Choroba Alzheimera (, , w skrócie AD) – najczęstsza postać otępienia, nieuleczalna i postępująca choroba neurodegeneracyjna, prowadząca do śmierci pacjenta.
Opisał ją po raz pierwszy niemiecki neuropatolog Alois Alzheimer w 1906 i od jego nazwiska pochodzi jej nazwa.
Najczęściej spotyka się ją u osób po 65. roku życia, lecz pojawia się również wcześniej. W 2006 na świecie cierpiało na nią około 26,6 miliona chorych. Przewiduje się, że w 2050 dotknie ona jedną na 85 osób.
Przebieg choroby
Chociaż choroba przebiega inaczej u każdego pacjenta, występuje wiele często spotykanych objawów. Wczesne symptomy często są błędnie wiązane z wiekiem lub ze stresem. We wczesnych stadiach najczęstszym objawem jest trudność w przypominaniu sobie niedawnych zdarzeń. W przypadku podejrzenia diagnoza stawiana jest dzięki testom oceniającym zachowanie i zdolności kognitywne, a następnie często jest wykonywane neuroobrazowanie, o ile istnieje taka możliwość.
Z postępem choroby pojawić się mogą takie objawy, jak splątanie, drażliwość, agresja, wahania nastroju, trudności językowe, utrata pamięci długotrwałej. Chorzy wyłączają się w końcu z życia rodzinnego i społecznego. Stopniowo tracone są funkcje życiowe, co prowadzi do śmierci. Choroba u każdego pacjenta przebiega odmiennie, wobec czego prognozowanie w przypadku konkretnej osoby napotyka trudności. Nim choroba ujawni się w pełni, przebiega skrycie przez nieznany i zmienny okres, potrafi postępować bez rozpoznania przez lata. Średnia długość życia po postawieniu diagnozy wynosi 7 lat, mniej niż 3% chorych przeżywa ponad 14 lat.
Przyczyny i postęp choroby Alzheimera wciąż są słabo poznane. Badania wskazują, że wiąże się ona z blaszkami i splątkami neurofibrylarnymi (ang. tangle) w mózgu. Obecnie możliwe jest jedynie leczenie objawowe. Nieznana jest terapia zatrzymująca lub odwracająca postęp choroby. Według stanu na 2012 w ponad 1000 badań klinicznych próbowano znaleźć sposoby leczenia AD, nie wiadomo jednak, czy którakolwiek z badanych metod zadziała. Ćwiczenia umysłowe, fizyczne i zrównoważona dieta są sugerowanymi sposobami na opóźnienie momentu ewentualnego powstania problemów z funkcjami poznawczymi (ale nie patologii mózgu) u zdrowych starszych osób, nie ma jednak dowodu potwierdzającego taki efekt.
Z uwagi na współczesną nieuleczalność i wyniszczający charakter choroby cierpiący na nią wymagają pomocy otoczenia. Rolę głównego opiekuna obejmuje zazwyczaj małżonek lub bliski krewny. AD związana jest z wielkim ciężarem nakładanym na opiekunów, obejmującym wiele płaszczyzn: społeczną, psychologiczną, fizyczną i ekonomiczną. W krajach rozwiniętych choroba należy do najbardziej kosztownych dla społeczeństwa.
Charakterystyka Przebieg choroby podzielono na 4 etapy o postępujących wzorcach uszkodzeń poznawczych i funkcjonalnych.
Predemencja Pierwsze objawy często mylnie przypisuje się starzeniu lub stresowi fizjologicznemu (inaczej biologicznemu lub somatycznemu). Szczegółowe testy neuropsychologiczne mogą ujawnić łagodne zaburzenia sfery poznawczej do ośmiu lat przed spełnieniem przez pacjenta klinicznych kryteriów pozwalających na postawienie diagnozy AD. Te wczesne objawy mogą dotyczyć najbardziej złożonych czynności codziennych. Najbardziej widoczny jest ubytek pamięci w postaci trudności z przypominaniem sobie niedawno zapamiętanych faktów i niemożność zapamiętywania nowych informacji.
Subtelne zaburzenia funkcji wykonawczych, na przykład uwagi, zdolności planowania, elastyczności poznawczej, myślenia abstrakcyjnego, lub uszkodzenie pamięci semantycznej (obejmującej znaczenia i powiązania między pojęciami) również mogą być symptomatyczne we wczesnych stadiach AD. Często obserwuje się wtedy apatię, pozostającą najbardziej uporczywym objawem neuropsychiatrycznym w przebiegu choroby. Przedkliniczny okres AD nazywa się także fazą łagodnych zaburzeń poznawczych (MCI – Mild Cognitive Impairment), aczkolwiek cały czas trwa dyskusja, czy ten termin określa pierwszy etap choroby, czy też osobne rozpoznanie diagnostyczne. Dla AD charakterystyczna jest postać amnestyczna MCI, w której dominują zaburzenia pamięci. Choroba ta może się też rozwinąć z MCI z nieznacznie zaburzonymi wieloma funkcjami poznawczymi, ta postać MCI może także przejść w otępienie naczyniopochodne, a inne postacie MCI w otępienie czołowo-skroniowe, otępienie z ciałami Lewy’ego lub otępienie w chorobie Parkinsona.
Wczesny etap Narastające pogorszenie zdolności uczenia się i pamięci prowadzi do ostatecznej diagnozy u pacjentów cierpiących na chorobę Alzheimera. W małym odsetku trudności językowe, związane z funkcjami wykonawczymi, percepcją (agnozja) czy wykonywaniem ruchów (apraksja) wydają się odgrywać większą rolę niż zaburzenia pamięci. AD nie niszczy w jednakowym stopniu wszystkich rodzajów pamięci. Pamięć długotrwała (epizodyczna), semantyczna i proceduralna są w mniejszym stopniu objęte chorobą niż zapamiętywanie nowych faktów oraz przywołanie niedawnych wspomnień.
Problemy językowe wynikają głównie z zubożenia słownictwa i spadającej fluencji słownej, co prowadzi do zubożenia języka mówionego i pisanego. Na tym etapie pacjent zazwyczaj jest zdolny do adekwatnego komunikowania podstawowych myśli. Podczas wykonywania czynności wymagających ruchów precyzyjnych (pisanie, rysowanie, ubieranie się) może wystąpić apraksja w postaci trudności w koordynacji i planowaniu pewnych ruchów; zazwyczaj jest ona niezauważana. Pacjenci często mogą próbować samodzielnie wykonywać liczne czynności, potrzebują jednak pomocy lub nadzoru w czynnościach wymagających sprawnych funkcji kognitywnych.
Etap umiarkowany Postęp choroby w końcu uniemożliwia samodzielność. Chorzy nie są w stanie wykonać najczęstszych codziennych czynności. Trudności językowe stają się wyraźne z powodu niemożliwości nazywania (anomia). Skutkuje to częstymi nieprawidłowymi zamianami słów (parafazja). Umiejętności czytania i pisania są także progresywnie tracone. Złożone sekwencje ruchowe stają się mniej skoordynowane wraz z postępem choroby, wzrasta więc też ryzyko upadków. Na tym etapie pogarszają się problemy z pamięcią, chory może mieć trudności z rozpoznawaniem bliskich krewnych. Pamięć długotrwała, wcześniej nietknięta, ulega uszkodzeniu.
Pojawiają się zmiany behawioralne i neuropsychiatryczne. Częstą manifestację stanowi błądzenie, złość i labilność afektu, co prowadzi do płaczu, wybuchów agresji i oporu stawianego opiekunom. Występuje również sundowning (objawy ulegają zaostrzeniu w godzinach popołudniowych i wieczornych). Średnio 30% ludzi cierpiących na chorobę Alzheimera rozwija urojeniowy syndrom błędnej identyfikacji i inne objawy urojeniowe. Tracą oni również wgląd na rozwój choroby i związane z tym ograniczenia (anosognozja). Może rozwinąć się nietrzymanie moczu. Objawy te prowadzą do stresu obejmującego krewnych czy innych opiekunów. Może go zredukować przeniesienie chorego spod opieki domowej do odpowiedniej placówki.
Etap zaawansowany W końcowym okresie choroby Alzheimera pacjent wykazuje całkowitą zależność od opiekunów. Jego język ulega redukcji do kilku fraz czy nawet kilku pojedynczych słów, w końcu może to doprowadzić do całkowitej utraty zdolności mowy. Pomimo utraty werbalnych umiejętności lingwistycznych chorzy mogą często rozumieć i odpowiadać na sygnały emocjonalne. W końcu nie są oni w stanie wykonać samodzielnie nawet najprostszego zadania bez pomocy. Masa mięśniowa i mobilność zmniejszają się, przykuwając pacjenta do łóżka, następuje utrata zdolności do samodzielnego jedzenia. Choroba prowadzi do śmierci pacjenta, która następuje zazwyczaj na skutek czynników zewnętrznych, jak infekcja odleżyn czy zapalenie płuc.
Przyczyny Przyczyna choroby Alzheimera pozostaje zasadniczo nieznana, pomijając od 1 do 5% przypadków, w których zidentyfikowano odmienności genetyczne.
Przyczynę próbuje wyjaśnić kilka konkurencyjnych hipotez.
Hipoteza cholinergiczna Najstarsza jest hipoteza cholinergiczna, na której bazują dostępne obecnie sposoby farmakoterapii. Proponuje ona, że za AD stoi zmniejszona synteza neuroprzekaźnika acetylocholiny. Hipoteza ta nie ma mocnego oparcia, bowiem leki mające za zadanie ingerować w niedobór acetylocholiny nie okazały się zbyt skuteczne. Zaproponowano też inne czynniki związane z układem cholinergicznym, jak inicjacja wielkoskalowej agregacji amyloidu, prowadząca do uogólnionego zapalenia tkanki nerwowej.
Hipoteza amyloidowa W 1991 pojawiła się hipoteza amyloidowa głosząca, że fundamentalną rolę w patogenezie choroby odgrywają depozyty β-amyloidu. Postulat ten wspiera fakt położenia genu APP (ang. amyloid precursor protein, prekursorowe białko amyloidu) na chromosomie 21. Informacja ta wiąże się z prawie pewnym rozwinięciem AD przez 40 pierwszych lat życia u osób z zespołem Downa spowodowanym trisomią chromosomu 21. Poza tym specyficzna izoforma apolipoproteiny, APOE4, należy do głównych genetycznych czynników ryzyka AD. Apolipoproteina zwiększa rozpad β-amyloidu, jednakże niektóre jej formy, jak APOE4 właśnie, nieefektywnie spełniają to zadanie. W efekcie w mózgu gromadzi się nadmiar amyloidu. Dalsze argumenty pochodzą z badań nad transgenicznymi myszami, u których wywołano ekspresję zmutowanej ludzkiej formy genu APP. Gryzonie te wytwarzały włókienkowate blaszki amyloidowe i przypominającą spotykaną w chorobie Alzheimera patologię mózgu z deficytami uczenia przestrzennego.
Stworzono eksperymentalną szczepionkę mającą usuwać płytki amyloidowe, przeprowadzono badania pierwszej fazy na ludziach, nie przyniosły one jednakże znacznego efektu w zwalczaniu demencji. Przywiodło to badaczy do podejrzeń, że nietworzące płytek oligomery βA stanowią pierwotną patogenną formę amyloidu. Te toksyczne oligomery, nazywane także ADDLs (ang. amyloid-derived diffusible ligands, ligandy będące pochodnymi Aβ), wiążą powierzchniowe receptory neuronów i zmieniają strukturę synaps, zaburzając w ten sposób komunikację neuronalną. Jeden z receptorów dla oligomerów βA może stanowić białko prionowe, które wiąże się także z chorobą szalonych krów, czyli gąbczastą encefalopatią bydła, jak również z ludzką chorobą Creutzfeldta-Jakoba, przez co mechanizm prowadzący do neurodegeneracji w tym chorobach wiąże się ze spotykanym w chorobie Alzheimera.
W 2009 hipotezę uaktualniono, sugerując, że bliski krewny białka Aβ, a niekoniecznie ono samo, może stanowić winowajcę. Wedle tego poglądu opierający się na amyloidzie mechanizm redukujący połączenia neuronalne w mózgu w fazie szybkiego wzrostu na początku życia osobniczego może zostać aktywowany przez związane ze starzeniem się procesy w starszym wieku, co prowadzi do charakterystycznego dla AD zamierania neuronów. N-APP, N-końcowy fragment APP, sąsiaduje z β-amyloidem; uwalnia go z cząsteczki APP ten sam enzym. N-APP aktywuje szlak samodestrukcji przez przyłączenie do neuronalnego receptora zwanego DR6 (ang. death receptor 6, receptor śmierci 6, zwany też TNFRSF21). DR6 cechuje się wysoką ekspresją w regionach mózgu człowieka najbardziej obejmowanych przez chorobę, możliwe więc, że szlak N-APP/DR6 może prowadzić do uszkodzeń w starzejącym się mózgu. W tym modelu blaszki beta-amyloidowe odgrywają uzupełniającą rolę, upośledzając funkcję synaps.
Niska skuteczność terapii zorientowanych na powstrzymanie odkładania się β-amyloidu w połączeniu ze znaczną niekiedy obecnością tego białka w zdrowych mózgach mogą sugerować, że hipoteza amyloidowa jest błędna.
Hipoteza tau Hipoteza tau zakłada, że nieprawidłowości białka tau rozpoczynają chorobowy łańcuch zdarzeń. W tym modelu hiperfosforylowane nici białka τ zaczynają łączyć się ze sobą. W końcu tworzą splątki neurofibrylarne (tangle) wewnątrz ciał neuronów. Powoduje to dezintegrację mikrotubuli, niszcząc system transportu neuronalnego. Skutkuje to wpierw upośledzeniem funkcjonowania komunikacji biochemicznej pomiędzy neuronami a później śmiercią komórek.
Zanieczyszczenie powietrza