La lesió de Morel-Lavallée és una lesió de parts toves produïda per un traumatisme tangencial que separa la pell i el teixit subcutani de la fàscia profunda sense que necessàriament hi hagi una ferida oberta. Per aquest motiu també es descriu com una forma de desguantament intern tancat. La separació crea un espai potencial on s'acumulen sang, limfa, greix necròtic i detritus tissulars, amb formació d'una col·lecció serohemàtica o hemolimfàtica.
Afecta sobretot la regió peritrocantèrica, la cuixa, el maluc i la pelvis, però s'ha descrit en altres localitzacions, com el genoll, la regió lumbosacra, l'abdomen, l'esquena, l'escàpula, el braç, la mà, el cuir cabellut i la cama. Les manifestacions poden aparèixer immediatament després del traumatisme o de manera retardada, fins i tot setmanes, mesos o anys més tard. Els signes clínics més habituals són dolor, tumefacció fluctuant, equimosi, hipermobilitat cutània, deformitat del contorn i alteració de la sensibilitat cutània.
El diagnòstic és clínic i radiològic. L'ecografia pot confirmar la presència d'una col·lecció compressible situada entre el greix subcutani i la fàscia; la tomografia computada és freqüent en el context del pacient politraumatitzat, i la ressonància magnètica és especialment útil per delimitar l'extensió, la cronicitat, el contingut i la presència de càpsula. El tractament depèn de la mida, la localització, l'edat de la lesió, l'estat de la pell, la presència d'infecció, la càpsula i les lesions associades. Pot incloure observació i compressió, aspiració o drenatge percutani, esclerodesi, desbridament quirúrgic, tancament de l'espai mort, teràpia de pressió negativa i reconstrucció de parts toves.
Terminologia i història La lesió rep el nom del cirurgià francès Victor-Auguste-François Morel-Lavallée, que el 1863 va descriure els «décollements traumatiques de la peau et des couches sous-jacentes», és a dir, despreniments traumàtics de la pell i de les capes subjacents. En la literatura mèdica també s'han utilitzat termes com efusió de Morel-Lavallée, seroma de Morel-Lavallée, hematoma de Morel-Lavallée, pseudoquist posttraumàtic, quist posttraumàtic de teixits tous, extravasació posttraumàtica i hematoma crònic expansiu.
El terme «desguantament» descriu el mecanisme pel qual una capa de parts toves és separada del pla profund, de manera semblant a treure un guant. En les formes obertes, la pell queda esquinçada i exposa els teixits subjacents; en la lesió de Morel-Lavallée, en canvi, la pell pot mantenir-se aparentment íntegra i la cavitat queda tancada, fet que pot retardar-ne el reconeixement clínic.
Epidemiologia i localització La lesió de Morel-Lavallée és considerada poc freqüent, però probablement està infradiagnosticada perquè sovint es presenta en pacients amb traumatismes d'alta energia i lesions òssies més evidents que actuen com a distracció diagnòstica. S'ha associat especialment a fractures de pelvis, acetàbul i fèmur proximal. En algunes sèries de fractures acetabulars s'ha descrit una prevalença aproximada del 8%, però aquesta xifra no es pot extrapolar a tota la població traumàtica perquè depèn del tipus de pacient, de la intensitat del traumatisme i del mètode diagnòstic emprat.
La distribució anatòmica reflecteix les zones on el pla cutani i subcutani és relativament mòbil sobre una fàscia profunda resistent. La regió del trocànter major, el maluc i la cara lateral de la cuixa són localitzacions típiques perquè combinen prominència òssia, mobilitat de parts toves, fàscia lata robusta i vascularització perforant abundant. En una revisió radiològica de lesions descrites a la literatura, les localitzacions més freqüents van ser el trocànter major, la cuixa, la pelvis i el genoll, amb altres localitzacions menys habituals a la regió lumbosacra, la paret abdominal, la cama, el cuir cabellut i les extremitats superiors.
En l'àmbit esportiu, s'han comunicat lesions al genoll i a la cuixa després de traumatismes directes o forces de cisallament en esports de contacte i d'impacte. També s'han descrit casos després de procediments quirúrgics o estètics que separen plans subcutanis, com l'abdominoplàstia o la liposucció, tot i que aquests contextos són menys freqüents que el traumatisme d'alta energia.
Mecanisme lesional i fisiopatologia El mecanisme principal és una força tangencial o de cisallament que fa lliscar la pell i el greix subcutani respecte a la fàscia profunda. Aquesta separació trenca vasos perforants, capil·lars, vasos limfàtics i septes fibrosos, i crea un espai prefascial que pot omplir-se de sang, limfa, fragments de greix, fibrina i restes cel·lulars. En la fase aguda, la col·lecció pot tenir aspecte d'hematoma o serohematoma. Amb el pas del temps, els productes de degradació de la sang es reabsorbeixen parcialment i pot quedar un líquid serosanguinolent persistent.
Quan la col·lecció no es resol, la inflamació local pot estimular la formació d'una pseudocàpsula fibrosa. Aquesta càpsula separa la cavitat de la resta dels teixits, dificulta la reabsorció del contingut i predisposa a la cronicitat i a la recurrència després d'aspiracions simples. Les lesions cròniques poden contenir detritus, greix necròtic, septes interns, coàguls, hemosiderina i teixit de granulació, elements que expliquen la variabilitat de la imatge radiològica i la dificultat per diferenciar-les d'altres masses de parts toves.
La pressió exercida per una col·lecció gran pot comprometre la perfusió de la pell supradjacent. Això pot produir necrosi cutània, exposició de fractures o material d'osteosíntesi, colonització bacteriana, infecció i retard de la cicatrització. Per aquest motiu, en el pacient politraumatitzat, la identificació precoç de la lesió és important abans de planificar abordatges quirúrgics sobre fractures associades.
Manifestacions clíniques La presentació clínica és variable. En una lesió aguda pot aparèixer dolor local, tumefacció, equimosi, abrasions, tensió cutània i una massa tova o fluctuant. Un signe característic és l'augment de la mobilitat de la pell sobre el pla profund, conseqüència de la separació entre els teixits superficials i la fàscia. També pot haver-hi hipoestèsia o anestèsia cutània per lesió de branques nervioses subdèrmiques.
La pell externa pot semblar relativament normal malgrat l'existència d'una cavitat profunda, cosa que pot dificultar el diagnòstic inicial. En altres casos hi ha equimosi extensa, cremades per fricció, zones seques o fissurades, abrasions o necrosi. La presentació retardada sol adoptar la forma d'una tumefacció progressiva, dolorosa o molesta, amb deformitat del contorn i recurrència després d'aspiracions o drenatges incomplets.
En els pacients amb lesions d'alta energia, les fractures, les luxacions, les hemorràgies o les lesions viscerals poden rebre prioritat durant l'atenció inicial. Això explica que algunes lesions de Morel-Lavallée siguin diagnosticades retrospectivament en proves d'imatge, durant la cirurgia d'una fractura o quan apareix una col·lecció persistent.
Diagnòstic El diagnòstic es basa en la sospita clínica després d'un mecanisme de cisallament i en la confirmació mitjançant proves d'imatge quan cal. La història de traumatisme, la localització típica, la fluctuació, la compressibilitat, la hipermobilitat cutània i la presència d'una massa situada superficialment a la fàscia orienten el diagnòstic.
Ecografia L'ecografia és útil com a prova inicial perquè és accessible, no utilitza radiació ionitzant i permet identificar la posició de la col·lecció respecte al greix subcutani, la fàscia i el múscul. La lesió sol aparèixer com una col·lecció fusiforme, laminar o ovalada, sovint compressible, sense flux intern al Doppler, amb ecogenicitat variable segons l'antiguitat de la sang i amb septes o glòbuls de greix hiperecogènics. En casos aguts pot ser més heterogènia i de marges irregulars; en lesions cròniques pot mostrar marges més llisos i contingut més homogeni.
L'ecografia pot guiar l'aspiració o el drenatge, però és menys precisa que la ressonància magnètica per valorar l'extensió completa, la càpsula, el contingut intern i la relació amb lesions musculars o articulars complexes.
Tomografia computada La tomografia computada és habitual en l'avaluació inicial del pacient politraumatitzat i pot mostrar una col·lecció subcutània o prefascial associada a fractures de pelvis, acetàbul o fèmur. Té valor en el context d'urgències, sobretot quan la ressonància magnètica no és immediata o quan cal valorar lesions òssies i viscerals associades. Tanmateix, pot ser menys específica que l'ecografia o la ressonància magnètica per diferenciar hematomes, seromes, necrosi grassa i altres col·leccions de parts toves.
Ressonància magnètica La ressonància magnètica és la modalitat amb més capacitat per caracteritzar els teixits tous i és especialment indicada en lesions grans, cròniques, recurrents, atípiques, multicompartimentals o quan cal descartar infecció o tumor de parts toves. Permet valorar la forma de la col·lecció, el senyal en T1 i T2, la presència de càpsula, septes, nivells líquid-líquid, glòbuls de greix, realç amb contrast i extensió a compartiments adjacents.
mini|Classificació de Mellado i Bencardino de les lesions de Morel-Lavallée segons la morfologia, el contingut i la presència de càpsula en ressonància magnètica.
Mellado i Bencardino van proposar una classificació per ressonància magnètica en sis tipus: tipus I o seroma; tipus II o hematoma subagut; tipus III o hematoma crònic organitzat; tipus IV o laceració perifascial tancada amb component gras; tipus V o lesió pseudonodular perifascial, i tipus VI o lesió infectada, amb o sense trajecte fistulós, septes interns i càpsula gruixuda. Aquesta classificació és útil per descriure l'aparença radiològica, però no sempre determina de manera directa el tractament ni el pronòstic. Alguns autors han proposat esquemes més simples que diferencien lesions agudes i cròniques segons la presència de pseudocàpsula, perquè aquesta característica pot influir en la probabilitat de recurrència i en la necessitat de tractament quirúrgic.
Diagnòstic diferencial El diagnòstic diferencial inclou hematoma posttraumàtic simple, seroma postoperatori, abscés, bursitis —especialment la bursitis prepatel·lar quan afecta el genoll—, necrosi grassa, pseudolipoma posttraumàtic, miositis ossificant inicial, lesions per coagulopatia i tumors de parts toves. La història de traumatisme tangencial, la localització superficial a la fàscia, la presència de greix intralesional i la forma fusiforme o laminar ajuden a diferenciar la lesió de Morel-Lavallée d'altres col·leccions.
En lesions cròniques, l'aparença de massa expansiva i el realç perifèric o intern poden simular una neoplàsia de parts toves. Per això, quan la història clínica no és clara, quan la lesió creix o quan la imatge és atípica, pot ser necessari completar l'estudi amb ressonància magnètica, seguiment radiològic o valoració especialitzada.
Complicacions Les complicacions més rellevants són la recurrència de la col·lecció, la infecció, la necrosi cutània, la deformitat del contorn, el dolor persistent i el retard en la cicatrització de lesions associades. Quan la lesió se situa prop d'una fractura que requereix osteosíntesi, la contaminació o colonització del contingut pot augmentar el risc d'infecció del lloc quirúrgic. Això és especialment important en fractures de pelvis o acetàbul, perquè l'abordatge quirúrgic pot travessar o quedar a prop de la zona lesionada.
Les col·leccions voluminoses poden actuar com un espai mort persistent. Si hi ha pseudocàpsula, el contingut pot reacumular-se després de l'aspiració. La pressió crònica pot aprimar la pell, alterar-ne la vascularització i predisposar a necrosi o fistulització. Les lesions cròniques també poden formar pseudoquists i provocar irregularitats estètiques o funcionals de la zona afectada.
Tractament