U zdravstvu, nomotetika (DDx) je metoda analize koja razlikuje određenu bolest ili stanje od drugih koji se manifestiraju sličnim kliničkim svokstvima. Diferencijalne dijagnostičke procedure koriste kliničari za dijagnosticiranje specifične bolesti kod pacijenta ili, barem, za razmatranje bilo kakvih neposredno stanja opasnih po život. Često se svaka moguća bolest naziva diferencijalnom dijagnozom (npr. akutni bronhitis može biti diferencijalna dijagnoza u procjeni kašlja, čak i ako je konačna dijagnoza prehlada). Općenito, diferencijalna dijagnostička procedura jest sistematska dijagnostička metoda koja se koristi za identifikaciju prisutnosti bolesti gdje je moguće više alternativa. Ova metoda može koristiti algoritme, slične procesu eliminacije, ili barem proces dobijanja informacija koji smanjuje "vjerovatnoće" kandidatskih stanja na zanemarive nivoe, korištenjem dokaza kao što su simptomi, historija pacijenta i medicinsko znanje za prilagođavanje epistemološke povjerljivosti u umu dijagnostičara (ili, za kompjuterizovanu ili kompjuterski potpomognutu dijagnozu, softvera sistema). Diferencijalna dijagnoza može se smatrati implementacijom aspekata hipotetičko-deduktivne metode, u smislu da se potencijalno prisustvo kandidatskih bolesti ili stanja može posmatrati kao hipoteze koje kliničari dalje utvrđuju kao istinite ili lažne. Diferencijalna dijagnoza se također često koristi u području psihijatrije, gdje se dvije različite dijagnoze mogu pripisati pacijentu koji pokazuje simptome koji bi se mogli uklopiti u bilo koju dijagnozu. Naprimjer, pacijentu kojem je dijagnosticiran bipolarni poremećaj može se postaviti i diferencijalna dijagnoza poremećaja hiperaktivnosti s deficitom pažnje, velikog depresivnog poremećaja, posttraumatskog stresnog poremećaja, anksioznosti i graničnog poremećaja ličnosti. given the overlap and similarity of signs and symptoms across the conditions. Strategije korištene u pripremi liste diferencijalne dijagnoze variraju ovisno o iskustvu zdravstvenog radnika. Dok početnici u pružanju zdravstvenih usluga mogu sistematski raditi na procjeni svih mogućih objašnjenja za zabrinutost pacijenta, oni s više iskustva često se oslanjaju na kliničko iskustvo i prepoznavanje obrazaca kako bi zaštitili pacijenta od kašnjenja, rizika i troškova neefikasnih strategija ili testova. Učinkoviti pružatelji usluga koriste pristup zasnovan na dokazima, dopunjujući svoje kliničko iskustvo znanjem iz kliničkog istraživanja.
Opće komponente
Nomotetika ima četiri opšta koraka. Kliničar će: Prikupiti relevantne informacije o medicinskoj historiji osobe i predstaviti listu znakova i/ili simptoma. Navesti moguće uzroke (stanja kandidata') za simptome. Spisak ne mora biti u pisanom obliku. Prioritizirati listu balansirajući rizike dijagnoze s vjerovatnoćom. Ovo su subjektivni, a ne objektivni parametri. Izvršiti testove kako biste utvrdili stvarnu dijagnozu. Ovo je poznato pod kolokvijalnim izrazom "isključiti". Čak i nakon procesa, dijagnoza nije jasna. Kliničar ponovo razmatra rizike i može ih empirijski tretirati, često nazivano "edukovana najbolja pretpostavka". Mnemonik koji pomaže u razmatranju više mogućih patoloških procesa je VINDICATEM'' vaskularna inflamatorna / infektivna neoplazijska egenerativna / / lijekovi diopatski / intoksikacija / atrogena genitalni autoimuna / alergijska / natomska traumatska endokrine / ekološki poremećaj metaboličkiCf. VINDICATE – Mnemonic for differential diagnosis at PG Blazer.com.
Specifične metode Postoji nekoliko metoda za diferencijalne dijagnostičke postupke i nekoliko varijanti među njima. Nadalje, diferencijalno-dijagnostički postupak može se koristiti istovremeno ili naizmjenično s protokolima, smjernicama ili drugim dijagnostičkim postupcima (kao što su prepoznavanje obrazaca ili korištenje medicinskih algoritama). Naprimjer, u slučaju hitne medicinske situacije, možda neće biti dovoljno vremena za detaljne proračune ili procjene različitih vjerovatnoća, u kom slučaju ABC protokola (disajni putevi, disanje i cirkulacija) može biti prikladniji. Kasnije, kada situacija bude manje akutna, može se usvojiti sveobuhvatniji diferencijalno-dijagnostički postupak. Diferencijalno-dijagnostički postupak može se pojednostaviti ako se pronađe "patognomoničan" znak ili simptom (u kom slučaju je gotovo sigurno da je ciljno stanje prisutno) ili u odsustvu sine qua non znaka ili simptoma (u kom slučaju je gotovo sigurno da ciljno stanje nije prisutno). Dijagnostičar može biti selektivan, prvo razmatrajući one poremećaje koji su vjerovatniji (probabilistički pristup), ozbiljniji ako se ne dijagnosticiraju i ne liječe (prognostički pristup) ili koji bolje reagiraju na liječenje ako se ponudi (pragmatičan pristup). Budući da subjektivna vjerovatnoća prisustva stanja nikada nije tačno 100% ili 0%, diferencijalna dijagnostička procedura može imati za cilj specificiranje ovih različitih vjerovatnoća kako bi se formirale indikacije za daljnje djelovanje.
Slijede dvije metode diferencijalne dijagnoze, koje se zasnivaju na epidemiologiji, odnosno omjerima vjerovatnoće.
Metoda zasnovana na epidemiologiji Jedna metoda izvođenja diferencijalne dijagnoze putem epidemiologije ima za cilj procjenu vjerovatnoće svakog kandidata za stanje upoređivanjem njihovih vjerovatnoća da su se uopšte pojavile kod pojedinca. Zasnovana je na vjerovatnoćama povezanim i sa prezentacijom (kao što je bol) i vjerovatnoćama različitih kandidata za stanja (kao što su bolesti).
Teorija Statistička osnova za diferencijalnu dijagnozu je Bayesova teorema. Analogno, kada kockica padne, ishod je siguran sa 100%, ali je vjerovatnoća da bi se ono uopće dogodio (u daljem tekstu skraćeno WHOIFP) i dalje 1/6. Na isti način, vjerovatnoća da bi se prezentacija ili stanje uopće dogodilo kod pojedinca (WHOIFPI) nije ista kao vjerovatnoća da se prezentacija ili stanje dogodilo kod pojedinca, jer se prezentacija dogodila sa 100% sigurnošću kod pojedinca. Ipak, doprinosni udjeli vjerovatnoće svakog stanja se pretpostavljaju da su relativno isti:
gdje: Pr(Prezentacija je uzrokovana stanjem kod pojedinca) je vjerovatnoća da je prezentacija uzrokovana stanjem kod pojedinca; stanje bez daljnje specifikacije odnosi se na bilo koje kandidatsko stanje Pr(Prezentacija se dogodila kod pojedinca) je vjerovatnoća da se prezentacija dogodila kod pojedinca, koja se može percipirati i stoga postaviti na 100% Pr(Prezentacija WHOIFPI po stanju) je vjerovatnoća da bi se prezentacija prvo pojavila kod pojedinca po stanju Pr(Prezentacija WHOIFPI) je vjerovatnoća da bi se prezentacija prvo pojavila kod pojedinca Kada se pojedinac javi sa simptomom ili znakom, Pr(Prezentacija se dogodila kod pojedinca) je 100% i stoga se može zamijeniti sa 1, a može se zanemariti jer dijeljenje sa 1 ne pravi nikakvu razliku:
Ukupna vjerovatnoća da se prezentacija dogodila kod pojedinca može se aproksimirati kao zbir pojedinačnih uslova kandidata:
Također, vjerovatnoća da je prezentacija uzrokovana bilo kojim kandidatskim uslovom proporcionalna je vjerovatnoći uslova, ovisno o tome kojom brzinom uzrokuje prezentaciju:
gdje: Pr(Prezentacija WHOIFPI po stanju) je vjerovatnoća da bi se stanje prvo pojavilo kod pojedinca po stanju Pr(Stanje WHOIFPI) je vjerovatnoća da bi se stanje prvo pojavilo kod pojedinca rStanje → pojava je stopa kojom stanje uzrokuje pojavu, odnosno udio ljudi sa stanjima koja se manifestuju pojavom. Vjerovatnoća da bi se stanje prvo pojavilo kod pojedinca približno je jednaka onoj u populaciji koja je što sličnija pojedincu, osim trenutne pojave, kompenzovana gdje je to moguće relativnim rizikom datim poznatim faktorom rizika koji razlikuje pojedinca od populacije:
gdje: Pr(Stanje WHOIFPI) je vjerovatnoća da bi se stanje uopšte pojavilo kod pojedinca RRstanje je relativni rizik za stanje uzrokovano poznatim faktorima rizika kod pojedinca koji nisu prisutni u populaciji Pr(Stanje u populaciji) je vjerovatnoća da se stanje pojavi u populaciji koja je što sličnija pojedincu, osim prezentacije
Sljedeća tabela pokazuje kako se ove relacije mogu napraviti za niz kandidatskih stanja: Kandidat za uslov 1 Kandidat za uslov 2 Kandidat za uslov 3 Pr(Uslov u populaciji) Pr(Uslov 1 u populaciji) Pr(Uslov 2 u populaciji) Pr(Uslov 3 u populaciji) RRuslov RR1 RR2 RR3 Pr(Uslov WHOIFPI) Pr(Uslov 1 WHOIFPI) Pr(Uslov 2 WHOIFPI) P(Uslov 3 WHOIFPI) rUslov → prezentacija rUslov 1 → prezentacija rUslov 2 → prezentacija rUslov 3 → prezentacija Pr(Prezentacija WHOIFPI po uslovu) Pr(Prezentacija WHOIFPI po uslovu 1) Pr(Prezentacija WHOIFPI po uslovu 2) Pr(Prezentacija WHOIFPI po uslovu 3) Pr(Prezentacija WHOIFPI) = zbir vjerovatnoća u redu odmah iznad Pr(Prezentacija je uzrokovana stanjem kod pojedinca) Pr(Prezentacija je uzrokovana stanjem 1 kod pojedinca) Pr(Prezentacija je uzrokovana stanjem 2 kod pojedinca) Pr(Prezentacija je uzrokovana stanjem 3 kod pojedinca) Još jedno "kandidatsko stanje" je slučaj kada nema abnormalnosti, a prezentacija je samo (obično relativno malo vjerovatna) pojava u osnovi normalnog stanja. Njegova vjerovatnoća u populaciji (P(Nema abnormalnosti u populaciji)) je komplementarna zbiru vjerovatnoća "abnormalnih" kandidatskih uslova.
Primjer Ovaj primjer slučaja pokazuje kako se ova metoda primjenjuje, ali ne predstavlja smjernice za rješavanje sličnih slučajeva iz stvarnog svijeta. Također, primjer koristi relativno specifične brojeve s ponekad nekoliko decimala, dok u stvarnosti često postoje samo grube procjene, poput vjerovatnoće da su vrlo visoke, visoke, niske ili vrlo niske, ali i dalje koristeći opće principe metode.{
Za pojedinca (koji u ovom primjeru postaje "pacijent"), analiza krvi, naprimjer, serumskog kalcija pokazuje rezultat iznad standardnog referentnog raspona, što se, prema većini definicija, klasificira kao hiperkalcemija, što u ovom slučaju postaje "prezentacija". Kliničar (koji u ovom primjeru postaje "dijagnostičar"), koji trenutno ne pregleda pacijenta, saznaje o njegovom nalazu. Iz praktičnih razloga, kliničar smatra da postoji dovoljno indikacija za test da se pogleda pacijentov medicinski karton. Radi jednostavnosti, recimo da je jedina informacija data u medicinskom kartonu porodična anamneza primarnog hiperparatireoidizma (ovdje skraćeno PH), što može objasniti nalaz hiperkalcemije. Za ovog pacijenta, recimo da se procjenjuje da rezultirajući nasljedni faktor rizika daje relativni rizik od 10 (RRPH = 10).
Kliničar smatra da postoji dovoljno motivacije za provođenje diferencijalnog dijagnostičkog postupka za pronalaženje hiperkalcemije. Glavni uzroci hiperkalcemije su primarni hiperparatireoidizam (PH) i rak, pa se radi jednostavnosti, lista kandidatskih stanja na koja bi kliničar mogao pomisliti može dati kao: Primarni hiperparatireoidizam (PH) Kancer Ostale bolesti na koje bi kliničar mogao pomisliti (što se u ostatku ovog primjera jednostavno naziva "druga stanja") Nema bolesti (ili nema abnormalnosti), a nalaz je u potpunosti uzrokovan statističkom varijabilnosti Vjerovatnoća da bi se 'primarni hiperparatireoidizam' (PH) uopšte pojavio kod pojedinca (P(PH WHOIFPI)) može se izračunati na sljedeći način: Recimo da je posljednji test krvi koji je pacijent uradio bio prije pola godine i da je bio normalan, te da incidencija primarnog hiperparatireoidizma u općoj populaciji odgovara pojedincu (osim prezentacije i spomenutog nasljeđa) iznosi 1/4000 godišnje. Zanemarujući detaljnije retrospektivne analize (kao što su brzina napredovanja bolesti i vrijeme kašnjenja medicinske dijagnoze), vrijeme rizika za razvoj primarnog hiperparatireoidizma može se grubo smatrati posljednjom polovinom godine jer bi prethodno razvijena hiperkalcemija vjerovatno bila otkrivena prethodnim testom krvi. To odgovara vjerovatnoći primarnog hiperparatireoidizma (PH) u populaciji: