Hemolitisko–uremijski sindrom (HUS) je grupa poremećaja krvi karakteriziranih niskim brojem crvenih krvnih zrnaca, akutnim zatajenjem bubrega i [niskim brojem trombocita. Početni simptomi obično uključuju krvavi proljev, groznicu, povraćanje i slabost. Problemi s bubrezima i niski trombociti javljaju se kako dijareja napreduje. Djeca su češće pogođena, ali većina djece se oporavlja bez trajnog oštećenja zdravlja, iako neka mogu imati ozbiljne i ponekad po život opasne komplikacije. Odrasli, posebno stariji, mogu imati komplikovaniju prezentaciju. Komplikacije mogu uključivati neurološke probleme i srčanu slabost.

Većina slučajeva javlja se nakon infektivne dijareje zbog specifičnog tipa E. coli pod nazivom O157:H7. Ostali uzroci uključuju infekcije putem S. pneumoniae, Shigella, Salmonella i određene lijekove. Osnovni mehanizam obično uključuje proizvodnju bakterijskog Shiga-toksina. Sindrom atipske hemolitske uremije (aHUS) često je uzrokovan mutacijama i različito se ispoljava. Međutim, oba mogu dovesti do široko rasprostranjene upale i višestrukih krvnih ugrušaka u malim krvnim sudovima , stanje poznato kao trombocitna mikroangiopatija.

Liječenje uključuje potpornu njegu i može uključivati dijalizu, steroide, transfuziju krvi ili plazmaferezu. Oko 1,5 na 100.000 ljudi oboli godišnje. Less than 5% of those with the condition die. Od ostatka, do 25% ima stalne probleme s bubrezima. HUS je prvi put definiran kao sindrom 1955.

Znakovi i simptomi Nakon konzumiranja kontaminirane hrane, prvi simptomi infekcije mogu se pojaviti od jedan do 10 dana kasnije, ali obično nakon 3–4 dana. Ovi rani simptomi mogu uključivati proljev (koji je često krvav), grčeve u želucu, blago povišenu temperaturu, ili povraćanje koje dovodi do dehidracije i smanjenog izlučivanja mokraće. HUS se obično razvija oko 5–10 dana nakon prvih simptoma, ali može proći i do tri sedmice da se manifestira, a javlja se u vrijeme kada se dijareja popravlja. Povezani simptomi i znaci uključuju letargiju, smanjeno izlučivanje mokraće, krv u urinu, zatajenje bubrega, niski broj trombocita, (koji su potrebni za zgrušavanje krvi) i uništavanje crvenih krvnih zrnaca (mikroangiopatska hemolitska anemija). Visoki krvni pritisak, žutica (žuta nijansa na koži i bionjačama), napadi i kožno krvarenje. U nekim slučajevima postoje izražene neurološke promjene.

Osobe s HUS-om obično pokazuju simptome trombocitne mikroangiopatije (TMA), koji mogu uključivati bol u trbuhu, low platelet count, povišenu razinu laktat-dehidrogenaze LDH, (hemikalija koja se oslobađa iz oštećenih ćelija i koja je stoga marker ćelijskog oštećenja) smanjenje nivoa haptoglobina (što ukazuje na razgradnju crvenih krvnih zrnaca) anemiju (nizak broj crvenih krvnih zrnaca), shistociti (oštećena crvena krvna zrnca), povišen kreatinin (proteinski otpadni proizvod koji nastaje metabolizmom mišića i eliminira se putem bubrega), proteinuriju (ukazuje na oštećenje bubrega), konfuziju, fatigue, edeme, nausea/vomiting, i dijareju. Pored toga, pacijenti sa aHUS-om obično imaju nagli početak sistemskih znakova i simptoma kao što je akutno zatajenje bubrega, hipertenzija (visok krvni pritisak), myocardial infarction (heart attack), stroke, plućne komplikacije, pankreatitis (upala gušterače), jetrena nekroza (odumiranje jetrenog tkiva), encefalopatija (disfuncija mozga), napadi, i koma. Zatajenje neuroloških, srčanih, bubrežnih i gastrointestinalnih (GI) organa, kao i smrt, mogu se dogoditi nepredvidivo u bilo koje vrijeme, bilo vrlo brzo ili nakon produžene simptomske ili asimptomske progresije bolesti.

Uzroci Tipski HUS STEC-HUS se javlja nakon ingestije soja bakterija koji eksprimira shiga-toksin, kao što je enterohemoragijski kod Escherichia coli (EHEC), od kojih je najčešći serotip E. coli O157:H7.

Atipski HUS

Atipski HUS (aHUS) predstavlja 5-10% slučajeva HUS-a i uglavnom je posljedica jedne ili više genskih mutacija koje uzrokuju hroničnu, nekontroliranu i pretjeranu aktivaciju istema komplementa, koji je grupa imunskih signalnih faktora koji promovišu upalu, poboljšavaju sposobnost antitijela i fagocitnih ćelija za čišćenje mikroba i oštećenih ćelija iz organizma i direktno napadaju ćelijsku membranu patogena. To dovodi do aktivacije trombocita, endotelnih ćelija oštećenja i aktivacije bijelih krvnih ćelija, što dovodi do sistemskog TMA, koji se manifestira kao smanjen broj trombocita, hemoliza (razgradnja crvenih krvnih ćelija), oštećenje na više organa i na kraju smrt. Rani znakovi sistemske TMA posredovane komplementom uključuju trombocitopeniju (broj trombocita ispod 150.000 ili smanjenje od početne vrijednosti od najmanje 25%) i dokaze mikroangiopatske hemolize, koju karakteriziraju povišeni nivoi LDH , snižen haptoglobin, smanjen hemoglobin (komponenta krvi koja sadrži kisik) i/ili prisustvo shistocita. Unatoč korištenju potporne nege, procjenjuje se da će 33-40% pacijenata umrijeti ili imati krajnji stadij bubrežne bolesti (ESRD) s prvom kliničkom manifestacijom aHUS-a, i 65% pacijenata će umrijeti, zahtijevat će dijalizu ili će imati trajno oštećenje bubrega unutar prve godine nakon dijagnoze, uprkos terapiji izmjenom plazme ili infuzijom plazme (PE/PI). Pacijenti koji prežive pojavu znakovi i simptomi aHUS-a podnose hronično trombozno i upalno stanje, što ih dovodi u doživotno povećan rizik od iznenadnog zgrušavanja krvi, zatajenja bubrega, drugih teških komplikacija i prerane smrti.

Historijski gledano, opcije liječenja aHUS-a bile su ograničene na razmjenu plazme ili terapiju infuzijom plazme (PE/PI), što nosi značajne rizike i nije dokazano djelotvorno ni u jednom kontroliranom ispitivanju. Osobe s aHUS-om i ESRD-om također su morale biti podvrgnute doživotnoj dijalizi, koja ima 5-godišnju stopu preživljavanja od 34–38%.

Patogeneza HUS je jedan od trombocitnih mikroangiopatija, kategorije poremećaja koja uključuje STEC-HUS, aHUS i tromboznu trombocitopenijsku purpuru (TTP). STEC-HUS se javlja nakon ingestije soja bakterija koji eksprimiraju shiga-toksin(e), obično vrste E. coli, koji eksprimira verotoksin (također se naziva shiga-liki toksin). E. coli može proizvesti stx1 i/ili stx2 ahiga-toksine, pri čemu je potonji opasniji. Kombinacija oba toksina u određenim omjerima obično se povezuje s HUS-om. Ovi shiga-toksini vezuju GB3 receptore, globotriaozilceramide, koji su prisutni u bubrežnom tkivu više od bilo kojeg drugog tkiva, a također nalaze se i u neuronima centralnog nervnog sistema i drugom tkivu. Djeca imaju više GB3 receptora od odraslih, što je možda razlog zašto su osjetljivija na HUS. Goveda, svinje, jeleni i drugi sisari nemaju GB3 receptore, ali mogu biti asimptomski prenosioci bakterija koje proizvode shiga-toksin. Neki ljudi mogu biti i asimptomski prenositelji. Kada se bakterija kolonizira, obično slijedi dijareja, praćena krvavim proljevom, hemoragijskim kolitisom. STEC-HUS-u obično prethodi prodromus dijareje, koji je često krvav, a uzrokovan je bakterijama koje proizvode toksine nalik na shiga, kao što je enterohemoragijska Escherichia coli (EHEC), od kojih je E . coli O157:H7 najčešći serotip. Drugi serotipovi također uzrokuju bolest i mogu se pojaviti kao novi uzroci STEC-HUS-a, kao što se dogodilo kod E. coli O104:H4, koji je pokrenuo epidemiju STEC-HUS-a u Njemačkoj, 2011.

Dijagnoza Sličnosti između HUS-a, aHUS-a i TTP-a čine diferencijalnu dijagnozu bitnom. Sve tri ove sistemske bolesti koje izazivaju TMA karakteriziraju trombocitopenija i mikroangiopatska hemoliza, plus jedno ili više od sljedećeg: neurološki simptomi (npr. konfuzija, cerebralne konvulzije, napadi); oštećenje bubrega (npr. povišen kreatinin, smanjena procijenjena brzina glomerulske filtracije [eGFR], abnormalna analiza mokraće ) i gastrointestinalni (GI) simptomi (npr. dijareja, mučnina/povraćanje, bol u trbuhu, gastroenteritis).Prisustvo dijareje ne isključuje aHUS kao uzrok TMA, jer 28% pacijenata sa aHUS-om ima dijareju i/ili gastroenteritis. Prva dijagnoza aHUS-a se često postavlja u kontekstu početne infekcije koja izaziva komplement, a shiga-toksin također je impliciran kao okidač koji identificira pacijente s aHUS-om. Pored toga, u jednoj studiji, mutacije gena koji kodiraju nekoliko regulatornih proteina komplementa otkrivene su kod 8/36 (22%) pacijenata sa dijagnozom STEC-HUS. Međutim, odsustvo identificirane mutacije regulatornog gena komplementa ne isključuje aHUS kao uzrok TMA, budući da otprilike 50% pacijenata sa aHUS nema mutaciju u regulatornim genima komplementa.

Dijagnostička obrada podržava diferencijalnu dijagnozu bolesti koje uzrokuju TMA. Pozitivan shiga-toksin/EHEC test potvrđuje uzrok STEC-HUS-a, i ozbiljan nedostatak ADAMTS13 (tj. ≤5% normalnih nivoa ADAMTS13) potvrđuje dijagnoza TTP-a.

Prevencija Učinak antibiotika na shiga-toksin koji proizvodi E. coli nije jasno. Dok su neke rane studije izrazile zabrinutost, novije studije pokazuju ili nikakav efekat ili korist.

Liječenje Liječenje uključuje potpornu njegu i može uključivati dijalizu, steroide, transfuziju krvi i plazmaferezu.

Iako se eculizumab koristi za liječenje atipskog hemolitsko-uremijskog sindroma, nijedan dokaz od 2018. ne podržava njegovu upotrebu u glavnim oblicima HUS-a. Naučnici pokušavaju shvatiti koliko bi bila korisna imunizacija ljudi ili stoke.

Prognoza Akutna bubrežna insuficijencija javlja se kod 55–70% ljudi sa STEC-HUS-om, iako se do 70–85% oporavlja bubrežna funkcija. Pacijenti sa aHUS-om općenito imaju loše ishode, sa do 50% napredovanja do ESRD ili ireverzibilnog oštećenja mozga; čak 25% umire tokom akutne faze. Međutim, uz agresivno liječenje, više od 90% pacijenata preživi akutnu fazu HUS-a, a samo oko 9% može razviti ESRD. Otprilike jedna trećina osoba sa HUS-om ima abnormalnu funkciju bubrega mnogo godina kasnije, a nekolicina zahtijeva dugotrajnu dijalizu. Još 8% osoba sa HUS-om ima druge doživotne komplikacije, kao što su visoki krvni pritisak, napadi, sljepilo, paraliza i posljedice uklanjanja dijela debelog crijeva. Ukupna stopa mortaliteta od HUS-a je 5–15%. Djeca i starije osobe imaju lošiju prognozu.

Epidemiologija Zemlja s najvećom učestalošću HUS-a je Argentina i ima ključnu ulogu u istraživanju ovog stanja. U Sjedinjenim Državama, ukupna incidencija HUS-a se procjenjuje na 2,1/100.000 osoba godišnje, s vršnom incidencijom u dobima između šest mjeseci i četiri godine.

HUS i infekcije E. coli koje ga uzrokuju bile su izvor mnogo negativnog publiciteta za FDA, mesnu industriju i restorane brze hrane od 1990-ih, posebno u kontaminacijama povezanim s restoranima Jack in the Box. U 2006. izbila je epidemija štetnih E. coli u Sjedinjenim Državama zbog kontaminiranog spanaća. U junu 2009. Nestléovo Toll House cookie tijesto povezano je s izbijanjem infekcije putem E. coli O157:H7 u Sjedinjenim Državama, od kojeg je oboljelo 70 ljudi u 30 država.

U maju 2011., izbila je epidemija krvavog proljeva uzrokovanog E. coli O104:H4-kontaminirano sjeme piskavica pogodilo je Njemačku. Praćenjem epidemije otkriveno je više od 3.800 slučajeva, a HUS se razvio u više od 800 slučajeva, uključujući 36 smrtnih slučajeva. Gotovo 90% slučajeva HUS-a bilo je kod odraslih osoba.

Reference

Vanjski linkovi GeneReviews/NCBI/NIH/UW entry on Atypical hemolytic–uremic syndrome

Kategorija:Geni na hromosomu 4 Kategorija:Nefrologija Kategorija:Sindromi koji utječu na bubrege Kategorija:Stečena hemolitska anemija Kategorija:Krv Kategorija:Sindromi koji utječu na krv Kategorija:Medicinske trijade