náhled|337x337bod|Ruka pacienta s revmatoidní artritidou Revmatoidní artritida (RA), odborně arthritis rheumatica, je systémové zánětlivé autoimunitní onemocnění, které vede k chronickému zánětu synoviální tkáně, což má za následek nevratné poškození chrupavek a kostí kloubů. RA ovšem nepostihuje jen klouby, ale může vést i k závažným extraartikulárním projevům, kdy zánět může zasáhnout i oči, srdce a plíce a vést ke kardiovaskulárním a respiračním onemocněním.
RA je spojena se zvýšenou mortalitou, ke které velkou měrou přispívají právě kardiovaskulární choroby. Prevalence RA se pohybuje okolo 0,5–1 %. RA postihuje ženy přibližně 2–3krát častěji než muže.
Významnou měrou zapříčiňuje pracovní neschopnost. Je spojena s chronickou bolestí, ztuhlostí a zvýšenou úmrtností. Často má trvalé následky a pacienti mají sníženou schopnost vykonávat některé běžné činnosti, čímž se snižuje kvalita jejich života.
Rizikové faktory Rizikové faktory se dělí na genetické a environmentální.
Genetické rizikové faktory Bylo identifikováno více než 100 lokusů spojených s rizikem RA. Rizikové jsou některé alely hlavního histokompatibilního komplexu II. třídy (MHC II), například alely HLA-DR1 a HLA-DR4. Na těchto HLA-DR alelách se nachází tzv. sdílený epitop, což je konzervovaná sekvence 5 aminokyselin, nacházející se ve třetí hypervariabilní oblasti na pozici 70–74 na β1 řetězci těchto HLA-DR alel. Tento sdílený epitop má kladný náboj a podílí se na tvorbě vazebného místa na MHC glykoproteinech II. třídy. Zajímavé je, že MHC glykoproteiny II. třídy se záporně nabitým vazebným místem (například alela DRB1*0402) mohou chránit před rizikem propuknutí RA.
Další genetickou predispozicí zodpovědnou za náchylnost k RA by mohla být zvýšená schopnost citrulinovat peptidy, kterou mají na svědomí některé haplotypy lokusu peptidylarginin deiminázy 4 (PAD4) produkující velmi stabilní transkripty, které kódují enzym PAD4 zodpovědný za citrulinaci peptidů.náhled|293x293bod|Fibrotizující plíce s vytvořenými revmatoidními uzly
Environmentální rizikové faktory Nejvýznamnější environmentální rizikový faktor představuje kouření tabáku, které zvyšuje riziko propuknutí séropozitivní RA. Také vystavení pasivnímu kouření v dětství zvyšuje riziko.https://medicalxpress.com/news/2022-04-passive-linked-rheumatoid-arthritis.html - Passive smoking linked to increased risk of rheumatoid arthritis Dalšími rizikovými faktory je nízký socioekonomický status a zvýšený index tělesné hmotnosti. Také týrání v dětství může mít vliv. Nebezpečné pro propuknutí séropozitivní RA je také vystavení oxidu křemičitému, ke kterému může dojít například na stavbách, ale převážně při vrtání hornin a drcení kamenů. Toto riziko dále roste, pokud člověk vystavený oxidu křemičitému je kuřák.
Nicméně bylo zjištěno, že pravidelné a umírněné pití alkoholu může představovat účinnou prevenci proti propuknutí RA a u pacientů, u kterých RA již propukla, snižuje závažnost tohoto onemocnění.
Etiologie Původní příčina, která u konkrétního člověka vyvolá rozvoj nemoci, není dosud známa.
Propuknutí autoimunitní reakce může mít na svědomí bakterie Porphyromonas gingivalis, která se nachází v ústní dutině a způsobuje parodontózu. Tato bakterie citrulinuje proteiny, například fibrinogen a α-enolázu, ovšem na rozdíl od lidských PAD enzymů musí nejprve dojít k proteolytickému rozštěpení proteinu. Tento rozdílný mechanismus citrulinace bakteriálními PAD enzymy může tedy pravděpodobně zapříčinit porušení tolerance vůči těmto peptidům a způsobit vznik epitopů, vůči kterým neexistuje imunologická tolerance.
V posledních letech se diskutuje i role střevního mikrobiomu na patogenezi řady imunitně zprostředkovaných onemocnění, včetně RA.
Imunopatogeneze Revmatoidní artritida patří do skupiny autoimunitních onemocnění, což znamená, že její základní příčina tkví v porušeném imunitním systému. Ten reaguje proti tkáním vlastního těla a poškozuje je tím, že v nich vyvolává chronický zánět. Z kloubů jsou nejčastěji postižena zápěstí a drobné klouby na rukou a na nohou.
U kloubu dochází k poškození ve dvou úrovních. Nejprve u časné formy RA dojde vlivem zánětu ke ztluštění synoviální membrány a vylučování tekutiny do kloubu. Synovitida neboli zánět synoviální membrány se typicky projevuje bolestí, otokem a ztuhlostí kloubů a vede ke snížené pohyblivosti. Pokud není léčena, vede k destrukci kloubu, která je patrná na rentgenových snímcích jako erozivní poškození v místech úponu synoviální membrány ke kosti a případné zúžení kloubní štěrbiny
Buňky zapojené do imunopatogeneze Synoviální membrána je za normálních okolností tenká a obsahuje relativně malý počet buněk, ale vlivem infiltrace imunitních a efektorových buněk během zánětu se stává hyperplastickou. Uvnitř postiženého kloubu dochází ke vzájemným interakcím mnoha druhů imunokompetentních buněk a produkci cytokinů. Cytokiny zapojené do progrese poškození kloubů jsou například IL-1β, TNF-α a IL-17. Synoviální tekutina pacientů s časnou a etablovanou formou RA obsahuje odlišné spektrum cytokinů. Například TNF-α hraje roli při časné formě RA, kdežto IL-1β v průběhu etablované RA.
V synovii se mohou tvořit folikuly tvořené B a T lymfocyty a folikulárními dendritickými buňkami. Tyto folikuly mohou také přes lymfotoxin-β interagovat s fibroblasty a vést tak k produkci proteáz (např. matrixové metaloproteinázy) a dalších prozánětlivých mediátorů. Výsledkem je destruktivní zánětlivé prostředí v kloubu, které má schopnost se samo udržovat.
Trombocyty produkují prozánětlivý prostacyklin a uvolňují prozánětlivé mikročástice, které interagují s leukocyty a vedou ke vzniku systémového zánětu.
Neutrofilní granulocyty jsou v synoviální tekutině aktivovány revmatoidním faktorem a autoprotilátkami proti citrulinovaným peptidům, což vede k jejich degranulaci, uvolnění reaktivních forem kyslíku (ROS), kyseliny chlorné a proteáz. Toto vede k degradaci hyaluronové kyseliny a aktivaci cytokinů. Citrulinované peptidy, proti kterým se tvoří autoprotilátky, jsou dokonce neutrofilními granulocyty produkovány mechanismem nazývaným neutrofilní extracelulární past (NETóza).
Imunokomplexy Na vzniku synovitidy se podílí cirkulující imunokomplexy, což jsou komplexy antigenu s protilátkami.
Vysoké koncentrace autoprotilátek proti citrulinovaným peptidům (ACPA) a revmatoidního faktoru (RF) jsou spojeny s vážnějším průběhem nemoci a nižší pravděpodobností dosažení remise. Díky účinné léčbě může někdy dojít k poklesu koncentrace RF a ACPA, není to ovšem pravidlem. Koncentrace RF klesá rychleji, více a u většího počtu pacientů s RA než koncentrace ACPA. Někteří pacienti se tedy mohou stát RF-negativní, ale ojediněle se stanou ACPA‑negativní.
Autoprotilátky proti citrulinovaným peptidům U séro-pozitivních pacientů se v séru nachází autoprotilátky proti citrulinovaným peptidům produkované plazmatickými buňkami. Jde především o imunokomplexy IgG a IgM. Citrulinované peptidy vznikají posttranslační modifikací, kdy je aminokyselina arginin přeměněna na citrulin. K této modifikaci dochází deiminací pomocí enzymu PAD. Citrulinované peptidy pravděpodobně aktivují Th lymfocyty tím, že se ve velké míře vážou na MHC glykoproteiny II. třídy se sdíleným epitopem. Tato jejich zvýšená schopnost vázat se na MHC molekuly je pravděpodobně způsobena tím, že modifikací argininu na citrulin dochází ke změně náboje, kdy je nabitá skupina zaměněna za nenabitou skupinu, která má lepší schopnost vázat se do vazebného místa těchto MHC molekul.
Séro-pozitivní pacienti mají závažnější průběh nemoci a poškození kloubů než séro-negativní pacienti. Autoprotilátky proti citrulinovaným peptidům se nachází až u 70 % pacientů s časnou formou RA.
Revmatoidní faktor Revmatoidní faktor je autoprotilátka proti Fc části imunoglobulinu G (IgG) a je výsledkem polyklonální aktivace B lymfocytů. Revmatoidní faktor tvoří imunokomplexy, které se nachází v séru a synoviální tekutině, a jejich přítomnost u jedinců, u kterých nebyla zatím diagnostikována RA, je považována za rizikový faktor k propuknutí této nemoci.
Příznaky náhled|340x340pixelů|Rentgenový snímek ruky postižené RA. prodromální (předchází vlastním projevům choroby) subfebrilie hubnutí únava kloubní bolest (nejdříve drobných kloubů) ranní ztuhlost, zduření omezení pohyblivosti deformity kloubů a ankylozy kůže na prstech je lesklá, hladká, atrofická mimokloubní oční příznaky (záněty skléry) nervové poškození anemie
Diagnostika Aby se zastavila progrese této nemoci a nedocházelo dále k nevratnému poškození kloubů, je zcela zásadní včasná diagnóza a zahájení léčby během co nejkratší doby od nástupu prvních symptomů. Pro diagnostiku RA se využívá stanovení revmatoidního faktoru (RF) a protilátek proti citrulinovaným proteinům (ACPA). Tyto cirkulující autoprotilátky mohou být detekovány už 9 let před propuknutím klinických příznaků RA. náhled|Vzhled synoviální tekutiny získané punkcí kloubu postiženého RA. Podle doporučení z roku 2010 od Americké revmatologické asociace a Evropské ligy proti revmatismu by měli být jedinci vyšetřeni, zda u nich nepropukla RA, pokud mají synovitidu přítomnou alespoň v jednom kloubu, kterou nelze lépe vysvětlit pomocí jiné diagnózy. RA je definována dosažením skóre 6 a výše z 10. Do výpočtu tohoto skóre se zahrnuje počet a typ oteklých a citlivých kloubů, délka trvání symptomů, alespoň jeden sérologický test (RF nebo ACPA) a jeden test na reaktanty akutní fáze, což je sedimentace erytrocytů, nebo C-reaktivní protein (CRP).
Pro správnou diagnostiku a léčbu RA jsou nejdůležitější následující vyšetření:
Odběr a vyšetření krve – při odběru krve se odebírá pouze obvyklé malé množství. Z několika mililitrů je možno získat informace o průběhu a aktivitě choroby. Důležité je především vyšetření revmatoidního faktoru, což je druh autoprotilátky, který se vyskytuje až u 80 % pacientů s revmatoidní artritidou. Z krve je rovněž možno určit stupeň zánětlivé aktivity, především podle počtu bílých krvinek a koncentrace CRP. Rentgenové vyšetření – rentgenové snímky se pořizují pravidelně v průběhu nemoci. Pro lékaře je důležitá možnost srovnat rentgenové snímky z různých časových období a určit tak, zda a jak rychle postupuje zánětlivý proces poškozující klouby. Punkce kloubu – některé postižené klouby jsou zvětšené a bolestivé nejen kvůli otoku okolních tkání, ale také kvůli vyššímu množství nitrokloubní tekutiny, která je vylučována do kloubní dutiny. V takových případech se často provádí kloubní punkce – nabodnutí kloubu dlouhou jehlou a nasátí zmnožené nitrokloubní tekutiny. Punkce se provádí u větších kloubů, jako je koleno, kyčel nebo zápěstí. Z nasáté tekutiny je možné zjistit pravděpodobnou příčinu zánětu, a odsátí určitého množství tekutiny rovněž uleví postiženému kloubu a zmírní bolest.
Možnosti léčby Možnosti léčby RA dělíme na nefarmakologické, farmakologické a chirurgické. RA je prozatím nevyléčitelné onemocnění, proto je cílem léčby dosažení remise nebo nízké aktivity nemoci. Čím déle se po diagnóze otálí se zahájením léčby, tím horších výsledků je během terapie dosaženo. Dochází k nevratnému poškození kloubů a je menší šance dosáhnout remise. Z tohoto důvodu je zcela zásadní zahájit léčbu co nejdříve se stanovením diagnózy.
Nefarmakologické Tento typ léčby je založen na pravidelném cvičení, jehož cílem je posílit svaly, zachovat maximum pohybu kloubu a jeho funkčnost.
Chirurgické V pokročilých stadiích revmatoidní artritidy lze chirurgicky odstranit zničené klouby a nahradit je umělými implantáty (takzvanými endoprotézami). Implantát, který obnovuje funkci zničeného kloubu, je možné použít jako náhradu u kloubů kyčelních, kolenních, ramenních, loketních, zápěstních i prstových. Chirurgická léčba pacienta také zbaví bolestí v postiženém kloubu.
Farmakologické