Kostniakomięsak, mięsak kościopochodny (łac. osteosarcoma) – grupa pierwotnych nowotworów złośliwych wywodzących się z prymitywnych komórek mezenchymatycznych klasyfikowanych do grupy pierwotnych wrzecionowatokomórkowych mięsaków tkanki kostnej produkujących osteoid. mały|Miejsca szczególnie narażone na kostniakomięsaka Kostniakomięsak u ludzi jest stosunkowo rzadkim nowotworem, większość zachorowań dotyczy młodzieży i młodych dorosłych. Kostniakomięsak występuje również u licznych gatunków zwierząt. Nowotwór zwykle pojawia się w kościach długich w pobliżu płytki wzrostu, szczególnie w obrębie kości udowej, kości piszczelowej i kości ramiennej. Nowotwór cechuje się dwoma szczytami zapadalności, pierwszym związanym z dorastaniem i skokiem wzrostowym oraz drugim przypadającym na wiek starszy. Typowymi objawami klinicznymi kostniakomięsaka jest ból, obecność rozpierającej masy i obrzęk okolicy guza.
Pierwszym etapem diagnostyki kostniakomięsaka jest zdjęcie rentgenowskie w dwóch płaszczyznach; dopiero wówczas, gdy nie można wykluczyć mięsaka kości, konieczne jest wykonanie rezonansu magnetycznego. Po postawieniu rozpoznania radiologicznego mięsaka kości konieczne jest przeprowadzenie biopsji guza, co pozwala dostarczyć materiału do badania histopatologicznego, które umożliwia ostateczne rozpoznanie kostniakomięsaka.
Stopień zaawansowania choroby warunkuje stosowane metody leczenia. W etapie choroby zlokalizowanej leczenie jest oparte na postępowaniu chirurgicznym w skojarzeniu z chemioterapią okołooperacyjną. Leczenie chirurgiczne polega na radykalnej resekcji pierwotnego guza nowotworowego wraz z otaczającymi go i innymi potencjalnie zanieczyszczonymi komórkami nowotworowymi tkankami. Leczenie radykalne może polegać na operacji zachowującej kończynę albo wymagać jej amputacji. Skojarzenie leczenia chirurgicznego z okołooperacyjną chemioterapią prowadzi do znacznego zwiększenia odsetku przeżyć pięcioletnich. Leczenie okołooperacyjne polega na podaniu kilku kursów neoadiuwantowej chemioterapii mającej za zadanie ułatwienie lub umożliwienie leczenia chirurgicznego, następnie wykonania radykalnej operacji uzupełnionej kilkoma cyklami chemioterapii adiuwantowej. W chorobie przerzutowej lub zaawansowanej miejscowo podstawową metodą leczenia jest chemioterapia oparta na doksorubicynie, cisplatynie i metotreksacie w wysokich dawkach.
Objawy kliniczne thumb|Guz prawej kości ramiennej sklasyfikowany jako kostniakomięsak Typowym objawem klinicznym kostniakomięsaka jest ból, obecność rozpierającej masy i obrzęk okolicy guza. Ból początkowo może mieć charakter przerywany, tępy i pojawiać się podczas aktywności fizycznej. W późniejszym etapie ból stopniowo narasta w kolejnych miesiącach i występuje również w spoczynku, typowo jest silniejszy w nocy. Często objawy bólowe są przypisywane znacznie częstszym tzw. bólom wzrostowym, które jednak nigdy nie mają charakteru ciągłego, a raczej przerywany i sporadyczny, pojawiając się kilka razy w ciągu miesiąca, zwykle w godzinach wieczornych lub nocnych, a ból jest słabo zlokalizowany i nie powoduje upośledzenia funkcji kończyny. Objawy często są wiązane z wcześniejszym urazem danej okolicy, ale faktycznie uraz zwraca uwagę na chorą okolicę.
Obrzęk okolicy guza jest stwierdzany u 50% chorych, stwierdza się wówczas przekrwienie, zwiększoną ciepłotę i obrzęk tkanek nad zmianą. Wysięk w stawie jest rzadki i sugeruje naciek stawu. Zakres ruchomości kończyny może być zmniejszony, szczególnie w zaawansowanych przypadkach. Rzadziej u 5–10% chorych choroba jest rozpoznawana z powodu złamania patologicznego. W wyniku krwotoku z guza może dojść do bardzo szybkiego powiększenia się zmiany.
Objawy ogólnoustrojowe, na przykład gorączka i spadek masy ciała, rzadko występują w kostniakomięsaku. W badaniu fizykalnym często stwierdza się bolesność palpacyjną w rzucie guza i wyczuwalny nieprzesuwalny guz połączony z kością.
U 40% chorych obserwuje się podwyższoną aktywność fosfatazy alkalicznej (ALP), a u 30% chorych podwyższoną aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH).
Epidemiologia Kostniakomięsak jest najczęstszym mięsakiem kości u ludzi. Zapadalność na świecie na ten nowotwór nie różni się znacząco.
Zdecydowaną większość chorych (75%) stanowią osoby pomiędzy 15–25. rokiem życia. Kostniakomięsak stanowi 10% nowotworów litych u osób w wieku nastoletnim. Pod względem częstości stanowi ósmy nowotwór złośliwy wieku dziecięcego.
Przed 5. rokiem życia nowotwór występuje bardzo rzadko, następnie zapadalność stale wzrasta. Szczyt zapadalności przypada na okres dojrzewania, u mężczyzn około 15–19. roku życia i u kobiet około 10–14. roku życia. W grupie wiekowej poniżej 25. roku życia roczna zapadalność wynosi 3–5/1 000 000 u mężczyzn i 2–4/1 000 000 u kobiet. Wcześniejszy wiek szczytu zapadalności u kobiet jest tłumaczony wcześniejszym wiekiem dojrzewania i wcześniejszym skokiem wzrostowym. Wśród osób pomiędzy 25. i 59. rokiem życia zapadalność osiąga plateau i roczna zapadalność u mężczyzn wynosi 1,5–2,5/1 000 000 rocznie i u kobiet 0,5–2/1 000 000 rocznie. Drugi szczyt zapadalności pojawia się u osób po 60. roku życia, w tej grupie wiekowej roczna zapadalność u mężczyzn wynosi 2,5–5/1 000 000 rocznie i u kobiet 1,5–4/1 000 000 rocznie. W tej grupie wiekowej kostniakomięsak jest związany z wcześniejszą radioterapią, chorobą Pageta, choć u połowy chorych nie stwierdza się tych czynników przyczynowych. Mężczyźni chorują 1,4-raza częściej niż kobiety, choć w grupie wiekowej poniżej 15. roku życia obserwuje się niewielką przewagę kobiet, a u chorych po 65. roku życia zapadalność u obu płci jest zbliżona.
W Polsce rocznie rozpoznaje się 60–100 przypadków kostniakomięsaka, co przekłada się na zapadalność na poziomie 2–3/1 000 000. 80% zachorowań przypada na 1. i 2. dekadę życia i blisko 20% na 6. i 7. dekadę.
Typy histopatologiczne Kostniakomięsak jest nowotworem złośliwym charakteryzującym się bezpośrednim i pierwotnym wytwarzaniem przez komórki nowotworowego osteoidu lub niedojrzałej tkanki kostnej. Nowotwory złośliwe kości w klasyfikacji WHO są dzielone następująco: kostniakomięsak klasyczny (ang. conventional osteosarcoma, w ICD-O 9180/3 kostniakomięsak, bliżej nieokreślony ang. osteosarcoma, not otherwise specified), osteoblastyczny (ang. osteoblastic osteosarcoma, ICD-O 9180/3), chondroblastyczny (ang. chondroblastic osteosarcoma, ICD-O 9181/3), fibroblastyczny (ang. fibroblastic osteosarcoma, ICD-O 9182/3), kostniakomięsak teleangiektyczny (naczyniakowaty; ang. teleangiectatic osteosarcoma, ICD-O 9183/3), kostniakomięsak drobnokomórkowy (ang. small cell osteosarcoma, ICD-O 9185/3), kostniakomięsak przykostny (ang. parosteal osteosarcoma, ICD-O 9192/3), kostniakomięsak okostnowy (ang. periosteal osteosarcoma, ICD-O 9193/3), kostniakomięsak powierzchniowy o wysokim stopniu złośliwości (wewnątrzkorowy; ang. high grade surface osteosarcoma, ICD-O 9194/3), kostniakomięsak wewnątrzkostny o niskim stopniu złośliwości (śródkostny; ang. intraosseous low grade osteosarcoma; low grade central osteosarcoma, ICD-O 9187/3).
Kostniakomięsak pozaszkieletowy (pozakostny) (ang. extraskeletal osteosarcoma, ICD-O 9180/3) jest postacią zaliczaną do mięsaków tkanek miękkich.
Dodatkowo w klasyfikacji WHO kostniakomięsaki dzieli się na kostniakomięsaki centralne i powierzchniowe.
Kostniakomięsak może być zlokalizowany w obrębie dowolnej kości, jednak najczęściej występuje w przynasadach kości długich, szczególnie w dalszej części kości udowej, bliższej części kości piszczelowej i proksymalnej części kości ramiennej. U ludzi kostniakomięsak w 80% jest zlokalizowany w obrębie kończyn, a w około 10% przypadków występuje w obrębie kości płaskich w tym żeber, miednicy, w 6–10% przypadków w obrębie czaszki i w 4% przypadków w obrębie kręgosłupa.
Lokalna progresja guza prowadzi do utraty funkcji kończyny. Nowotwór szerzy się drogą naczyń krwionośnych, daje przerzuty odległe głównie do płuc, a w mniejszym stopniu do innych kości. Przerzuty do lokalnych węzłów chłonnych są rzadko obserwowane, podobnie samo zajęcie szpiku jest rzadkie.
Charakterystyczne jest występowanie przerzutów skaczących (ang. skip metastases). Są to wtórne osobne ogniska nowotworowe w obrębie tej samej kości, niepozostające w ciągłości z guzem pierwotnym. Szacuje się, że występują u około 1% chorych. Są następstwem embolizacji naczyń zatokowych szpiku kostnego przez komórki nowotworowe, a zatem są to mikroprzerzuty, które nie przedostały się do krążenia głównego. Najczęściej występują w przypadku guzów o wysokiej złośliwości. Możliwe jest występowanie przerzutów okołostawowych związanych z okołostawowymi zespoleniami żylnymi. Bardzo rzadko stwierdzana jest wieloogniskowość choroby definiowana jako obecność co najmniej dwóch ognisk kostniakomięsaka bez obecności przerzutów w płucach. Mogą występować synchronicznie lub metachronicznie. Szacuje się, że wieloogniskowość dotyczy około 1–3% chorych na kostniakomięsaka. Jest kwestią sporną, czy zjawisko wieloogniskowości wynika z niezależnego pojawiania się ognisk nowotworowych, czy faktycznie są to przerzuty do kości, szczególnie w przypadku rozważania obecności synchronicznych ognisk. Obecność wieloogniskowego kostniakomięsaka rozważa się w przypadku istnienia kilku ognisk o podobnej wielkości.
Lokalne nawroty są następstwem niecałkowitego wycięcia guza pierwotnego, zwykle pojawiają się w ciągu 24 miesięcy od leczenia radykalnego. Choroba nawrotowa cechuje się wysokim ryzykiem rozwoju przerzutów odległych i złym rokowaniem. Nawrót choroby jest obserwowany u 30–40% chorych z pierwotnie zlokalizowaną chorobą. U 10–20% chorych nowotwór jest rozpoznawany w stadium przerzutowym.
Kostniakomięsak klasyczny thumb|Kostniakomięsak kości udowej thumb|Kostniakomięsak, barwienie H+E. Widoczna kostnina oraz wrzecionowate komórki nowotworowe z wyraźną atypią. Widoczne pojedyncze olbrzymie komórki podobne do osteoklastów. thumb|Kostniakomięsak Jest to śródszpikowy podtyp kostniakomięsaka o wysokiej złośliwości charakteryzujący się wytwarzaniem osseiny. Jest najczęstszym typem histopatologicznym u ludzi i stanowi około 70–80% przypadków kostniakomięsaka.
Najczęstszą lokalizacją kostniakomięsaka klasycznego jest dalsza część kości udowej, bliższa część kości piszczelowej i proksymalna część kości ramiennej. Rzadko kostniakomięsak klasyczny jest zlokalizowany w żuchwie, kości szczękowej, miednicy, kręgosłupie i czaszce. Tendencję do obecności kostniakomięsaka poza kośćmi długimi obserwuje się u osób w starszym wieku. W 90% przypadków obejmuje przynasadę kości, tylko w 10% trzon, a zajęcie samej nasady jest niezwykle rzadkie.
Guzy zwykle osiągają duże rozmiary, zwykle powyżej 5 cm. Makroskopowo tworzą twardą lub mięsistą masę koloru szarobrązowego, część guzów jest bardziej sklerotyczna i przybiera kolor bardziej białożółty. Nowotwór często przekracza korę kości i nacieka tkanki miękkie.
Mikroskopowo guz jest zbudowany z wrzecionowatych komórek, choć faktycznie cechuje go tendencja do znacznego pleomorfizmu i anaplazji, przez co komórki mogą przybierać różne formy. W większości przypadków stwierdza się dwa i więcej typów komórek tworzących nowotwór. Również jądro komórkowe cechuje znaczny pleomorfizm. Nowotwór z definicji wytwarza osteoid, ale również może wytwarzać tkankę chrzęstną lub włóknistą. Ze względu na dominującą substancję pozakomórkową klasyczny kostniakomięsak może być dalej dzielony na postać osteoblastyczną, chondroblastyczną i fibroblastyczną.