańczyk I., Szeszenia-Dąbrowska N., Zawodowe uwarunkowania raka płuca w badaniach epidemiologicznych, Medycyna Pracy 2001, 51; 1; 27-34. azbest chrom arsen krzemionkę radon węglowodory aromatyczne, a szczególnie wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne promieniowanie jonizujące Znaczenie mają ponadto: zanieczyszczenie środowiska, a zwłaszcza powietrzaJuszko-Piekut M., Kołosza Z., Moździerz A., The influence of selected environmental factorc on lung cancer incidence in immigrant population of industrial areas, Polish Journal of Environmental Studies Vol.13, Supplement II (2004), 174-180.Zemła B., Zielonka I., Skalska-Vorbrodt J., Kołosza Z., Banasik R., Rak płuca wśród autochtonów i imigrantów Górnego Śląska a palenie tytoniu, narażenia w mikrośrodowiskach pracy i zanieczyszczenia atmosfery, Wiad. Lek. 45. 9-10 (1992), 349-353. czynniki dziedziczneKrasińska L., Niestabilność mikrosatelitarna w raku płuca, Nowotwory – Journal of Oncology (2002), T. 52, 45-51.
Radon Radon jest bezbarwnym i bezzapachowym gazem powstającym w wyniku rozpadu radioaktywnego radu, który z kolei jest produktem rozpadu uranu znajdującego się w skorupie ziemskiej. Produkty rozpadu promieniotwórczego jonizują materiał genetyczny, co wywołuje mutacje które czasami mogą doprowadzić do powstania nowotworu. Ekspozycja na radon jest po paleniu tytoniu drugim głównym czynnikiem sprawczym raka płuc.
Stężenia radonu wahają się miejscowo w zależności od składu miejscowej gleby i skał. Przykładowo w Kornwalii (w Wielkiej Brytanii), gdzie pod warstwą gleby występuje granit, radon jest poważnym problemem i budynki muszą być dobrze wentylowane, aby obniżyć stężenie radonu. Amerykańska Agencja Ochrony Środowiska (EPA) podaje, że jeden na 15 domów w USA ma podniesiony poziom radonu powyżej normy wyznaczonej na 4 pikokiury na litr (pCi/l). Stan Iowa ma najwyższe średnie stężenia radonu w Stanach Zjednoczonych. Wykonane tam badania wykazały o 50% większe ryzyko wystąpienia raka płuca przy dłuższej ekspozycji na aktywność promieniotwórczą ponad wyznaczone przez EPA 4 pCi/l.
Azbest Azbest może powodować różne choroby płuc, zwiększa także ryzyko raka płuc. Azbest i palenie papierosów działają synergistycznie w wywoływaniu raka płuca.
Azbest może także wywoływać nowotwór złośliwy opłucnej, zwany międzybłoniakiem opłucnej.
Niektóre badania naukowe wykluczają azbest chryzotylowy jako przyczynę zwiększenia śmiertelności z powodu raka płuc i międzybłoniaka opłucnej.
Wirusy Wirusy są znanymi czynnikami sprawczymi raka płuc u zwierząt, a niedawne badania sugerują podobny potencjał u ludzkich wirusów. Do podejrzewanych wirusów należą: ludzki wirus brodawczaka, wirus JC, simian virus 40 (SV40), wirus BK oraz cytomegalowirus.
Patofizjologia Podobnie jak w przypadku innych raków, rak płuca jest inicjowany przez aktywację onkogenów lub inaktywację genów supresorowych.
Onkogeny to jedne z genów odpowiedzialnych za powstanie nowotworu. Protoonkogeny przekształcają się w onkogeny w wyniku ekspozycji na określone karcynogeny. Mutacje protoonkogenu K-ras są odpowiedzialne za 20-30% niedrobnokomórkowych raków płuca.
Uszkodzenia chromosomów mogą doprowadzić do utraty heterozygotyczności. To z kolei może spowodować inaktywację genów supresorowych. Uszkodzone chromosomy 3p, 5q, 13q i 17p są szczególnie powszechne w raku drobnokomórkowym płuca. Gen supresorowy TP53, zlokalizowany na chromosomie 17p jest często nieprawidłowy (zmutowany).
Mutacje genów skutkują zmianami ekspresji białek takich jak: p53, Bcl-2 czy Bax, które to zmiany według niektórych autorów mają wpływ na rokowanie u chorych na raka płuca.
Z rakiem płuca jest powiązanych kilka polimorfizmów genetycznych. Dotyczą one m.in. genu kodującego interleukinę 1, cytochrom P450, promotory apoptozy, takie jak kaspaza-8. oraz cząsteczki naprawiające DNA, jak XRCC1. Ludzie posiadający pewne formy tych genów mają zwiększone ryzyko wystąpienia raka płuca po wystąpieniu ekspozycji na karcynogeny.
Klasyfikacja Rak płuca wywodzi się z nabłonka oskrzelowego.
Podział histologiczny według WHO Częstość występowania nowotworów złośliwych płuca Typ histologiczny Częstość (%) Niedrobnokomórkowy rak płuca 80,4 Drobnokomórkowy rak płuca 16,8 Rakowiak 0,8 Mięsak 0,1 Nieokreślony rak płuca 1,9
Podtypy niedrobnokomórkowego raka płuc Podtyp histologiczny Częstość występowania pośród wszystkich nowotworów złośliwych płuca (%) Rak płaskonabłonkowy płuca 31,1 Gruczolakorak Gruczolakorak (nieokreślony) 23,2 Rak oskrzelikowo-pęcherzykowy 3,0 Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy 1,2 Gruczolakorak brodawkowaty 0,7 Rak mukoepidermoidny 0,1 Rak gruczołowy, torbielowaty 0,04 Inne określone gruczolakoraki 1,1 Rak wielkokomórkowy 10,7 Rak olbrzymio- i wrzecionowatokomórkowy 0,4 Inny/nieokreślony niedrobnokomórkowy rak płuca 8,9
thumb|Obraz histopatologiczny drobnokomórkowego raka płuca – materiał biopsyjny
Rak płaskonabłonkowy brodawkowy, jasnokomórkowy, drobnokomórkowy, bazaloidny Rak anaplastyczny drobnokomórkowy mieszany Rak gruczołowy zrazikowy brodawkowy oskrzelikowo-pęcherzykowy lity, z produkcją śluzu mieszany + warianty: wysokozróżnicowany płodowy śluzowy torbielowaty śluzowy z komórek sygnetowatych z komórek jasnych Rak anaplastyczny wielokomórkowy + warianty: neuroendokrynny bazaloidny typu lymphoepithelioma z komórek jasnych rabdoidny Rak mieszany (gruczołowo-płaskonabłonkowy) Rakowiak (typowy i atypowy) Raki gruczołów oskrzelowych (śluzowo-naskórkowy, gruczołowo-torbielowaty i inne) Inne typy
Podział kliniczny Klinicznie wyróżnia się dwa typy pierwotnych nowotworów złośliwych płuc: Rak drobnokomórkowy (SCLC) – nienadający się do leczenia operacyjnego, nieco lepiej poddający się leczeniu chemicznemu i (lub) napromienianiu (około 17% – 25%). Charakteryzuje się ponadto szybkim wzrostem i wczesnym tworzeniem przerzutów. Rak niedrobnokomórkowy (NSCLC) – oporny na chemioterapię, natomiast nadający się do leczenia operacyjnego (około 75% – 80%) i radioterapii. Rak płaskonabłonkowy (SCC) (około 31% – 40%, według Harrisona 29%) Gruczolakorak (AC) (około 25% – 29%), w tym rak pęcherzykowokomórkowy oskrzeli Rak wielkokomórkowy (LCC) (około 10%)
Przerzuty Płuca są miejscem, gdzie często przerzutują nowotwory z innych części ciała. Można określić miejsce ich pochodzenia i dlatego przerzut raka sutka do płuca jest dalej nazywany rakiem sutka. Posiadają one charakterystyczny okrągły kształt na zdjęciach rentgenowskich.
Pierwotne nowotwory płuca najczęściej przerzutują do nadnerczy, wątroby, mózgu i kości.
Ocena zaawansowania choroby Klasyfikacja TNM Od 2010 roku międzynarodową klasyfikację TNM zaleca się stosować w ocenie stopnia zaawansowania zarówno niedrobnokomórkowego, jak i drobnokomórkowego raka płuca, a ponadto rakowiaków. W klasyfikacji tej bierze się pod uwagę cechy guza pierwotnego w płucu, obecność przerzutów w węzłach chłonnych oraz obecność przerzutów odległych. W poprzedniej wersji, obowiązującej do 2010 roku, klasyfikację tę stosowano jedynie do oceny zaawansowania raka niedrobnokomórkowego.