Celiakia, choroba trzewna, enteropatia z nadwrażliwości na gluten – choroba glutenozależna o charakterze autoimmunologicznym, uwarunkowana odpowiedzią immunologiczną organizmu wywołaną przez gluten i związane z nim prolaminy, występująca u osób genetycznie predysponowanych. Charakteryzuje się obecnością objawów klinicznych zależnych od glutenu, obecnością w surowicy przeciwciał specyficznych dla choroby trzewnej, HLA-DQ2 i/lub DQ8.
Nieprawidłowa reakcja immunologiczna polega na nadmiernej odpowiedzi układu odpornościowego na grupę białek zbożowych, zwanych prolaminami, a dokładniej na pochodzące z nich frakcje: gliadynę (w pszenicy), sekalinę (w życie), hordeinę (w jęczmieniu). Istnieją sprzeczne dane co do wyłączania owsa (aweniny) z diety, ponieważ wiele badań wskazuje na jego bezpieczeństwo. Owies jest bezpieczny dla 95% pacjentów z chorobą trzewną, jeśli nie jest skażony domieszką innych, niezgodnych z dietą ziaren. Należy zaznaczyć, że gluten nie jest w stanie wywołać tej choroby, a jedynie ujawnić jej obecność.
Epidemiologia Choroba trzewna występuje zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Częstość jej występowania jest na zbliżonym poziomie, choć różni się nieco w zależności od kraju. Celiakia jest jedną z najczęstszych chorób przewodu pokarmowego w Europie. Szacuje się, że choroba trzewna występuje z częstością od 1:80 do 1:300.
W Polsce nie prowadzi się krajowego rejestru chorych na celiakię, dlatego dane epidemiologiczne są jedynie szacunkowe. Większość przypadków celiakii pozostaje nierozpoznana. Szacuje się, że na celiakię choruje około 1% populacji, czyli w Polsce około 400 000 osób.
Ryzyko zachorowania u pacjenta, którego krewny pierwszego stopnia choruje na celiakię, jest znacząco wyższe i wynosi 1:22 (podczas gdy dla tego samego badania ryzyko populacyjne oszacowano na 1:133), dla pokrewieństwa drugiego stopnia 1:39. U bliźniąt jednojajowych, gdy jeden z bliźniaków jest chory, ryzyko zachorowania drugiego wynosi aż 75%. Choroba trzewna występuje dwa razy częściej u kobiet.
Uważa się, że klasyczna postać choroby występuje tylko u 30–40% chorych, częściej występuje postać niema i ukryta.
Objawy i postacie kliniczne thumb|Hipoplazja szkliwa u pacjenta z chorobą trzewną Obraz kliniczny jest uzależniony od wieku pacjenta i od postaci klinicznej choroby. Wyróżnia się cztery postacie celiakii: postać klasyczną, niemą, utajoną oraz potencjalną. postać jawna (inne nazwy: klasyczna, pełnoobjawowa, aktywna) – występuje w ok. 30% przypadków – ból brzucha, przewlekła biegunka, obfite cuchnące stolce tłuszczowe, wzdęcia, powiększenie obwodu brzucha, spadek masy ciała, zahamowanie przyrostu masy ciała i długości po wprowadzeniu glutenu, zahamowanie wzrostu i dojrzewania u dzieci, niedokrwistość, osteoporoza. postać niema (ubogoobjawowa) – mimo braku klasycznych objawów zespołu złego wchłaniania rozpoznaje się typowe zmiany w błonie śluzowej jelita oraz obecność w surowicy typowych przeciwciał. Klinicznie może manifestować się: niedokrwistością, nietolerancją laktozy, nietolerancją sacharozy, hipokalcemią z wczesną osteoporozą, niedoborem wzrostu i masy ciała. Tę postać choroby częściej obserwuje się u krewnych pierwszego stopnia chorych na celiakię, u osób z cukrzycą i innymi chorobami autoimmunologicznymi. postać utajona (latentna, późno ujawniająca się) – występuje u dzieci starszych i osób dorosłych, u których w przeszłości rozpoznano zanik kosmków jelitowych i objawy kliniczne celiakii, ale ustąpiły po zastosowaniu diety bezglutenowej. Pod wpływem zadziałania niekorzystnych czynników (stres, operacja, ciąża, przewlekłe zakażenia przewodu pokarmowego) może dojść do nawrotu objawów. postać potencjalna – w tej postaci nie stwierdza się objawów klinicznych ani nie stwierdza się zaniku kosmków jelitowych, jednak rozpoznaje się haplotyp HLA DQ2 i/lub DQ8 i obecność przeciwciał specyficznych dla choroby trzewnej.
Klasyfikacja choroby trzewnej Objawy kliniczne Biopsja dwunastnicy (klasyfikacja Marsha) Przeciwciała EmA, tTG, DPG Haplotypy HLA DQ2 i/lub HLA DQ8 Choroba trzewna jawna typowe objawy enteropatii 3 a, b, c + + Choroba trzewna niema atypowe 2, 3 + + Choroba trzewna utajona bez objawów 0, 1 +/− + Potencjalna choroba trzewna bez objawów 0 + +
Manifestacja pozajelitowa choroby trzewnej Układ/narząd Objaw Jama ustna nawracające afty, hipoplazja szkliwa, próchnica zębów. Skóra choroba Dühringa Układ endokrynny cukrzyca typu I, zapalenie tarczycy Hashimoto, niedoczynność przytarczyc, choroba Addisona, choroba Gravesa-Basedowa, hipogonadyzm. Zaburzenia hematologiczne skaza małopłytkowa, niedokrwistość, autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna. Układ krwionośny choroba Raynauda. Układ kostno-stawowy osłabienie siły mięśniowej, zapalenie stawów. Zmiany metaboliczne niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K), podwyższony poziom cholesterolu, tężyczka (hipokalcemia). Objawy oczne zapalenie tęczówki, ciała rzęskowego. Układ nerwowy ataksja, padaczka, migrena, postępujący zespół móżdżkowy, zwyrodnienie rdzeniowo-móżdżkowe, zwapnienia w mózgu z drgawkami, miopatia i neuropatia obwodowa (niedobór witaminy B12 i B1). Zaburzenia psychiatryczne schizofrenia, autyzm, otępienieCzerwionka-Szaflarska M.Zmieniający się obraz choroby trzewnej w Polsce Science 24.com., depresja. Układ rozrodczy brak miesiączki, opóźnione miesiączkowanie, nieregularne miesiączki, niepłodność, nawykowe poronienia, hipotrofia wewnątrzmaciczna, niska urodzeniowa masa ciała.
Istnieją doniesienia o niewielkim zwiększeniu ryzyka wystąpienia raka jelita grubego.
U pacjentów, u których objawy utrzymują się pomimo leczenia celiakii, w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić choroby alergiczne o podłożu IgE, w tym alergie pokarmowe, alergiczny nieżyt nosa i astmę, ze względu na możliwe współwystępowanie z celiakią.
Patogeneza Patogeneza choroby trzewnej jest wieloczynnikowa. Chorobę trzewną można traktować jako chorobę autoimmunologiczną, ponieważ występują przeciwciała przeciwko własnym antygenom. Występuje zdecydowanie częściej u osób genetycznie predysponowanych. Jej odmienność od innych chorób polega na ustępowaniu objawów choroby, zmian w jelicie i zaniku przeciwciał po usunięciu glutenu – czynnika sprawczego.
Chorobę trzewną wywołują składniki popularnych w Polsce zbóż: pszenicy, żyta i jęczmienia. Gluten zawarty w pszenicy, sekalina (składnik żyta) i hordeina (składnik jęczmienia) są przyczyną nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej u predysponowanych osób. W efekcie dochodzi do uszkodzenia, a nawet całkowitego zaniku kosmków jelitowych, których fizjologiczną rolą jest wchłanianie małocząsteczkowych związków będących produktami procesu trawienia. Zmniejsza się również aktywność disacharydaz, a tym samym rośnie ryzyko rozwoju nietolerancji laktozy. Również liczba komórek produkujących hormony jelitowe obniża się, co prowadzi do zaburzeń motoryki, upośledzenia czynności trzustki i nasilenia zaburzeń trawienia i wchłaniania. W efekcie tych procesów dochodzi do upośledzenia wchłaniania składników odżywczych, rozwoju przewlekłej biegunki, zespołów niedoborowych i wyniszczenia organizmu. Przed wprowadzeniem leczenia dietetycznego choroba trzewna wiązała się z 12% śmiertelnością (badanie retrospektywne z 1939 roku).
Rola prolamin Prolaminy są to białka zapasowe obecne w nasionach traw, w tym zbóż, bogate w glutaminę i prolinę. Białka te są oporne na działanie proteaz. Do prolamin zaliczane są również gluten, sekalina, hordeina. Jeden z elementów gluteiny (frakcja glutenu rozpuszczalna w wodzie i alkoholu) oddziałuje na enterocyty, prowadząc do zmniejszenia szczelności ciasnych połączeń międzykomórkowych i zwiększenia przepuszczalności bariery jelitowej. Umożliwia to przechodzenie do krążenia makropeptydów, w tym glutenu, gdzie staje się on dostępny dla układu immunologicznego i wywołuje odpowiedź ze strony limfocytów Th.
Rola transglutaminazy tkankowej i autoprzeciwciał thumb|Transglutaminaza tkankowa Transglutaminaza tkankowa (tTG) jest enzymem biorącym udział w wielu procesach biochemicznych. Jednym z jej substratów jest gliadyna. Peptyd jest modyfikowany przez tTg za pomocą dwóch reakcji: deamidowania (usunięcie grupy amidowej z reszty glutaminy) lub transamidacji (trzykrotnie częstsza reakcja, polega na sieciowaniu reszty glutaminowej z gliadyny do lizyny). Powstałe w wyniku tego procesu białka stają się bardziej immunogenne. Transamidacja może również przebiegać poza centrum aktywnym enzymu, jednocześnie tworzy się trwałe wiązanie gliadyny z tTG. Powoduje to powstanie nowych epitopów, które wywołują odpowiedź immunologiczną z powstawaniem przeciwciał przeciw tTG.
W surowicy pacjentów wykrywa się, obok przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej (tTG), przeciwciała przeciwendomyzjalne (EmA), przeciwretikulinowe (ArA), przeciwgliadynowe (AgA) i przeciwciała przeciwko deaminowanym peptydom gliadyny (DGP). Przeciwciała przeciwendomyzjalne uważa się za rodzaj przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej znajdującej się na powierzchni komórki. Przeciwciała znajdują zastosowanie w diagnostyce choroby, w klasie IgA oznaczane są przeciwciała przeciwendomyzjalne (EmA), przeciwko tkankowej transglutaminazie (tTG) oraz przeciwciała przeciwko deaminowanym peptydom gliadyny (DGP).
Opisywane są przypadki serokonwersji testu wykrywającego przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej u dzieci, które przebyły biegunkę rotawirusową..
Genetyka Zdecydowana większość pacjentów chorych na celiakię posiada jeden z dwóch typów HLA-DQ: HLA-DQ2 albo DQ8. Gen ten jest częścią MHC klasy II układu receptora prezentującego antygen oraz umożliwia układowi odpornościowemu odróżnienie komórek własnych od obcych. Gen ten jest zlokalizowany na krótkim ramieniu chromosomu szóstego, a ze względu na związek z celiakią locus jest określane jako CELIAC1.
Wyróżniono siedem typów HLA DQ (DQ2 i DQ4–DQ9). Ponad 99% pacjentów z celiakią posiada izoformy DQ2 lub DQ8.
Receptory będące produktem tych genów ze względu na większą zdolność do wiązania ujemnie naładowanych reszt aminokwasowych wiążą mocniej peptydy gliadyny niż inne formy tego receptora. Antygen związany z cząstką MHC klasy II jest następnie prezentowany limfocytom CD4+ i następnie je aktywuje.
Większość pacjentów chorych na celiakię nosi dwugenowe haplotypy HLA-DQ2 zwane jako haplotypy DQ2.5. Haplotyp ten składa się z dwóch sąsiadujących alleli genu, DQA1*0501 i DQB1*0201, które kodują dwie podjednostki, DQ α5 i DQ β2. W większości przypadków izoforma DQ2.5 kodowana jest przez jeden z dwóch chromosomów 6 dziedziczonych od rodziców. Większość chorych na celiakię odziedzicza jedną kopię haplotypu DQ2.5, podczas gdy niektórzy dziedziczą od obu rodziców, będąc wówczas bardziej narażonym na poważne komplikacje. Niektóre osoby dziedziczą DQ2.5 od jednego z rodziców oraz części haplotypu (DQB1*02 lub DQA1*05) od drugiego z rodziców, co zwiększa ryzyko.
Tylko około niecały 1% osób z chorobą trzewną nie posiada HLA DQ2 i/lub DQ8.
Czynniki immunologiczne